不同血糖目標控制對肝膽胰術后高血糖重癥患者的臨床影響

鄒有香

[摘要] 目的 研究不同血糖目標控制對肝膽胰術后高血糖重癥患者的臨床影響。 方法 將2014年1月～2015年1月在我院行肝膽胰外科手術的106例患者均分兩組，A組、B組分別以4.5～8.3 mmol/L、7.8～10.0 mmol/L為血糖控制目標，比較兩組術后24 h生化指標、血糖達標時間、血糖控制不良反應等指標。 結果 A、B兩組最終血糖分別控制在（6.15±1.09）mmol/L、（8.6±1.3）mmol/L，兩組血糖控制時間、降鈣素原和C反應蛋白水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）；A組低血糖及嚴重低血糖發生率，術后腹腔、切口、肺部感染及敗血癥發生率均明顯高于B組。 結論 7.8～10.0 mmol/L是肝膽胰術后高血糖患者血糖控制的理想目標，科學的血糖控制利于胰島素分泌功能的恢復，有效控制血糖水平，降低血糖控制不良反應和術后并發癥。

[關鍵詞] 血糖目標控制；肝膽胰術；高血糖

[中圖分類號] R256.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0049-03

[Abstract] Objective To study the clinical impact of different blood sugar control target on severe hyperglycemia patients after hepatobiliary and pancreaticsurgery. Methods 106 hepatobiliary and pancreatic surgery patients from January 2014 to January 2015 of our hospital were divided into two groups.The blood sugar control target of A group and B group were respectively 4.5～8.3 mmol/L、7.8～10.0 mmol/L.24 h after operation，biochemical indexes，blood sugar therapeutic time and adverse effect of blood sugar control in two groups were compared. Results The ultimateblood sugar in A group and B group were respectively（6.15±1.09） mmol/L and （8.6±1.3） mmol/L.The level of blood sugar control time，proealcitonin and c-reactive protein between two groups had obvious difference（P<0.05）.The incidence rate of hypoglycemia and severehypoglycemia，postoperative peritoneal，incision，lung infection and sepsis in A group were obvious higher than that of B group. Conclusion 7.8～10.0 mmol/L is an ideal target for hyperglycemia patients after hepatobiliary and pancreatic surgery to control blood sugar.Science glycemic control is helpful to recover the insulin secretion function，control blood sugar effectively，reduce adverse effect of blood sugar control and postoperative complications.

[Key words] Blood sugar control target；Hepatobiliary and pancreatic surgery；Hyperglycemia

近年來圍術期血糖控制一直是外科臨床研究的重點，研究認為，腹部外科手術術后應激性高血糖的發生率達63%[1]。嚴重高血糖不僅會提高術后切口感染、腹腔感染等并發癥的發生率，還會危及患者的免疫系統。肝膽胰外科患者受嚴重基礎疾病影響，機體處于應激狀態，受肝膽胰腺損傷、胰島素抵抗等因素影響，血糖水平波動很大，容易誘發高血糖，影響患者預后效果[2]。4.5～8.3 mmol/L和7.8～10.0 mmol/L是目前較受支持的兩種術后血糖控制目標[3]，筆者現通過臨床研究比較這兩種不同血糖控制目標對肝膽胰術后高血糖患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2015年1月進行肝膽胰外科手術患者106例，隨機均分為A、B兩組，其中男66例，女40例；年齡32～71歲，平均（55.3±5.2）歲；病癥為：膽結石43例，膽管炎32例，十二指腸乳頭部癌20例，肝癌11例；術前平均空腹血糖（5.23±0.51）mmol/L，術后12 h內平均血糖（12.91±2.30）mmol/L。入選標準：①術后至少2次血糖≥11.1mmol/L；②APACHE Ⅱ（急性心理學及慢性健康狀況品評估Ⅱ）≥10分；③未合并糖尿病；④近期未進行糖皮質激素和免疫抑制劑治療。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 血糖控制方案

所有患者均進行吸氧、抗感染、胃腸減壓、常規監護和營養支持。輸注的含糖液體都按胰島素1 U+葡萄糖4 g配制。A、B兩組分別以4.5～8.3 mmol/L、7.8～10.0 mmol/L為血糖控制目標，兩組血糖控制方法一致，即取生理藥水加胰島素50 U制成50 ml溶液并用微量泵靜脈輸注，輸注速度依據患者血糖水平進行調節，初始血糖為11.1～13.5 mmol/L的，可以不推注胰島素，其余患者靜脈推注適量胰島素，靜脈輸注速度以1.5 U/h為宜。測血糖1次/h，若血糖下降值≥2.2 mmol/L，則速度不變，若<2.2 mmol/L，則速度增加1 U/h；初始血糖13.6～16.8 mmol/L者，靜脈推注胰島素5 U左右，胰島素靜脈輸注速度以2.5～3 U/h為佳，測血糖1次/h，若血糖下降值≥2.7 mmol/L，則速度不變，若<2.7 mmol/L，則速度增加2 U/h；初始血糖≥16.9 mmol/L者，靜脈推注胰島素9～12 U，靜脈輸注胰島素速度以5.5～7 U/h為佳，測血糖1次/h，若血糖下降值≥5.5mmol/L，則速度不變，若<5.5 mmol/L，則速度提高2倍。

