日本老年康復(fù)服務(wù)供給體系研究及其啟示

屠其雷 東海林萬結(jié)美（日） 張雷 劉錫華 苑偉?

康復(fù)是指通過綜合應(yīng)用各種措施，消除或減輕病、傷、殘者身心及社會(huì)功能障礙，達(dá)到或保持最佳功能水平與自立能力，使患者能夠達(dá)到個(gè)體最佳生存狀態(tài)并回歸家庭與社會(huì)。廣義上說，康復(fù)的對象范疇包括了疾病、損傷、先天畸形、老齡及亞健康狀態(tài)等。康復(fù)手段包括醫(yī)療康復(fù)、康復(fù)工程、教育康復(fù)、社會(huì)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等。

日本康復(fù)事業(yè)起步于1945年，比中國早約40年。經(jīng)過70多年的發(fā)展，無論在政策保障、康復(fù)醫(yī)學(xué)手段、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)、介護(hù)與康復(fù)的結(jié)合上都形成了完備的全民普惠體系。日本是世界上最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國家，老年病導(dǎo)致的老人功能障礙多發(fā)多見。老年康復(fù)在國民康復(fù)醫(yī)療服務(wù)供給體系中處于非常重要的地位，日本康復(fù)機(jī)構(gòu)在老年人長期介護(hù)和康復(fù)治療結(jié)合方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

中國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)從1982 年發(fā)軔，至今已有 28 年歷史,并已形成一個(gè)有一定規(guī)模和特點(diǎn)的體系。但是進(jìn)一步發(fā)展遇到瓶頸，專業(yè)人才數(shù)量不足、質(zhì)量有待提高，培養(yǎng)教育存在著缺乏規(guī)范化、與國際標(biāo)準(zhǔn)要求不接軌等問題，未來 5～10年我國有待補(bǔ)充康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師25000名（卓大宏，2011）；服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不全，康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及服務(wù)集中在大中城市，而縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，尤其農(nóng)村基層和社區(qū)一般缺乏基本而必要的康復(fù)服務(wù)；醫(yī)保覆蓋有限，在多數(shù)地區(qū)，相當(dāng)多的康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用尚未得到醫(yī)保覆蓋，使群眾未能充分享用康復(fù)醫(yī)療，也限制了老年康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。對于中國這樣的康復(fù)醫(yī)學(xué)和老年人長期介護(hù)體制和服務(wù)尚不發(fā)達(dá)的國家，日本的康復(fù)服務(wù)供給體系，特別是老年康復(fù)與長期介護(hù)的結(jié)合經(jīng)驗(yàn)具有重要的參考價(jià)值。

一、日本康復(fù)服務(wù)供給體系的發(fā)展沿革

（一）起步到基本完善

日本康復(fù)醫(yī)療的起源，可追溯至上個(gè)世紀(jì)20年代由東京大學(xué)骨科教授高木憲次所領(lǐng)導(dǎo)的對肢體殘疾兒童的“療育”運(yùn)動(dòng)。1925年，在高木憲次教授領(lǐng)導(dǎo)下，“日本肢體不自由兒福利協(xié)會(huì)”成立。1942年，高木博士在東京開設(shè)了日本第一所肢體不自由兒童的照護(hù)設(shè)施“整肢療護(hù)園”。1945年后，為更好服務(wù)于傷殘軍人，日本從美國引入了新興的物理醫(yī)學(xué)技術(shù)，在一些醫(yī)院設(shè)置了理學(xué)診療科，以西方物理醫(yī)學(xué)為核心的理學(xué)診療療法在日本延續(xù)至今。20世紀(jì)中期，康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念在美國和歐洲國家提出，作業(yè)治療、言語治療、假肢矯形技術(shù)與康復(fù)工程快速發(fā)展。1963年，日本成立了康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)并開始積極活動(dòng)，日本的物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)開始融合。1965年日本確立了理學(xué)療法士和作業(yè)療法士兩個(gè)康復(fù)治療師職業(yè)。1966年，根據(jù)日本醫(yī)療法令各大醫(yī)院理學(xué)診療科改為康復(fù)科，標(biāo)志了日本現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來。1969年，日本第一家公立康復(fù)機(jī)構(gòu)——兵庫縣立康復(fù)中心正式成立，1973年，神奈川縣綜合康復(fù)中心也建立起來。1979年，國立康復(fù)中心在緊鄰東京都的琦玉縣建立。這期間在東京開設(shè)了培育理學(xué)療法士、作業(yè)療法士的康復(fù)學(xué)校，東京大學(xué)病院設(shè)置了康復(fù)醫(yī)學(xué)部。在此之后各個(gè)都府道縣大都建立了各自的綜合康復(fù)中心、專科康復(fù)醫(yī)院。至此，全國康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)基本成型。

