腫瘤化療患者經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的并發癥原因分析及護理對策

史冬妮 田 麗 田 丹 張珊珊

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心綜合外科，北京 100050）

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腫瘤化療患者經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的并發癥原因分析及護理對策

史冬妮 田 麗 田 丹 張珊珊

（首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保健中心綜合外科，北京 100050）

【摘要】目的 探討腫瘤化療患者經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）的并發癥原因及護理對策。方法 選取2012年11月至2014年11月兩家三級甲等醫院留置PICC置管的腫瘤患者共150例，其中45例患者出現PICC置管的并發癥，即為對照組；并對105例未出現并發癥患者采取針對性的護理措施，即為觀察組。分析腫瘤患者置入中心靜脈導管（PICC）后發生并發癥的原因以及采取護理對策后并發癥發生率情況。結果 腫瘤化療患者經PICC置管后，出現一系列的并發癥，其原因主要有導管材質因素、醫源性因素、患者自身免疫因素等有關。觀察組患者并發癥發生率顯著低于對照組（2.9%＜30.0%），兩組相比較差別具有統計學意義（P＜0.05）。結論 通過研究可知，腫瘤化療患者經PICC置管后可出現相關并發癥，其原因較多，經采取有效護理對策后，可明顯降低并發癥發生率，有效延長導管使用壽命，值得臨床推薦應用。

【關鍵詞】腫瘤化療；經外周靜脈穿刺中心靜脈導管（PICC）；并發癥；護理對策

腫瘤患者，輸液治療量大，經外周靜脈輸液時間相對較長，同時患者還存在營養缺乏、反復穿刺等因素，而這些因素導致的血管損傷性較大，尤其是進行化療患者，化療藥物刺激性強，對血管有不同程度的損傷，因而經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）十分必要[1]。但也存在一定的不足，需要我們更多的關注并加以改善。因此，特選取留置PICC的腫瘤化療患者作為研究對象，分析其發生并發癥原因及護理對策，并取得一定的成效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年11月至2014年11月兩家三級甲等醫院腫瘤患者150例，其中45例患者出現PICC置管的并發癥，即為對照組；并對105例未出現并發癥患者采取針對性的護理措施，即為觀察組。年齡19~79歲，男99例，女51例。其中，胃癌38例、結腸癌27例、肺癌47例、乳腺癌22例、其他惡性腫瘤16例。兩組患者在年齡、性別以及病情等一般資料方面差別無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法：根據45例腫瘤化療患者出現PICC置管后并發癥的不同，給予105例觀察組采取針對性護理措施，并觀察護理效果。

1.2.1 局部滲血、血腫：PICC置管穿刺點處出現滲血、血腫，一般發生在穿刺后12~24 h，正確指導穿刺后壓迫部位及時間，一般壓迫穿刺點10~15 min。穿刺側肢體3 d內限制過度活動，穿刺時避免直刺血管。

1.2.2 靜脈炎：①機械性靜脈炎：早期階段易發生，應于穿刺前選擇適宜的導管規格。PICC置管過程中，醫務操作人員注意送管速度，宜緩慢。穿刺后，指導患者避免術側肢體提舉重物或劇烈活動。②細菌性靜脈炎：要求醫務操作人員在獨立的房間操作，環境清潔，避免人員走動，在PICC置管過程中、日常維護時要嚴格遵循無菌原則并加強手衛生。經PICC輸入血液制品、脂肪乳、氨基酸等營養物質后即用20 mL生理鹽水脈沖式沖管并更換輸液接頭，以免導管殘留于導管內的營養物質為細菌提供良好的繁殖條件。③血栓性靜脈炎：置管前選擇好合適的血管及導管規格，避免反復穿刺，置管后確定導管尖端的位置是否在上腔靜脈。因癌癥患者多為高凝狀態，必要時可遵醫囑使用低劑量抗凝治療。輸液結束后用肝素鹽水脈沖式封管。鼓勵患者需要適當進行穿刺側肢體的活動以及運動鍛煉。

