吻合器痔上黏膜環切釘合術與多普勒超聲引導下痔動脈結扎術治療Ⅱ～Ⅲ度痔病的效果比較

魏巍 魏東 李榮先 蔡建 彭昕

[摘要] 目的 探討吻合器痔上黏膜環切釘合術（PPH）與多普勒超聲引導下痔動脈結扎術（DGHAL）治療Ⅱ～Ⅲ度痔病的臨床效果。 方法 選取2010年1月～2011年12月本院收治的Ⅱ～Ⅲ度痔病患者112例，根據手術方法將患者分為PPH術組（n=58）、DGHAL術組（n=54）。比較兩組患者的手術療效、并發癥及復發情況。 結果 PPH術組的術后恢復日常活動時間長于DGHAL術組，術后痛評分高于DGHAL術組，差異有統計學意義（P<0.05）。PPH術組術后遠期[中位隨訪38個月（33～48個月）]癥狀評分及痔脫出復發率均低于DGHAL術組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后8周的并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），術后遠期，兩組的所有并發癥均消除。 結論 PPH術與DGHAL術均為治療Ⅱ～Ⅲ度痔病較安全有效的手術方式，DGHAL術術后疼痛輕微，術后恢復日常活動時間短，而PPH術的遠期效果可靠，痔脫出復發率低。

[關鍵詞] 痔病；吻合器痔上黏膜環切釘合術；多普勒超聲引導下痔動脈結扎術

[中圖分類號] R657.1+8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0024-04

Effect comparison of procedure for prolapse and hemorrhoids and Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation in the treatment ofⅡ-Ⅲ degree haemorrhoids

WEI Wei1 WEI Dong2 LI Rong-xian1 CAI Jian2 PENG Xin1

1.Department of Anorectum，Central Hospital of Xinxiang City in Henan Province，Xinxiang 453000，China；2.Institute of Anal-Colorectal Surgery of PLA，the 150th Central Hospital of PLA，Luoyang 471031，China

[Abstract] Objective To discuss the clinical effect of procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） and Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation （DGHAL） in the treatment of Ⅱ-Ⅲdegree haemorrhoids. Methods 112 patients with Ⅱ-Ⅲ degree haemorrhoids treated by our hospital from January 2010 and December 2011 were chosen，and they were divided into PPH group （n=58） and DGHAL group （n=54） according to operation method.The curative effect of operation，complication and recurrence between two groups was compared respectively. Results The time of recovering daily activities after operation in PPH group was longer than that of DGHAL group，pain score after operation in PPH group was higher than that of DGHAL group，and there was a statistical difference （P<0.05）.Symptom score of postoperative long-term [median follow-up of 38 months （33-48 months）] and recurrence rate of hemorrhoids prolapse in PPH group was lower than that of DGHAL group respectively， and there was a statistical difference （P<0.05）.There was no statistical difference of incidence rate of complication between two groups after 8 weeks operation （P>0.05），at postoperative long-term period， all complications were eliminated in the two groups. Conclusion PPH and DGHAL are more safe and effective method treating degree Ⅱ-Ⅲ haemorrhoids.Postoperative pain is light after DGHAL operation，and its time of recovering daily activities after operation is short，and long term effect of PPH is reliable，and its recurrence rate of hemorrhoids prolapse is low.

[Key words] Haemorrhoids；Procedure for prolapse and hemorrhoids；Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation

痔病是最常見的肛腸疾病之一。據統計，在全球范圍內，它在成人中的發病率大約為5%[1]。痔病根據病情不同而采用不同的治療方法。長期以來外科手術治療以外剝內扎手術（Milligan-Morgan術）作為經典術式，該術式操作簡便、費用低廉，但手術創傷大，患者疼痛劇烈甚至術后影響肛門自制功能的弊端仍不容忽視。