1.逐步建立起相對健全的法律保障體系

戰(zhàn)后，日本先后頒布了《生活保護(hù)法》（1946）和《殘疾人福利法》（1949）等法規(guī)，形成了二戰(zhàn)后日本社會(huì)保障的基本框架。1958年頒布了《國民健康保險(xiǎn)法》，確立了全民保險(xiǎn)體制，以為國民提供從預(yù)防到治療到康復(fù)的綜合保健醫(yī)療服務(wù)為立法目標(biāo)。日本社會(huì)福利保障法規(guī)多達(dá)近50項(xiàng)。從社會(huì)保險(xiǎn)、國家救助、社會(huì)福利、公共衛(wèi)生醫(yī)療、老年保健五大領(lǐng)域?yàn)槿毡緡裉峁┝酥Ц赌芰ΡＵ稀Ｉ鲜兰o(jì)60年代，日本接觸到規(guī)范化的老年康復(fù)理念，并在一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐步開展了老年腦卒中患者康復(fù)治療實(shí)踐。以后針對老年人的康復(fù)治療逐漸受到重視，老年康復(fù)技術(shù)通過相關(guān)的康復(fù)機(jī)構(gòu)、學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)、醫(yī)師會(huì)等開始在日本各地得到推廣。1973年，日本實(shí)行老年人免費(fèi)醫(yī)療制度，老人享有包括康復(fù)治療在內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。

當(dāng)時(shí)需要照護(hù)的老年人除了居家外，接受康復(fù)照護(hù)的處所主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)福利機(jī)構(gòu)。因家庭照護(hù)能力日趨減弱，公立社會(huì)福利機(jī)構(gòu)為數(shù)不多，大量老年人只有長期住院接受照護(hù)，占用了大量醫(yī)療康復(fù)資源，國家財(cái)政負(fù)擔(dān)越來越沉重。1986年，政府開始鼓勵(lì)設(shè)立養(yǎng)老設(shè)施分流“照護(hù)式住院”。主要滿足：①老人臨床住院治療后為了回歸家庭和社會(huì)，需要做康復(fù)訓(xùn)練或生活訓(xùn)練的需求；②雖然老人病情沒有嚴(yán)重到需要住院治療，但在家里不能得到很好的照護(hù)，進(jìn)入機(jī)構(gòu)可得到醫(yī)學(xué)上的管理和護(hù)理服務(wù)的需求。于是這樣的老人養(yǎng)老兼具康復(fù)護(hù)理設(shè)施，逐漸普及到全日本，成為今天老年人養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體。很多臨床后的康復(fù)服務(wù)開始延伸到這樣的機(jī)構(gòu)中。

2.介護(hù)保險(xiǎn)制度促進(jìn)了老年康復(fù)服務(wù)的發(fā)展

進(jìn)入20世紀(jì)90年代，日本人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，人口紅利消失，日本進(jìn)入老齡社會(huì)。日本制定和推動(dòng)了《推進(jìn)老年人保健福利十年戰(zhàn)略》（黃金計(jì)劃），修訂了《老年人福利法》和《老年人保健法》。強(qiáng)調(diào)減輕國家的負(fù)擔(dān)是國民和國家的共同責(zé)任。1992年，政府推出老人訪問（入戶）介護(hù)制度，從社區(qū)訪問介護(hù)站派出護(hù)士、理學(xué)療法士、作業(yè)療法士等專技人員入戶為老人實(shí)施居家護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。2000年，日本實(shí)施《介護(hù)保險(xiǎn)法》，該法是強(qiáng)制保險(xiǎn)制度，40歲以上日本國民都須繳納保險(xiǎn)金。入險(xiǎn)后在健康預(yù)防、恢復(fù)期康復(fù)、院后介護(hù)三個(gè)環(huán)節(jié)都可以按照規(guī)定使用介護(hù)保險(xiǎn)。