1.2.3 導管堵塞：穿刺過程中要求動作輕柔、緩慢，盡量減少穿刺時靜脈的損傷，避免導管摩擦血管形成血栓性靜脈炎，增加導管堵塞的發生率。輸注脂肪乳等高濃度液體時每6 h用20 mL生理鹽水脈沖式沖管，輸液前后均采取脈沖式正壓沖管，輸液完畢后先用20 mL生理鹽水脈沖式沖管，然后再用10 mL肝素鹽水（濃度為10單位/mL）正壓封管。配置藥物時關注藥物間的配伍禁忌，以免發生反應出現溶積現象。還可定期進行初始滴速的比對，如果滴速小于初始滴速，每4 h用20 mL生理鹽水脈沖式沖管，直到恢復至初始滴速。

1.2.4 導管相關性血源感染：在日常管理中加強醫務人員培訓，要有標準化的無菌操作流程。醫務人員在PICC置管或治療護理過程中均需嚴格遵守無菌操作原則，加強手衛生觀念，按照六步洗手法洗手。以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20 cm，并建立最大化無菌屏障。在日常護理中敷料如出現滲液、潮濕、污染等情況，立即給予更換敷料，若無上述情況的發生則至少每7 d更換一次。并選取有效的皮膚消毒劑（洗必泰或者0.5%的碘伏），并注意保持接頭處的無菌：輸入血液制品、脂肪乳、氨基酸等營養物質后更換新的輸液接頭，每次連接輸液前，均要用洗必泰或者乙醇用力摩擦15 s輸液接頭來進行全面整體的消毒，要有一定的摩擦力才能將輸液接頭表面的微生物擦去。

1.2.5 導管破裂與移位：對于PICC導管沖管或封管時選擇合適的注射器，如10 mL，不可用力沖管或封管，應脈沖式適當壓力沖、封管。另外，不要將膠布直接黏在導管表面，盡量避免使用剪刀。置管早期應進行X線檢查確定導管的位置，加強導管固定，以及指導患者避免肢體做頻繁的活動，如打球、打麻將以及提取重物等。教會患者自行觀察導管外露的刻度，如有變化告知醫護人員，不可自行處理。

1.2.6 PICC穿刺處滲液：置管前評估患者病情、局部解剖位置、患者網織紅細胞和血凝情況，及早發現低蛋白血癥和纖維蛋白鞘的形成，并根據評估結果采取必要的干預措施。

1.3 觀察指標：并發癥發生率為觀察并統計出現PICC置管相關的并發癥的患者例數及其占總例數的百分比。

1.4 統計學分析：采用SPSS 17.0統計學軟件對所得數據結果進行統計學分析。計數資料用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者PICC置管的并發癥發生率分析比較情況，見表1。觀察組患者通過采取針對性護理措施后，PICC并發癥發生率為2.9%，對照組并發癥發生率為30%。觀察組患者PICC置管的并發癥發生率顯著低于對照組，兩組相比較差別具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者PICC置管的并發癥發生率分析比較情況（n）

3 討 論

3.1 經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（PICC）：PICC是指將中心靜脈導管經外周靜脈穿刺插入并使其頭端定位于上腔靜脈或右心房入口的一種深靜脈置管技術[2]。PICC是一根細而軟且可彎曲的導管，因而可經外周淺靜脈穿刺置入深靜脈中。臨床上多選擇患者肘部貴要靜脈、肘正中靜脈作為穿刺點[3]。從而通過PICC導管輸注藥液以達到中心靜脈治療的效果。選擇PICC有著一定的適應證，如臨床需要長期輸液治療的患者，但外周淺靜脈條件差，穿刺成功率低；或需要長期輸注脂肪乳、氨基酸等高滲透性或高黏稠度的藥物；或需要反復輸注全血、血漿等血液制品患者；尤其是腫瘤化療患者，化療藥物刺激性強，對血管的損傷性大，因而PICC的應用十分重要[4-5]。PICC為其提供了更便捷的通道，從而提高患者治療效率。但也存在一定的禁忌證，如凝血功能差、免疫力薄弱的患者；或對導管成分過敏患者；或插入導管部位存在血管手術史、靜脈炎和靜脈血栓形成史等，以免加重血管損害或更為嚴重的不良后果。由于PICC導管的特性，其穿刺成功率高，可有效避免患者承受反復靜脈穿刺帶來的痛苦，其操作方法簡便，且其可將藥物直接送達深靜脈，減少刺激性強的藥物對外周血管的損傷，同時為藥物的治療效果增添了一份保證[6-7]。另外，PICC導管的材料具有很好的組織相容性和適應性，留置時間較長久，置管后對患者的生活方式幾乎無影響[8]。