隨著科技的發展以及對痔病發病機制的深入認識，近年來出現了吻合器痔上黏膜環切釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、多普勒超聲引導下痔動脈結扎術（Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation，DGHAL）。PPH術通過懸吊直腸黏膜，恢復患病痔組織正常的解剖和生理功能。相關研究顯示，PPH 術與傳統痔切除手術比較痛苦小，恢復快[2-3]。同時一些報道認為，PPH術有發生嚴重并發癥的風險[4-5]。DGHAL術是一種在超聲引導下封閉直腸上動脈的末梢分支，由此減少痔血管叢血流的手術方法。據報道，就術后疼痛及恢復正常活動而言，DGHAL術比傳統痔切除術更具有優勢，但在復發率方面與傳統痔切除術相似[6-8]。本研究比較PPH術與DGHAL術治療Ⅱ～Ⅲ度痔病的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過新鄉市中心醫院倫理委員會的審批，所有參加入組的患者均自愿并簽署知情同意書。選取2010年1月～2011年12月在新鄉市中心醫院肛腸科住院行手術治療的112例Ⅱ～Ⅲ度痔病患者，病史0.5～15年。應用根據手術方法將112例患者分為PPH組（n=58），DGHAL組（n=54）。納入標準：符合《痔臨床診治指南》（2006版）[9]中痔診斷標準的Ⅱ～Ⅲ度內痔及以內痔為主的痔病患者。排除標準：①合并肛裂、肛瘺、肛門狹窄等其他肛門直腸疾病者；②既往有注射治療、套扎或結扎治療及手術治療史者；③合并嚴重的心腦血管、呼吸等內科疾病，精神或心理疾病及圍生期婦女患者。兩組患者的年齡、性別構成、病程、臨床分度以及術前癥狀評分等一般資料差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。患者臨床癥狀量化評分表見表2。

1.2 手術方法

兩組患者均進行必要的全身和專科檢查。術前備皮，術晨用溫肥皂水灌腸。兩組均采用骶管麻醉，取膀胱截石位，所有手術由同一個團隊完成。PPH術組行PPH手術治療：采用PPH01（33 mm）一次性肛痔吻合器（Ethicon EndoSurgery？誖），麻醉滿意后充分擴肛，置入肛管擴張器，取出內拴并加以固定。放入縫扎器，于齒狀線上2.5～4.0 cm 處行單荷包縫合，也可根據實際情況行雙重荷包縫合（脫垂痔的長度≥3 cm 者宜行雙荷包縫合）。放入抵釘座，將荷包線收緊并打結，旋緊吻合器，女性患者注意切勿夾入陰道后壁組織。擊發吻合器，30 s后旋松并取出，仔細檢查吻合口，遇有搏動出血的部位行縫扎止血。DGHAL術組行DGHAL手術治療：采用AKS 100痔動脈結扎多普勒超聲檢查治療儀（南京奧克森電子公司），麻醉滿意后充分擴肛，將帶有超聲探頭的直腸鏡消毒后置于齒線上約3 cm處，順時針旋轉直腸鏡，當監測到多普勒信號明顯處固定直腸鏡，通過直腸鏡操作窗口用2-0可吸收線對黏膜下痔動脈行“8”字縫合，同理處理其他部位的痔動脈。將直腸鏡退出0.5 cm重復上述操作。在進行痔動脈縫扎的同時對脫垂的痔核通過可吸收線進行縫合懸吊并對痔核本身進行縫扎進一步鞏固脫垂痔懸吊固定效果（以上手術在齒線上0.5 cm操作）。

1.3 觀察指標

在術后8周（近期）及中位隨訪38個月（33～48個月）（遠期）兩個觀察節點進行隨訪觀察。觀察指標包括手術時間、住院時間、術后恢復日常活動時間、術后疼痛、臨床癥狀評分、術后并發癥及復發情況。術后疼痛評估采用國際通用的視覺模擬評分系統（visual analogue score，VAS），實行0～10分制。患者臨床癥狀評估利用一個特別設計的調查問卷表來進行，該表選取痔病患者4個典型癥狀指標進行量化評分。每項指標評分從0～4分，0分代表從未出現相應癥狀，4分代表每次排便均出現相應癥狀（表2）。復發是指在門診復查或電話隨訪中痔脫出或頻繁出血。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行處理，呈正態分布的計量資料以x±s表示，采用t檢驗，呈非正態分布的計量資料，以中位數（P25，P75）表示，采用秩和檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準α = 0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、住院時間、術后恢復日常活動時間、術后疼痛評分的比較