（1）院前康復(fù)預(yù)防使用介護(hù)保險(xiǎn)。日本在實(shí)施介護(hù)保險(xiǎn)制度的同時(shí)創(chuàng)立了介護(hù)預(yù)防事業(yè)，是為了延長健康周期而采取的積極干預(yù)措施。此期開展了“健康日本21”計(jì)劃（指日本社會(huì)從2000年到2010年間進(jìn)行的第三個(gè)國民健康促進(jìn)十年計(jì)劃）強(qiáng)化全體國民預(yù)防生活習(xí)慣病的意識以及行動(dòng)。此期間還創(chuàng)建了“老人保健事業(yè)”，利用已經(jīng)發(fā)展起來的社區(qū)老人照料中心，提供健康教育、體檢、機(jī)能訓(xùn)練及訪問指導(dǎo)等老年失能早期預(yù)防服務(wù)。特別針對生活機(jī)能低下的老年人，不單單是改善老年人的運(yùn)動(dòng)機(jī)能和營養(yǎng)狀態(tài)，而是基于康復(fù)的理念，促進(jìn)老人多參加家庭和社會(huì)活動(dòng)。這些都可以使用介護(hù)保險(xiǎn)支付。

（2）院中恢復(fù)期使用介護(hù)保險(xiǎn)。日本患者患病急性期在醫(yī)院治療時(shí)使用醫(yī)療保險(xiǎn)。不同患者會(huì)依據(jù)《健康保險(xiǎn)法》（在職職員）、《國民健康保險(xiǎn)法》（農(nóng)牧漁業(yè)者、個(gè)體經(jīng)營者、無業(yè)者）、《高齡老年人醫(yī)療制度》（75歲以上老年人）分別享有醫(yī)療保險(xiǎn)。個(gè)人只需要支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的10%～30%。當(dāng)病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入到恢復(fù)期康復(fù)病房時(shí)使用介護(hù)保險(xiǎn)（須通過介護(hù)等級認(rèn)定）。日本恢復(fù)期康復(fù)病房的平均住院天數(shù)為70天左右。到目前為止，日本醫(yī)院恢復(fù)期康復(fù)病房導(dǎo)入介護(hù)保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)行15年，成為日本醫(yī)院中最常見的提供康復(fù)服務(wù)的支付形式。

（3）院后康復(fù)使用介護(hù)保險(xiǎn)。介護(hù)保險(xiǎn)主要保障覆蓋居家介護(hù)、社區(qū)介護(hù)和設(shè)施（機(jī)構(gòu)）介護(hù)三大領(lǐng)域。

訪問（居家）介護(hù)服務(wù)。日本政府大力提倡以居家養(yǎng)老為主的“在宅服務(wù)”，并為之提供了全面的服務(wù)支持體制，如派出醫(yī)生、看護(hù)士、介護(hù)福祉士上門對老人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、身體護(hù)理、生活照料、訪問看護(hù)及康復(fù)醫(yī)療服務(wù)（家庭醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士到老人家為其提供治療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù),并定期與醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診、轉(zhuǎn)診）以及生活咨詢等服務(wù)，或早晚用車接送老人到設(shè)在養(yǎng)老院里的或社區(qū)單獨(dú)設(shè)立的“日間照料中心”，對他們進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、身體護(hù)理、生活照料、生活指導(dǎo)等服務(wù)。

社區(qū)介護(hù)服務(wù)。類似中國的社區(qū)照料中心。老人可以在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)選擇長短時(shí)間不等居住。也適用于老人的家人休息、患病、體力不支等情況時(shí)利用。原則上利用期限為1天至3個(gè)月,超過3個(gè)月可轉(zhuǎn)為長期入住。服務(wù)者為老人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、身體護(hù)理、生活照料服務(wù)。

機(jī)構(gòu)（設(shè)施）介護(hù)服務(wù)。日本養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)種類多達(dá)16種之多，設(shè)施內(nèi)設(shè)有多種服務(wù)科目可供老人選擇。根據(jù)專業(yè)評估和本人意愿，可選擇適合自己的類型入住。

3.建立比較完善的康復(fù)服務(wù)供給體系

從2000年日本實(shí)施《介護(hù)保險(xiǎn)法》以來，日本基本建立了完善的“醫(yī)療保險(xiǎn)+介護(hù)保險(xiǎn)”結(jié)合型康復(fù)服務(wù)供給體系。

