賈敏教授經驗方消疕湯治療尋常型銀屑病臨床研究

文昌暉 賈敏 張碩 馬尊峰 唐挺

[摘要] 目的 研究賈敏教授經驗方消疕湯對尋常型進行期銀屑病患者（中醫辨證屬血熱風燥證者）的臨床療效。 方法 選擇我科2012年9月～2013年3月尋常型銀屑病患者（中醫辨證：血熱風燥證）60例，將其隨機分為治療組、對照組，各30例。分別按療程服用消疕湯及復方青黛膠囊，療程共90 d，比較兩組治療前后皮損程度及血清白介素-18（IL-18）、白介素-10（IL-10）水平。 結果 治療組治療前后PASI評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療后，兩組PASI評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組總有效率為83.3%，對照組為64.3%，治療組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）；治療后，治療組IL-18水平較對照組明顯下降（P<0.05），治療組IL-10水平較對照組明顯上升（P<0.05）。 結論 消疕湯臨床療效確切，可改善患者臨床癥狀，其作用機制可能與降低血清IL-18水平，同時升高IL-10水平，調節免疫機制有關。

[關鍵詞] 銀屑病；消疕湯；賈敏；IL-18；IL-10

[中圖分類號] R758.63 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0028-04

[Abstract] Objective To study the Xiaobi decoction，empirical formula of professor Jia Min in the treatment of psoriasis vulgaris at progressive stage（identified as blood heat and wind-dryness syndrome by traditional Chinese medicine）. Methods 60 patients with psoriasis vulgaris （traditional Chinese medicine identification：blood heat and wind-dryness syndrome） in our department from September 2012 to March 2013 were selected and randomly divided into treatment group and control group，with 30 cases in each group.Xiaobi decoction and compound capsule of natural indigo were given to the patients according to the course for 90 days.The skin injuries，interleukin-18（IL-18） and interleukin-10（IL-10） of the patients from both groups before and after the treatment were compared. Results The PASI score of before treatment in the treatment group was compared with after treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment，the PASI score of two groups was compared，the difference was statistically significant（P<0.05）.The treatment group had significant higher total effective rate of 83.3% than the control group of 64.3%（P<0.05）.After treatment for 90 days，the level of IL-18 of treatment group decreased significantly compared with the control group （P<0.05） and the level of IL-10 of the treatment group increased significantly compared with the control group（P<0.05）. Conclusion Xiaobi decoction has identified clinical efficacy to improve the clinical symptoms of the patients.The mechanism may be associated with the immuno modulatory mechanism of decreasing IL-18 level and increasing IL-10 level.

[Key words] Psoriasis；Xiaobi decoction；Jia Min；IL-18；IL-10

銀屑病是一種慢性、炎癥性、易復發的疾病，由遺傳、環境、免疫、內分泌、精神、微循環障礙、細胞增殖與凋亡等多種因素相互作用發病，在感染、精神緊張或某些藥物作用的刺激下誘發，以青壯年為多，有顯著的季節性，多在夏季緩解，春冬季節易復發或加重，女性的發病率明顯低于男性。尋常型銀屑病為常見的一種類型，典型表現為境界清楚、形狀大小不一的紅斑，周圍有炎性紅暈，稍有浸潤增厚，表面覆蓋多層銀白色鱗屑，鱗屑易于刮脫，刮凈后呈淡紅發亮的半透明薄膜，刮破薄膜可見小出血點（Auspitz征）。皮損好發于頭部、骶部和四肢伸側面，部分患者自覺不同程度的瘙癢。賈敏教授在繼承傳統中醫特色的基礎上，結合現代醫學認識，歸納二十余年的皮膚病診治經驗，總結出了治療尋常型銀屑病的經驗方消疕湯。本研究觀察消疕湯治療尋常型進行期銀屑病患者（中醫辨證屬血熱風燥證者）對血清白介素-18（IL-18）、白介素-10（IL-10）的影響以及其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年9月～2013年3月就診于貴陽中醫學院第一附屬醫院皮膚科門診的進行期尋常型銀屑病患者（中醫辨證：血熱風燥證），經篩選共有60例患者符合納入標準，按隨機數字表法將其分為治療組、對照組，各30例。治療組患者男性19例，女性11例，病程1～42年，平均（11.6±9.43）年。對照組患者男性18例，女性12例，病程0.5～39年，平均（11.5±8.62）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。正常人組，由身體情況健康自愿者組成，共30人，提供血清IL-8和IL-10的檢查。