兩組的手術時間、住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。DGHAL術組的術后恢復日常活動時間短于PPH術組，術后疼痛評分低于PPH術組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.2 兩組患者術后近期癥狀評分及復發情況的比較

術后8周，PPH術組[1.1（0，7）分]的癥狀評分與DGHAL術組[1.6（0，12）分]比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組均無復發病例出現。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率的比較

術后8周，兩組患者的并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。中位隨訪38個月（33～48個月），兩組患者的術后并發癥均消除。

2.4 兩組患者術后遠期癥狀評分及復發率的比較

中位隨訪38個月（33～48個月），PPH術組的癥狀評分及痔脫出復發率均低于DGHAL術組，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

3 討論

肛墊是人體正常的解剖結構，相關研究證實肛管靜息壓的15%～20%來自肛墊的作用，同時肛墊作為肛門的一個“塞子”，在肛門精細控便能力方面起重要作用[10]。Maloku 等[11]認為黏膜脫垂可能影響靜脈回流，去除脫垂黏膜或者黏膜折疊固定術能改善痔血管叢的靜脈回流，從而減少痔病的發作。PPH術與DGHAL術均是通過減少動脈血流以及去除脫垂黏膜或者黏膜折疊固定從而恢復肛墊的正常解剖，同時改善痔血管叢的生理功能[12]。

PPH術與DGHAL術均在敏感的肛管以上操作，因此與傳統痔切除術比較，較少引起術后疼痛。韓國學者Kim[13]提出，DGHAL術與PPH術比較，DGHAL術后第1周疼痛更輕。本研究結果證實了這一觀點，與PPH術比較，DGHAL術后疼痛更輕微。此外，本研究發現DGHAL術組患者術后不適感相對較小，術后能更早地恢復日常活動。本研究采用癥狀評分系統評價手術療效，結果顯示，兩組患者術后近期（8周）的癥狀評分顯著低于術前，且兩組間差異無統計學意義（P>0.05）；中位隨訪38個月，PPH術組的癥狀評分低于DGHAL組（P<0.05），說明PPH術組有更好的長期手術療效。國外文獻關于DGHAL術與傳統痔切除術術后長期隨訪結果的Meta分析證實DGHAL術后脫垂復發率更高，并且在Ⅲ～Ⅳ度痔病中這種差異更顯著，兩組間其他結果（出血及患者滿意度）無明顯差異[14-15]。另一項前瞻性試驗中DGHAL聯合黏膜固定術與PPH術治療Ⅲ～Ⅳ度痔病，隨訪6周，分別有78%、83%（P=0.648）的患者癥狀完全改善；隨訪28個月，術后持續脫垂在DGHAL術組更普遍（22% vs 11%）[16]。本研究數據顯示，DGHAL組中位隨訪38個月，患者的癥狀評分高于PPH組，且復發率顯著增高，共有13例出現復發癥狀，而PPH組僅有6例復發。痔脫出和頻繁出血是復發最常見的癥狀，本研究中PPH組與DGHAL組術后痔脫出復發率分別為5.2%、16.7%，而兩組術后的頻繁出血率相近（5.2% vs 7.4%）（P>0.05）。筆者認為，PPH術通過切除痔核上方的直腸黏膜對痔脫垂進行懸吊上提，而DGHAL術通過可吸收線縫合折疊直腸黏膜從而可懸吊固定脫垂的痔核，這種“非切除”技術對于脫垂癥狀嚴重的痔病來說治療效果有限，而在阻斷痔的血供，控制痔出血方面，兩種手術方式的效果相近。

總之，PPH術與DGHAL術均是治療Ⅱ～Ⅲ度痔病較安全、有效的手術方式。兩種術式各有利弊，PPH術的遠期手術療效確切，復發率低，而DGHAL術后疼痛輕微，術后恢復日常活動時間短，因此，外科醫師應根據患者的病情以及自身對術式的熟練程度選擇合適的手術方式治療Ⅱ～Ⅲ度痔病。

[參考文獻]

[1] Michalik M，Pawlak M，Bobowicz M，et al.Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne，2014，9（1）：18-23.