圖1： 日間照料中心和訪問看護(hù)提供的訓(xùn)練內(nèi)容

（1）臨床康復(fù)。患者可使用職工健康保險(xiǎn)、國民健康保險(xiǎn)、公務(wù)員共濟(jì)組合保險(xiǎn)和高齡老年人醫(yī)療保險(xiǎn)支付臨床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，個(gè)人支付比例大致相同（30%左右），其余由醫(yī)療保險(xiǎn)支付。恢復(fù)期康復(fù)經(jīng)認(rèn)定評級后可以使用介護(hù)保險(xiǎn)。

（2）院后康復(fù)。院后需要繼續(xù)康復(fù)的老年人無論是居家、還是進(jìn)入養(yǎng)老設(shè)施機(jī)構(gòu)，都可以申請使用介護(hù)保險(xiǎn)支付，經(jīng)認(rèn)定評級后接受專業(yè)康復(fù)服務(wù)或生活介護(hù)。

（3）其他形式康復(fù)。其他的殘障人員的臨床外康復(fù)可以進(jìn)入相關(guān)的專門康復(fù)機(jī)構(gòu)（比如殘障者援助機(jī)構(gòu)、兒童福利機(jī)構(gòu)）進(jìn)行康復(fù)或進(jìn)入職業(yè)（就業(yè)前）康復(fù)機(jī)構(gòu)恢復(fù)。2005年、2008年和2011年，日本國會(huì)三次對《介護(hù)保險(xiǎn)法》進(jìn)行了修改，新增了社區(qū)援助、社區(qū)綜合護(hù)理體系等內(nèi)容，上調(diào)了個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例，目的是減低政府赤字、鼓勵(lì)需要接受介護(hù)的老人在社區(qū)就近接受康復(fù)服務(wù)和介護(hù)。

“醫(yī)療保險(xiǎn)+介護(hù)保險(xiǎn)”的融合體制，標(biāo)志著日本康復(fù)服務(wù)供給（包括介護(hù)服務(wù)）體系已經(jīng)由“政府承擔(dān)型”轉(zhuǎn)為個(gè)人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、個(gè)人與服務(wù)提供者之間的“契約型”。對于日本老年人來說，接受康復(fù)服務(wù)和介護(hù)比過去更容易，由于有了服務(wù)提供者的競爭機(jī)制，老人也多了自主選擇性。

（二）日本康復(fù)設(shè)施技術(shù)與人才

經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展沿革，日本現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的預(yù)防、臨床、康復(fù)、保健四大支柱基本建立。從急性期康復(fù)介入、恢復(fù)期康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、居家訪問康復(fù)、設(shè)施康復(fù)等各方面都形成了完整的保障體系，老年康復(fù)服務(wù)供給制度體系已經(jīng)形成。除了老年康復(fù)服務(wù)供給制度體系外，日本的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)療技術(shù)、康復(fù)人才體系也發(fā)展到一個(gè)全面、完善，配置國際領(lǐng)先的階段。

1.組建了功能齊備、多層次、多類別的康復(fù)機(jī)構(gòu)

日本針對全齡人群的康復(fù)機(jī)構(gòu)主要有四種：一是專門的康復(fù)機(jī)構(gòu)。以國立康復(fù)中心為代表，工作人員屬國家公務(wù)員。康復(fù)中心一般分成醫(yī)院、康復(fù)訓(xùn)練所、學(xué)院以及研究所4個(gè)部分，各有分工又相互配合。醫(yī)院內(nèi)既設(shè)有普通醫(yī)院所具有的科室，如骨科，泌尿科等，骨干科室是與康復(fù)專門科室。康復(fù)訓(xùn)練所主要是根據(jù)康復(fù)醫(yī)師制定的康復(fù)計(jì)劃，由PT、OT等專業(yè)人員對殘疾人進(jìn)行物理治療、作業(yè)療法等康復(fù)訓(xùn)練。學(xué)院主要是開展康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員的教育工作，既包括正規(guī)的康復(fù)學(xué)歷教育，也開設(shè)短期的康復(fù)技術(shù)研修班，對全國的康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行教育、培訓(xùn)。研究所主要從事與康復(fù)有關(guān)的研究開發(fā)工作。二是在綜合醫(yī)院內(nèi)設(shè)立的康復(fù)科。三是專為殘障智障人士開設(shè)的福利設(shè)施康復(fù)療養(yǎng)所。四是回歸就業(yè)的職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)。