1.2 診斷標準

中醫診斷標準參考《中醫證候鑒別診斷學》[1]的血熱風燥證。主證：皮損潮紅，皮疹多成點滴狀，發展迅速并迅速擴大，層層白色鱗屑，鱗屑刮除后，有薄膜現象及篩狀出血，可伴有同形反應（針刺、搔抓、手術等損害可導致受損部位出現典型的銀屑病皮損）。次證：口渴咽干，心煩易怒，大便干燥，小便黃赤，舌紅、苔薄黃，脈弦滑或數。

西醫診斷標準參考中華醫學會《臨床診療指南——皮膚病與性病分冊》診斷標準，張學軍《皮膚性病學》[2]第8版。尋常型銀屑病分為進行期、靜止期、消退期。尋常型銀屑病的皮損特點：紅色丘疹，斑疹，可融合成片，邊緣明顯，上覆多層銀、白色鱗屑，將鱗屑刮去后有發亮薄膜，刮除薄膜有點狀出血現象。進行期：新皮損不斷出現，舊皮損無明顯消退，皮損浸潤炎癥明顯，周圍可有紅暈，鱗屑較厚，可伴有同形反應。

1.3 納入標準

西醫診斷標準符合進行期尋常型銀屑病；中醫辨證標準符合白疕血熱風燥證；符合以上診斷標準并具備以下條件者，可納入臨床觀察病例。年齡18～75歲者；無嚴重心血管及肝腎系統的原發疾病及腫瘤疾病者；30 d內未口服及外用過糖皮質類激素及口服免疫抑制劑等治療本病的患者；三大常規及生化全套、心電圖正常的患者；自愿參加本課題研究的進行期尋常型的銀屑病患者。

1.4 排除標準

與納入標準者不符合的患者；妊娠期、哺乳期的女性患者；30 d內扁桃體摘除的進行期尋常型的銀屑病患者；對本湯藥中的藥物過敏者或不能堅持服用藥物的患者；應用其他口服藥或外用藥導致無法判定療效的患者。

1.5 方法

1.5.1 治療組

采用經驗方消疕湯，方劑如下：銀花15 g、連翹15 g、黃芩15 g、生地20 g、烏梢蛇15 g、地丁15 g、法夏15 g、桃仁15 g、紅花15 g、蒲公英15 g、蜂房10 g、水蛭10 g、桂枝8 g。由本院制劑室采用煎藥機制成袋裝湯劑，3袋/劑，每袋約100 ml，1劑/d，餐后半小時溫服。

1.5.2 對照組

服用復方青黛膠囊（陜西天寧制藥，國藥準字Z20010157，規格：0.5 g/粒），2.0 g/次，3次/d。

30 d為1個療程，治療時間共90 d，每15天復診1次。治療過程中，治療組無剔除病例。對照組因用藥后不能參加隨訪的患者，未能參與用藥評價，共剔除2例。

1.5.3 調護

治療期間患者需低脂高蛋白飲食，忌肥甘厚味、辛辣刺激、酒，禁止外用強效激素類藥膏及其他相關外用藥，以及UVB的治療。

1.6 療效評價標準與觀察指標

1.6.1 皮損程度評價

參照由Patterson、Frederickson學者提出的銀屑病皮損面積和嚴重程度指數（PASI）標準[3]計分評價療效。

1.6.1.1 Global PASI評分標準 ①皮損面積：將全身體表分成頭、上肢、軀干、下肢，分別占體表面積的10%、20%、30%，40%。A表示各部皮損面積的百分比，分別用Ah、Au、At、A1代表頭（h）、上肢（u）、軀干（t）、下肢（1）皮損的波及程度，共分為6級，0級：無皮損；1級：n≤10%；2級：11%≤n≤29%；3級：30%≤n≤49%；4級：50%≤n≤69%；5級：70%≤n≤89%；6級：n≥90%。