3.2 PICC發生并發癥原因分析：PICC發生的并發癥及其原因具體包括：①局部滲血、血腫：這是穿刺后常見的并發癥之一[9-10]。主要由于壓迫穿刺點的方式不正確，壓迫時間不夠，或由于穿刺時直刺血管，穿刺針過粗而PICC管較細，因而出現穿刺處滲血、血腫。還可與多次穿刺以患者的長期營養不良、腫瘤惡液質及凝血功能差等有關。②靜脈炎：機械性靜脈炎好發于置管后2~3 d，表現為沿靜脈走向出現發紅、腫脹、疼痛。主要與PICC導管規格、材料質量、置管速度過快以及置管后穿刺側肢體過度活動有關[11]。細菌性靜脈炎發作較慢，主要與醫務操作人員在穿刺及護理過程中未嚴格執行無菌操作原則，導致穿刺局部清潔度差有關，或導管周圍皮膚感染，穿刺點處敷料污染未及時更換以及靜脈輸液或藥液被污染等原因導致。血栓性靜脈炎主要與穿刺過程中用力過大導致血管損傷，血液凝集有關，也可與導管開口不合適、導管過硬、置管速度過快有關。另外，導管留置時間過長、患者血液高凝、出現自體免疫反應、脫水等均會導致血栓性靜脈炎的發生。③導管堵塞：常于給藥時感到有阻力，無法沖管，輸液速度減慢或停止發現。導致導管堵塞的原因有多種，如藥物間存在配伍禁忌，相互反應凝集，使用肝素封管前未經生理鹽水沖管；封管方式手法不正確，血液反流，抽血操作后未徹底沖管；導管于血管內打折，或頭端緊貼血管壁。另外，腫瘤患者或高齡患者其血管壁彈性較差，血管充盈度不夠，血液黏稠度相對性高均可引發導管堵塞。④導管相關性血源感染：患者會出現發熱、疲乏、白細胞增多等全身癥狀，可能與腫瘤患者抵抗力低下，寄存于皮膚的正常菌群經穿刺點侵入血液，成為機會性致病菌，誘發感染。也可由于導管接頭處易被污染，細菌由此侵入；或出現導管堵塞，血栓形成，為細菌的繁殖提供了良好的培養條件；或皮膚護理不到位，輸入污染的藥液等。⑤導管破裂或移位：沖管過程中壓力過大或導管固定較差，使用剪刀過程中誤傷導管，或患者原因導致導管破裂以及移位。⑥PICC穿刺處滲液：由于腫瘤患者，營養狀況較差，易出現低蛋白血癥，造成血漿滲透壓降低，引起液體向血管外滲出，形成皮下水腫，滲液隨即順著穿刺點滲出[12]。

3.3 并發癥發生率及護理對策：經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術（PICC）患者可出現一些相關并發癥。本研究中，對照組PICC患者出現45例并發癥，發生率30%。通過分析并發癥發生的原因，針對性的采取一系列護理措施后，觀察組PICC患者出現并發癥3例，發生率2.9%，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差別有統計學意義（P＜0.05）。

3.4 小結：綜上所述，經外周靜脈穿刺中心靜脈置管存在一定并發癥，其原因很多，但通過采取針對性護理措施后，可顯著降低并發癥發生率，提高治療效果，適合臨床推廣應用。

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中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）06-0274-02