截至2014年10月，全國177546家醫(yī)療設(shè)施中，康復(fù)中心與設(shè)有康復(fù)科（部）的綜合醫(yī)院數(shù)量為5362所，小型康復(fù)診所12198所。2001年以來，日本引進(jìn)和全面接受推廣世界衛(wèi)生組織頒布的“國際功能、殘疾和健康分類”，即ICF標(biāo)準(zhǔn)和WHODAS2.0標(biāo)準(zhǔn)。日本政府通過法規(guī)，對康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和介護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的建筑面積、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)施設(shè)備配置提出了法規(guī)性強(qiáng)制要求。日本康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)建立了物理治療、作業(yè)治療、言語治療、康復(fù)工程、心理治療和醫(yī)學(xué)社工治療區(qū)，覆蓋了神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、心肺康復(fù)、兒童康復(fù)、老年康復(fù)和疼痛管理等專業(yè)門類。

根據(jù)厚生勞動(dòng)省2012年的數(shù)據(jù)，日本可以提供上門康復(fù)預(yù)防和介護(hù)的護(hù)理機(jī)構(gòu)有30269所，可上門提供介護(hù)服務(wù)的設(shè)施有31075所，可提供老人日托（往返）康復(fù)預(yù)防和康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)設(shè)施的有32432所，可提供老人日托（往返）介護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)有34107所。服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋了日本所有的都府道縣。

2.提升了康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)和康復(fù)產(chǎn)品生產(chǎn)能力

自20世紀(jì)60年代日本的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)形成以來，逐漸追趕上了西方現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的腳步。日本康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)、日本理學(xué)療法士協(xié)會(huì)、日本作業(yè)療法士協(xié)會(huì)、日本言語療法士協(xié)會(huì)、日本認(rèn)知癥護(hù)理學(xué)會(huì)和一批大學(xué)、研究院近些年一直在從事尖端康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的科學(xué)研究和試驗(yàn)。研究成果已經(jīng)趕上歐美發(fā)達(dá)國家。

在日本國際上比較知名的大型康復(fù)輔具生產(chǎn)廠家有近30家。每年一屆的“東京國際福祉機(jī)器展（HCR）”匯集近千種康復(fù)輔具器具、康復(fù)出版物和軟件產(chǎn)品，已經(jīng)成為世界頂級三大康復(fù)輔具器具展會(huì)之一，世界各地觀眾逾10萬人參加。在展場還處處可見各類功能障礙者在興致勃勃觀看、試用適合自己的康復(fù)輔具器具。

3.建立了比較系統(tǒng)的康復(fù)服務(wù)專業(yè)人才隊(duì)伍

高素質(zhì)康復(fù)醫(yī)療專技人才是支撐日本康復(fù)居于世界一流水平的基礎(chǔ)。在日本，康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)對需要康復(fù)的患者的診斷、功能評定和治療處置。患者在康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)醫(yī)師分為兩類：專門康復(fù)醫(yī)師和認(rèn)定康復(fù)醫(yī)師。專門康復(fù)醫(yī)師從醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)后須有五年進(jìn)修時(shí)限，其中三年須學(xué)習(xí)臨床康復(fù)醫(yī)療內(nèi)容。還必須以第一作者身份至少發(fā)表康復(fù)醫(yī)學(xué)類學(xué)術(shù)論文1篇，口頭發(fā)表2篇以上，承擔(dān)過指定病種的康復(fù)病案各3例以上，總病案30例，具備以上條件并有案例總結(jié)。才能參加日本康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)的考試，考試淘汰率達(dá)30%。合格者授予專門康復(fù)醫(yī)資格。認(rèn)定康復(fù)醫(yī)師的要求比專門康復(fù)醫(yī)的要求略低，要求獲得臨床醫(yī)師資格4年以上，在日本康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)指定的研修機(jī)構(gòu)研修超過1年。以第一作者發(fā)表康復(fù)學(xué)術(shù)論文1篇，親自承擔(dān)康復(fù)醫(yī)療病例10例以上并有案例總結(jié)。具備條件者可參加日本康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)的資格認(rèn)定考試，考試合格者授予認(rèn)定康復(fù)醫(yī)師資格，合格率只有70%。目前在日本執(zhí)業(yè)的專門康復(fù)醫(yī)和認(rèn)定康復(fù)醫(yī)有2000余人，他們還要參加定期的繼續(xù)教育和國際學(xué)術(shù)交流。