兩組患者血糖水平正常后可停止輸注胰島素，A組繼續應用胰島素1 U+葡萄糖4 g方案，直至血糖水平達標。

1.3 療效觀察

觀察并統計兩組患者的術后24 h生化指標、血糖達標時間及住院時間、血糖控制過程中的不良反應及并發癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖控制及術后生化指標的比較

A、B兩組最終血糖分別控制在（6.15±1.09）mmol/L、（8.6±1.3）mmol/L，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組血糖控制達標時間比較，差異無統計學意義；兩組術后24 h生化指標比較，中性粒細胞計數和白細胞計數，差異無統計學意義，但B組的C反應蛋白水平和降鈣素原明顯低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者血糖控制不良反應及術后并發癥的比較

血糖控制不良反應上，兩組均無高滲性昏迷等嚴重不良反應，但A組低血糖及嚴重低血糖發生率明顯高于B組，術后腹腔、切口、肺部感染及敗血癥發生率均明顯高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

肝膽胰手術患者圍術期均處于高度應激狀態，手術會導致不同程度的機體受創，從而使得下丘腦-垂體-腎上腺軸過度興奮[4]。血糖是應激反應的敏感指標，目前應激性高血糖的機制尚不明確，可能與細胞因子表達異常、胰島素抵抗上升、腸內營養等相關[5]。高血糖會導致機體免疫力下降，提高術后感染的風險，影響預后效果。圍術期血糖控制多應用于糖尿病患者，它強調圍術期血糖水平的平穩控制[6]，而血糖控制目標也經歷了從低范圍向高范圍的轉變歷程。早期臨床認為，血糖目標以4.4～6.1 mmol/L為宜，近年的研究則認為血糖控制在8.3～10.0 mmol/L范圍內最為有益[7-8]。對于圍術期應激性高血糖患者，應首先考慮其是否存在胰島功能失常，方可進一步討論合理的血糖控制目標[9]。本研究中所選的兩個血糖控制目標，4.5～8.3 mmol/L范圍應用比較嚴格，而7.8～10.0 mmol/L則相對比較寬松。

強化胰島素治療控制血糖的有效方法，目前臨床應用胰島素輸注或注射治療的劑量和速度依據血糖水平的不同而進行針對性調整，能有效降低血糖，但在胰島素治療過程中要注意對血糖水平進行嚴格監測，以避免出現不同程度的低血糖等不良反應[10-11]。

本文所設定的兩個血糖控制是國內外眾多臨床研究中比較推崇的兩種血糖控制方案[12]。B組的血糖控制目標比較寬容，因此能更快達到目標，A組則相對用時較長，此外，由于血糖控制達標時間越長，相應的血糖監測也就越頻繁，會相應地增加護理工作量；B組寬容的控制目標還可以避免長時間胰島素治療所導致的血糖失衡、嚴重低血糖等不良反應[13-14]。從本研究來看，B組低血糖及嚴重低血糖事件即明顯低于A組，表明B組血糖控制更加平穩，兩組治療中均嚴格監測血糖并及時調節胰島素的劑量及速度，因此兩組均無高滲性昏迷、50%葡萄糖急救等嚴重不良事件的發生。

應激狀態及高血糖均會導致機體抵抗力下降，免疫功能紊亂，作為常規非特異性感染指標，中性粒細胞和白細胞計數對辨別圍術期感染風險有重要的臨床價值[15-16]。本文中，兩組的中性粒細胞和白細胞計數無明顯變化，說明雖然B組的血糖控制范圍較高，但術后感染風險并未隨之增加；兩組術后并發癥比較，B組術后腹腔、切口、肺部感染及敗血癥發生率明顯低于A組，表明高血糖控制目標對術后感染的影響有限，具有相對安全性；A組的C反應蛋白水平和降鈣素原明顯高于B組，這與A組更加嚴格的血糖控制目標密切相關，A組血糖控制方案中胰島素的用量及強度要明顯高于B組，治療時間也較B組長，血糖監控更頻繁，而這些都是治療過程中產生額外應激源的影響因素，機體受刺激會加重應激反應，進而導致機體免疫力進一步下降，提高術后感染等并發癥的發生率[17]。

綜上所述，適當的血糖控制更符合機體的適應性規律，能實現血糖的平穩下降，避免高強度治療引起的應激反應，因此依據本文研究結果，7.8～10.0 mmol/L是肝膽胰術后高血糖患者血糖控制的理想目標，科學的血糖控制利于胰島素分泌功能的恢復，有效控制血糖水平，降低血糖控制不良反應和術后并發癥，安全性高，值得臨床重視。

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