小腦膿腫多次誤診1例

陳玉霞 楊和靜

（解放軍第八六醫(yī)院腦外科，安徽 馬鞍山 243100）

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小腦膿腫多次誤診1例

陳玉霞 楊和靜

（解放軍第八六醫(yī)院腦外科，安徽 馬鞍山 243100）

【關(guān)鍵詞】小腦膿腫；誤診

1 臨床資料

患者男性，67歲，因“頭昏、頭痛3 d”于2013年3月1日入院。入院時(shí)患者自覺(jué)頭痛以雙側(cè)顳部明顯，無(wú)惡心、嘔吐，四肢活動(dòng)正常，步態(tài)、精細(xì)動(dòng)作正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征。既往體健，無(wú)顱腦外傷病史，無(wú)耳鼻喉及口腔感染病史，近半年來(lái)無(wú)全身感染及發(fā)熱病史。入院后查血常規(guī)等生化指標(biāo)均正常，顱腦MRI平掃：左側(cè)小腦半球類圓形病變，T1WI呈低信號(hào)，邊界模糊；DWI呈高信號(hào)（圖1），結(jié)合病史考慮左側(cè)小腦半球急性梗死收住神經(jīng)內(nèi)科治療，予脫水、擴(kuò)血管、改善循環(huán)等治療2 d，癥狀無(wú)改善。復(fù)查顱腦MRI示左側(cè)小腦半球外側(cè)靠近皮層處可見(jiàn)大小約2.3 cm×2.9 cm×2.0 cm的占位，T1WI呈低信號(hào)，邊緣呈環(huán)狀高信號(hào)，T2呈高信號(hào)（病灶周圍中度水腫），增強(qiáng)提示病灶邊緣呈不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化（圖2），考慮星形細(xì)胞膠質(zhì)瘤或淋巴瘤，3月3日轉(zhuǎn)入我科，完善相關(guān)檢查。胸部CT示：左肺下葉胸主動(dòng)脈旁見(jiàn)大小約1.1 cm× 1.2 cm的類圓形腫塊伴腫大淋巴結(jié)，考慮肺癌伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)我科、胸外科會(huì)診，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移可能，患者家屬亦攜帶患者影像學(xué)資料前往某省會(huì)多家三級(jí)甲等醫(yī)院會(huì)診，均考慮為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，患者于3 月8日出現(xiàn)急性顱高壓癥狀，表現(xiàn)為意識(shí)不清、鼾式呼吸，頭顱CT提示左側(cè)小腦半球水腫明顯、四腦室受壓變形，急診行“后顱窩探查術(shù)”，術(shù)中切開(kāi)腦皮層即見(jiàn)黃白色膿性液體流出，有明顯惡臭味，考慮腦膿腫，留取膿液及部分膿壁組織送檢病理，雙氧水及慶大霉素溶液沖洗膿腔，留置引流管，術(shù)后應(yīng)用頭孢三代及抗厭氧菌抗生素聯(lián)合治療，引流管定時(shí)予抗生素沖洗并持續(xù)引流，次日患者意識(shí)恢復(fù)，術(shù)后藥敏試驗(yàn)證實(shí)為厭氧菌感染，病理為腦膿腫（圖3），術(shù)后1個(gè)月預(yù)后良好出院，無(wú)明顯神經(jīng)功能缺失體征，隨訪1年，患者一般情況良好，膿腫無(wú)復(fù)發(fā)（圖4），肺部病灶亦無(wú)明顯變化。

圖1 術(shù)前MRI平掃T1WI及DWI　　圖2 術(shù)前MRI增強(qiáng)　　圖3 壞死及炎性肉芽組織（HE×40）　　圖4 術(shù)后復(fù)查

2 討 論

典型腦膿腫多有化膿性感染病灶、全身感染癥狀及顱內(nèi)占位性病變表現(xiàn)。近年來(lái)，中耳炎、乳突炎和先天性心臟病等疾病的診治水平不斷提高，直接播散性腦膿腫的比例逐漸減少，而隱源性腦膿腫的比例逐漸提高，占居腦膿腫首位[1]。隱源性腦膿腫臨床癥狀很不典型，多發(fā)生于青少年，以癲癇發(fā)作為主，或與其相似的偏頭痛或僅表現(xiàn)發(fā)作性抽搐癥狀，發(fā)熱等感染癥狀少，無(wú)局灶性神經(jīng)定位體征，血液及腦脊液檢查絕大多數(shù)在正常范圍內(nèi)[2]。