康復(fù)治療師是日本保證康復(fù)治療質(zhì)量的支撐保障。日本的康復(fù)治療師主要有理學(xué)療法士（PT）、作業(yè)療法士（OT）、言語療法士（ST）、假肢矯形裝具士（P&O）、心理療法士等多種。日本從上世紀(jì)60年代就制定了理學(xué)療法士和作業(yè)療法士法，規(guī)定理學(xué)療法士及作業(yè)療法士的學(xué)業(yè)水準(zhǔn)應(yīng)為高中畢業(yè)后修讀專業(yè)3年，并需要通過國家考試才能獲得從業(yè)執(zhí)照。1977年，日本科學(xué)界最高的學(xué)術(shù)團(tuán)體日本科學(xué)評議會(huì)向首相提出了一份有關(guān)促進(jìn)康復(fù)醫(yī)療教育和研究的建議書，吁請政府建立康復(fù)醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)，建立大學(xué)本科水平的康復(fù)治療專技人員教育系統(tǒng)，培養(yǎng)高學(xué)歷理學(xué)療法士（PT）、作業(yè)療法士（OT）、言語療法士（ST）和醫(yī)學(xué)社會(huì)工作者（MSW），加強(qiáng)康復(fù)領(lǐng)域的科學(xué)研究。目前日本理學(xué)療法士（PT）、作業(yè)療法士（OT）、言語療法士（ST）和醫(yī)學(xué)社會(huì)工作者（MSW）等專業(yè)方向都有了本科和研究生教育。其畢業(yè)時(shí)要參加國家考試的科目包括解剖學(xué)、生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)、病理學(xué)、臨床心理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)概要、康復(fù)醫(yī)學(xué)、理學(xué)療法或作業(yè)療法實(shí)踐題目，此外還有口試和操作考核。每年日本申請參加理學(xué)療法士和作業(yè)療法士的考生都有三四千人。目前日本理學(xué)療法士協(xié)會(huì)和作業(yè)療法士協(xié)會(huì)注冊的治療師都超過了5萬人。日本的理學(xué)療法士和作業(yè)療法士都是國際認(rèn)可的。完善嚴(yán)格的康復(fù)治療師學(xué)歷教育、職業(yè)資格培訓(xùn)、考試和準(zhǔn)入制度使得康復(fù)治療師享有較高的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)待遇，大多享受公務(wù)員待遇。

日本非常注重康復(fù)護(hù)理人員的教育培訓(xùn)。在日本看護(hù)士（護(hù)士）學(xué)校，有專門康復(fù)方向的康復(fù)看護(hù)士的培養(yǎng)計(jì)劃。學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入康復(fù)中心或?qū)ｉT康復(fù)醫(yī)院實(shí)習(xí)和工作，繼續(xù)進(jìn)行臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。日本設(shè)有數(shù)十所福祉專門高校如著名的東京福祉大學(xué)、日本國際醫(yī)療福祉大學(xué)等，提供老年人康復(fù)、介護(hù)專業(yè)在內(nèi)的本科、碩士和博士學(xué)歷教育。東京福祉大學(xué)福祉專業(yè)的畢業(yè)生連續(xù)8年就業(yè)率在日本文科院校里名列第一。這些學(xué)校的學(xué)生畢業(yè)時(shí)除了文憑，還會(huì)取得介護(hù)福祉士、精神福祉士、社會(huì)福祉士、經(jīng)營福祉士多種國家職業(yè)資格證書。

要考取勝任老年護(hù)理服務(wù)的介護(hù)福祉士（類似中國的養(yǎng)老護(hù)理師）資格，必須在大學(xué)福祉專業(yè)學(xué)習(xí)三年以上，或者在老人介護(hù)崗位工作3年以上，再通過國家統(tǒng)一資格考試才能獲得。日本還開設(shè)有眾多的非學(xué)歷職業(yè)訓(xùn)練學(xué)校或職業(yè)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)急救專門士、介護(hù)福祉士等職業(yè)資格證書人才。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋了康復(fù)介護(hù)和生活介護(hù)。東京宗教法人彌勒寺集團(tuán)開辦的職業(yè)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)東京國際醫(yī)療福祉學(xué)校就因?yàn)樵谂囵B(yǎng)院前急救和老年介護(hù)人才方面的突出貢獻(xiàn)，得到過內(nèi)閣首相的手書題辭嘉獎(jiǎng)。

日本康復(fù)專門技術(shù)人才高低搭配、訓(xùn)練和準(zhǔn)入嚴(yán)格，為日本康復(fù)服務(wù)體系居于世界一流水平構(gòu)建了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