每個部分先自身評分，然后所有評分結合記入最后PASI評分，滲出、干燥及瘙癢不計入總分。

②銀屑病皮損程度的各級分化標準：以3項臨床表現，即紅斑、鱗屑，浸潤程度，從0～4分表示。無皮損：0分；輕度：1分；中度：2分；重度：3分；極重度：4分。

1.6.1.2 療效判定標準 參照原衛生部“中藥新藥治療白疕的臨床研究指導原則”中療效判定標準制定療效評價標準。皮損情況評分：根據PASI評分法評分。治療組在90 d后評價療效，臨床痊愈：積分下降率≥95%，顯效：60%≤積分下降率≤94%，有效：30%≤積分下降率≤59%，無效：0≤積分下降率≤29%。積分下降率=（治療前-治療后）積分/治療前積分×100%。

1.6.2 血清IL-10、IL-18水平的測定

試劑盒：IL-10及IL-18試劑盒由北京奇松生物科技有限公司提供。分別抽取口服消疕湯的進行期尋常型患者治療前及治療后90 d及正常人清晨空腹常規靜脈血約4 ml，分離血清，-27℃保存待測。均采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血漿中的IL-18、IL-10的值。檢測方法和測定值換算嚴格按說明書進行（復孔取均值）。

1.7 統計學方法

采用SPSS l9.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后PASI評分的比較

治療前，兩組PASI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療組治療前后PASI評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），治療后，兩組PASI評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者臨床療效的比較

治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 三組血清IL-18、IL-10水平的比較

治療前，兩組血清IL-18、IL-10水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組治療前后IL-18、IL-10水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后，IL-18水平下降，治療組IL-18水平較對照組下降顯著（P<0.05）。而治療后IL-10水平上升，治療組IL-10水平較對照組顯著上升（P<0.05）（表3）。

治療組、對照組患者治療前與正常人血清IL-18水平檢測值結果比較，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組患者治療前與正常人血清IL-10水平檢測值結果比較，差異有統計學意義（P<0.05），表明尋常型銀屑病患者血清IL-18水平高于正常人，而其IL-10水平低于正常人。正常人血清IL-18、IL-10水平分別為（31.71±7.05）、（28.54±1.49）pg/ml。

3 討論

銀屑病是一種多因素導致的慢性、炎癥性、易復發的多種免疫學紊亂的疾病[4]，近年研究發現，銀屑病患者涉及多種細胞因子及異常的T細胞等。部分學者[5-7]發現，銀屑病患者血清中存在多種細胞因子均與尋常型銀屑病的發病有密切的聯系，如TGF-β1、IFN-γ。銀屑病發病的病理改變是異常浸潤在病灶內的T淋巴細胞，而Ⅰ型細胞因子如IL-8、IL-18、IL-20等由此類細胞產生。IL-18屬前炎癥性細胞因子，在炎癥反應之中，有雙向調節作用。有資料[8-9]顯示，IL-18能直接作用于自然殺傷細胞（NK）并激活淋巴細胞、巨噬細胞發揮吞噬、殺傷作用，能誘導IFN-γ等多種細胞因子的產生，抑制IL-10和IL-4的產生，與IL-12有協調作用。Rasmy等[10]研究發現，銀屑病患者較正常人皮損組織中IL-18的陽性染色明顯增加。國內學者[11]發現，正常人血清IL-18水平低于尋常型銀屑病患者。Abdullah等學者[12]發現血清IL-10可減少銀屑病表皮的有絲分裂，減少角化不全，減少炎性細胞浸潤Munro微膿腫，使表皮由厚變薄。皮膚中的IL-18表達水平可由IL-10來降低，表明血清IL-10可促進Ⅰ型細胞因子模式向Ⅱ型轉變。而IL-10是Ⅱ型細胞因子[13]，通常發揮免疫調節作用，并能抑制Ⅰ型細胞因子的產生。湯雯劍等[14]發現，銀屑病患者IL-10表達水平低于正常對照組，退行期高于進行期和穩定期，且與PASI評分呈負相關，表明IL-10在銀屑病發病中可能起抑制作用，監測IL-10的水平也可輔助判斷疾病的進展及預后情況，提示在治療過程中，合理應用血清IL-10，其有可能成為治療銀屑病的良好藥物。