在護(hù)理方面嚴(yán)密觀察病情變化及妥善的術(shù)后管理是搶救本病的關(guān)鍵。術(shù)前觀察及護(hù)理：小腦膿腫患者應(yīng)做好衛(wèi)生宣教及心理護(hù)理，幫助患者家屬學(xué)會(huì)基本護(hù)理技巧，給予易消化、高纖維、高蛋白、高熱量飲食。必要時(shí)給予靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液，以改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。注意觀察患者神志、瞳孔、生命體征變化。特別要注意觀察患者呼吸的變化，觀察顱內(nèi)壓增高的征象，如患者頭痛加劇，嘔吐頻繁，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)障礙加深，此時(shí)應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生。及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予脫水、降壓等緊急對(duì)癥治療；遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗生素。同時(shí)應(yīng)盡量避免患者受涼后咳嗽及便秘等一切可引起顱內(nèi)壓增高的因素發(fā)生，以防誘發(fā)腦疝。術(shù)前禁食8 h禁飲4 h。術(shù)晨更換清潔病員服并剃頭備皮。術(shù)后常規(guī)觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體活動(dòng)狀況等。尤其是體溫，觀察頭痛是否減輕，有無(wú)癲癇發(fā)作。應(yīng)按要求使用脫水劑，觀察用藥后反應(yīng)；抗菌藥使用足夠療程，減少膿腫復(fù)發(fā)；膿腔引流管置于膿腔的中心部位，引流應(yīng)低于切口部位30 cm，以達(dá)到充分引流[3]。注意觀察引流液的顏色及量，并記錄，保持管道的通暢，勿折疊、扭曲、壓迫管道。顱前窩手術(shù)后常有額眶部水腫，可給予冷敷以減輕不適。患者取半臥位、抬高頭部以減少漏液；為防止顱內(nèi)感染，頭部包扎的敷料使用無(wú)菌繃帶，注意無(wú)菌操作，枕頭上墊無(wú)菌治療巾并經(jīng)常予以更換，及時(shí)觀察治療巾有無(wú)浸濕，并在敷料上標(biāo)記出浸濕的范圍，估計(jì)滲出程度，匯報(bào)及時(shí)處理。

術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理：患者術(shù)后當(dāng)體溫持續(xù)升高超過(guò)38.5 ℃以上，同時(shí)，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征時(shí)應(yīng)警惕顱內(nèi)感染的發(fā)生，觀察生命體征，尤其是體溫和瞳孔的變化；密切觀察頭部引流管引流情況，管道有無(wú)扭曲，打折是否通暢，引流液的顏色及性狀，傷口周圍有無(wú)紅腫，滲液等；有無(wú)并發(fā)頭痛、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀和體征，根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格按時(shí)足量使用抗生素，當(dāng)頭部引流管出現(xiàn)引流不暢或引流液異常等情況時(shí)通知醫(yī)師及時(shí)處理。

回顧本例患者，以頭痛、頭昏為首發(fā)癥狀，無(wú)發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)感染征象，其臨床癥狀的不典型性，使一開(kāi)始就將感染性疾病拋之腦后，而對(duì)僅憑借磁共振DWI的表現(xiàn)就考慮為腦梗死顯得有些草率。當(dāng)復(fù)查磁共振增強(qiáng)掃描見(jiàn)病灶呈不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀、花環(huán)樣強(qiáng)化，此時(shí)考慮膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤可能性大，因?yàn)槲覀冎?，特殊類型的腦膿腫也可呈花環(huán)狀，多房性腦膿腫呈多環(huán)狀強(qiáng)化，也可出現(xiàn)假壁結(jié)節(jié)，容易誤診為惡性膠質(zhì)瘤[4]，所以也不排除腦膿腫可能。但該患者恰巧合并有肺部占位伴轉(zhuǎn)移征象，且結(jié)合外院多位專家會(huì)診意見(jiàn)幾乎一致認(rèn)定為顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，再一次將腦膿腫排除，故而一系列的診治計(jì)劃就圍繞惡性腫瘤晚期展開(kāi)，直至患者病情突然惡化，出現(xiàn)急性顱高壓癥狀。在積極動(dòng)員并取得患者家屬理解的前提下，行開(kāi)顱探查手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后病理均證實(shí)為腦膿腫。最終患者恢復(fù)良好，不僅明確了診斷、延長(zhǎng)了患者生命，還為患者治療肺部疾病贏得了時(shí)間。

該病例進(jìn)一步提高了我們對(duì)于腦膿腫的全面認(rèn)識(shí)，但如果早期能考慮腦膿腫，就可采取在腦立體定向下行膿腫穿刺引流，在明確診斷、達(dá)到治療效果、降低治療費(fèi)用的同時(shí)，還具有安全、準(zhǔn)確、微創(chuàng)的特點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯低于手術(shù)切除[5]。

參考文獻(xiàn)

[1] 張建寧,楊樹(shù)源,胡震.腦膿腫的細(xì)菌學(xué)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2000,16(6):379-381.

[2] 綦斌,劉立明.腦內(nèi)小膿腫診治的臨床分析:附30例報(bào)告[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,27(4):408-409.

[3] 王晶,李慕麗,張銳.30例腦膿腫臨床護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2013,10(5):30.

[4] 劉險(xiǎn)峰.隱源性腦膿腫的影像學(xué)誤診問(wèn)題[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2001,1(5):672-674.

[5] 李家亮,張愛(ài)榮.CT定位錐顱穿刺引流治療腦膿腫32例報(bào)道[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2001,4(3):71.

中圖分類號(hào)：R742.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）06-0231-02