二、日本康復(fù)服務(wù)供給體系的實(shí)施效果

（一）承擔(dān)了老年人健康的重要保障功能

1.死亡率的下降與人均壽命的延長。從日本人口死亡率來看，戰(zhàn)后到50年代中期急劇下降，此后緩慢下降。死亡率帶來的就是人均壽命的延長。這是日本經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人民生活水平提高、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和社會(huì)保障制度特別是醫(yī)療保險(xiǎn)制度和介護(hù)保險(xiǎn)制度不斷完善的結(jié)果。

預(yù)計(jì)到2060年，日本男性和日本女性的平均壽命將達(dá)到84.19周歲和90.93周歲。日本還會(huì)保持世界人居壽命第一的地位，也意味著老齡化會(huì)進(jìn)一步加劇。

圖2： 日本人人均壽命現(xiàn)狀與預(yù)測情況

2.體現(xiàn)了社會(huì)保障的強(qiáng)制性、公平性、互濟(jì)性和社會(huì)性。相關(guān)法律制度起到了社會(huì)“穩(wěn)定器”作用，緩和了社會(huì)矛盾，降低了失業(yè)率與犯罪率，為社會(huì)提供了一個(gè)穩(wěn)定的發(fā)展環(huán)境，保障了國民生活質(zhì)量。醫(yī)療保險(xiǎn)制度與介護(hù)保險(xiǎn)制度，實(shí)行的是國家立法，強(qiáng)制加入，全民覆蓋。國民按時(shí)繳納一定數(shù)額的保費(fèi)，可以花費(fèi)較少的支出享受良好的康復(fù)與介護(hù)服務(wù)。保險(xiǎn)支付項(xiàng)目細(xì)致全面，包括住院期間的養(yǎng)病補(bǔ)貼、子女養(yǎng)育補(bǔ)貼、看護(hù)療養(yǎng)費(fèi)、飲食療養(yǎng)費(fèi)、介護(hù)的適老化改造費(fèi)、康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)等等，被保險(xiǎn)對象不僅包括被保險(xiǎn)本人，還包括被保險(xiǎn)者的贍養(yǎng)家屬等（向在家護(hù)理老人的同居家人支付“慰勞金”）。醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)發(fā)達(dá)，不分醫(yī)院大小、地點(diǎn)，老年人無論在哪里都能接受優(yōu)質(zhì)的康復(fù)與介護(hù)服務(wù)，由此減輕了家庭負(fù)擔(dān)。

3.接受康復(fù)和介護(hù)服務(wù)的收益人群不斷擴(kuò)大。服務(wù)內(nèi)容增多。申請需要介護(hù)或需要支援的事件件數(shù)，從剛實(shí)施的2000年的269萬，增加到2012年的523萬件，增長了94%。接受服務(wù)的國民人數(shù)有很大的增長，居家訪問介護(hù)服務(wù)12年增長了238%。居家介護(hù)的加強(qiáng)，減輕了家庭護(hù)理的負(fù)擔(dān)。厚生省《平成15年厚生勞動(dòng)白皮書》調(diào)查表明，日本民眾對介護(hù)保險(xiǎn)制度的作用評價(jià)持積極態(tài)度。

圖3： 日本接受介護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)人數(shù)變化

圖4： 日本民眾對介護(hù)保險(xiǎn)作用的評價(jià)（%）

4.為日本的經(jīng)濟(jì)提供了新的商機(jī)，形成了康復(fù)與老年介護(hù)產(chǎn)業(yè)。2000年，日本用于介護(hù)保險(xiǎn)的總費(fèi)用為3.6萬億日元。2013年日本用于介護(hù)保險(xiǎn)的總費(fèi)用為9.4萬億日元，13年時(shí)間內(nèi)增加了2.6倍。是介護(hù)保險(xiǎn)制度與醫(yī)療保險(xiǎn)制度一起支撐起了巨大的康復(fù)與介護(hù)服務(wù)市場，同時(shí)促進(jìn)了就業(yè)。