[2] González-Macedo EA，Cosme-Reyes C，Belmonte-Montes C.Modification to stapled mucosectomy technique with PPH.Experience of a surgical group[J].Cir Cir，2015，83（2）：124-128.

[3] 朱軍，丁健華，趙克，等.吻合器痔上黏膜環切釘合術與開放式外剝內扎痔切除術治療Ⅲ度痔遠期療效比較[J].中國實用外科雜志，2012，32（5）：398-401.

[4] Safadi W，Altshuler A，Kiv S，et al.Severe retroperitoneal and intra-abdominal bleeding after stapling procedure for prolapsed haemorrhoids （PPH）；diagnosis，treatment and 6-year follow-up of the case[J].BMJ Case Rep，2014，2014.

[5] Wang Q，Du J，Cai C，et al.Severe intra-abdominal bleeding leading to hemorrhagic shock，rectal perforation，and bilateral hydrothorax after stapling procedure for prolapsed hemorrhoids （PPH）：is the transanal drainage feasible in this situation？ ： report of a case and a successful experience[J].Int J Colorectal Dis，2014，29（4）：541-542.

[6] Walega P，Romaniszyn M，Kenig J，et al.Doppler-guided hemorrhoid artery ligation with Recto-Anal-Repair modification：functional evaluation and safety assessment of a new minimally invasive method of treatment of advanced hemorrhoidal disease[J].Sci World J，2012，2012：324040.

[7] Wa？覥ega P，Scheyer M，Arnold S，et al.Selective Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation as a minimaly invasive method of treatment of hemorrhoidal disease[J].Przegl Lek，2009，66（3）：122-125.

[8] 唐迎春，董曉妮，胡漢平.PPH與DGHAL術式治療Ⅲ度混合痔的比較[J].華中科技大學學報（醫學版），2012，41（6）：755-758.

[9] 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組，中華中醫藥學會肛腸病專業委員會，中國中西醫結合學會結直腸肛門病專業委員會.痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-462.

[10] Yeo D，Tan KY.Hemorrhoidectomy-making sense of the surgical options[J].World J Gastroenterol，2014，20（45）：16976-16983.

[11] Maloku H，Gashi Z，Lazovic R，et al.Laser hemorrhoidoplasty procedure vs open surgical hemorrhoidectomy：a trial comparing 2 treatments for hemorrhoids of third and fourth degree[J].Acta Inform Med，2014，22（6）：365-367.

[12] Shrestha S，Pradhan GB，Shrestha R，et al.Stapled haemorrhoidectomy in the operative treatment of grade Ⅲ and Ⅳ haemorrhoids[J].Nepal Med Coll J，2014，16（1）：72-74.

[13] Kim do S.Histopathology and physiological alterations after procedure for prolapsed hemorrhoids[J].Ann Coloproctol，2013，29（5）：179-180.

[14] Denoya P，Tam J，Bergamaschi R.Hemorrhoidal dearterialization with mucopexy versus hemorrhoidectomy：3-year follow-up assessment of a randomized controlled trial[J].Tech Coloproctol，2014，18（11）：1081-1085.

[15] Athanasiou A，Karles D，Michalinos A，et al.Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation and rectoanal repair modification for the treatment of grade Ⅲ and grade Ⅳ hemorrhoids：one-year follow-up[J].Am Surg，2014，80（12）：1279-1280.

[16] Verre L，Rossi R，Gaggelli I，et al.PPH versus THD：a comparison of two techniques for Ⅲ and Ⅳ degree haemorrhoids.Personal experience[J].Minerva Chir，2013，68（6）：543-550.