消疕湯是導師賈敏在臨床上總結了二十余年的治療進行期尋常型銀屑病的經驗方，優選13味中藥而組成的自擬方，以清熱止癢、涼血祛風為主，佐以活血散瘀、消癰散結，用于證屬血熱風燥，進行期尋常型銀屑病患者。處方：黃芩、銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、生地、烏梢蛇、蜂房、水蛭、桃仁、紅花、法夏、桂枝。黃芩，其味苦，性寒；銀花，味甘、辛、苦，性寒。本品辛散苦寒，有清熱解毒、消散癰腫的作用，故為瘡癰要藥。銀花、連翹、公英、地丁常相須為用以增強其解毒的功效。生地，性寒，具有養陰生津、清熱涼血、止血之效，清熱解毒藥與生地相須為用，可使熱毒從營分、血分而解。烏梢蛇，有祛風濕，舒經活絡，祛風止癢之功效，有較好的祛風止癢之功，可用于隱疹、頑癬等多種皮膚病的皮膚瘙癢癥，內通經絡，而外可達皮毛，其搜風、透骨之力最強；《藥性論》中記載烏梢蛇可治皮膚生瘡，癰、癢、疥瘡。《本草求真》中記載蜂房為清熱、軟堅、散結之要藥。烏梢蛇、蜂房與清熱解毒藥配伍，均可增強清熱解毒之功，且增強祛風、止癢之效[15]。水蛭，味咸、苦，性平，歸肝經，有破血、逐瘀、通經之功效。桃仁、紅花為活血常用對藥，《珍珠囊》記載桃仁可治血秘、血燥及潤腸通便。紅花，具有活血通經、祛瘀止痛的功效。其治瘡瘍、腫痛，常配銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英等清熱解毒、消癰散癤的藥同用。半夏消痰散結。桂枝溫經脈，助陽氣，調營衛。本方中的君藥是黃芩、銀花、連翹，其三味的主要功效為清熱解毒；臣藥是生地、蒲公英、紫花地丁、烏梢蛇、蜂房，其功效為祛風止癢、滋陰解毒；佐藥是水蛭、紅花、桃仁、法夏，其功效主要以活血化瘀、通絡散結；使藥是桂枝，主以溫經、扶陽通陽。銀屑病患者常常久病為患，久病入絡，在大量清熱解毒藥中加桂枝以溫陽通絡，推動藥行周身而效顯[16]。在《外科啟玄》中記載“天地有六淫之氣，乃風寒暑濕燥火，人感受之則營氣不從，變生癰腫疔癤”，在《外科心法要訣》中記載“癰疽原是火毒生”。而賈敏教授認為，血熱是白疕發病的核心，血熱是指血分又熱，灼傷脈絡，迫血妄行所表現的證候，即血分的熱證，并在血熱的基礎上又感受外邪；或七情內傷、情志過極；郁而化熱，內外之邪相合，蘊于血分，發而為病。全方共湊清熱解毒，祛風活血，化痰通絡之功。

本研究表明，消疕湯服用后安全，可明顯改善尋常型進行期銀屑病患者皮損狀況，降低銀屑病患者血清IL-18水平，同時升高血清IL-10水平。消疕湯內服療效確切，其作用機制可能與降低血清中的IL-18和提高血清中IL-10指標有關。西醫治療銀屑病采用調節免疫、減少角化不全、改善微循環障礙等原則，消疕湯中藥物通過的現代藥理結果顯示，其功效符合西醫的治療原則，達到臨床確切療效。

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（收稿日期：2016-02-01 本文編輯：王紅雙）