（二）日本康復(fù)服務(wù)供給體系存在的問題

日本的康復(fù)服務(wù)供給體系盡管取得了很大的成效，但也存在不少問題。

1.保障費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重。日本在戰(zhàn)后逐漸建立和完善了社會(huì)保障制度，但和歐美發(fā)達(dá)國家相比，社會(huì)保障水平并不高，屬于“中福利、中負(fù)擔(dān)”模式。社會(huì)保障給付水平仍處于低水平。過去傳統(tǒng)上由家庭和企業(yè)承擔(dān)的保障替代功能縮小，保障壓力凸顯。再就是公共財(cái)政承擔(dān)的年金、醫(yī)療、介護(hù)等社會(huì)保障支出，已經(jīng)成為政府的巨大負(fù)擔(dān)。厚生勞動(dòng)省數(shù)據(jù)表明，2010年，日本老年人醫(yī)療費(fèi)在國民醫(yī)療費(fèi)中占比為34%，預(yù)測到2025年日本國民醫(yī)療費(fèi)將達(dá)69萬億日元，老年人醫(yī)療費(fèi)為34萬億日元。老年人醫(yī)療費(fèi)將占日本整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的近50%（厚生勞動(dòng)省《醫(yī)療費(fèi)動(dòng)向》）。日本政府只有寄希望于提高消費(fèi)稅來彌補(bǔ)。2000年介護(hù)費(fèi)支出3.6萬億日元，2005年達(dá)到6.4萬億日元，預(yù)計(jì)2025年將達(dá)到21萬億日元支出。政府開始提高繳費(fèi)水平來減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)。2000～2005年5年間，第一類被保險(xiǎn)人每月平均繳納保費(fèi)從2911日元就上漲到3293日元。

2.老年人經(jīng)濟(jì)收入下降導(dǎo)致支付能力下降。2011年，厚生勞動(dòng)省公布的初次分配基尼系數(shù)已經(jīng)達(dá)到0.5536。老年人群體總體收入普遍低于其他年齡層。老年人家庭之間收入差距加大，一部分老人家庭支付能力出現(xiàn)下降。

3.康復(fù)和介護(hù)服務(wù)需求超出預(yù)期水平，開始出現(xiàn)供給不足情況。1996年，厚生省曾做過預(yù)測，日本國內(nèi)需要介護(hù)的老年人在2000年、2010年和2050年預(yù)計(jì)分別是280萬人、390萬人、520萬人。實(shí)際上2005年就突破到432萬人，2011年被認(rèn)證需要介護(hù)的老人達(dá)到530萬人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出預(yù)期水平，服務(wù)設(shè)施與介護(hù)人員已經(jīng)無法滿足需求。老年人病房和老年福利院出現(xiàn)排隊(duì)等待，東京、大阪這樣的大都市也只能滿足1/2的床位需求。對設(shè)施建設(shè)和專業(yè)服務(wù)人員，必須要加大規(guī)模和培養(yǎng)力度，否則，也很可能出現(xiàn)“有介護(hù)保險(xiǎn)無床位、無服務(wù)人員”。

三、老年康復(fù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)思考以及對完善中國老年服務(wù)供給體系的啟示

通過對日本康復(fù)服務(wù)供給體系的梳理，可以發(fā)現(xiàn)，日本康復(fù)服務(wù)供給體系，特別是老年人康復(fù)和介護(hù)結(jié)合的服務(wù)體系經(jīng)過了50余年的摸索、試驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)積累的不同階段，才得以形成相對完善的體系。其中，國家社會(huì)福利保障體系的頂層設(shè)計(jì)，完備配套的福祉法律體系，國家、個(gè)人、企業(yè)共同分擔(dān)的機(jī)制，都是保證這一體系有效運(yùn)行的制度設(shè)計(jì)。并且，科學(xué)合理的康復(fù)服務(wù)相對于老年人的生命健康、良好愈后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等綜合指標(biāo)來說，能夠產(chǎn)生更高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。這對于康復(fù)醫(yī)療和老年人長期照護(hù)基礎(chǔ)薄弱的中國具有重要的啟示意義。

（一）日本老年康復(fù)的積極效應(yīng)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)思考

1.日本的康復(fù)預(yù)防與效果。日本老年康復(fù)服務(wù)體系比較完善，特別注重康復(fù)預(yù)防和康復(fù)管理，據(jù)此產(chǎn)生了良好的效果。雖然目前尚未獲得康復(fù)服務(wù)與經(jīng)濟(jì)學(xué)之間的具體關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)，但是良好效果可以從側(cè)面反映出來。例如：日本人口平均壽命居全球第一，70歲以上老年人口中健康老年人口比例遠(yuǎn)超其他發(fā)展中國家，并且65周歲以上老年人有較大比例能夠保持較好的工作能力，這些能夠在一定程度上說明完善的康復(fù)服務(wù)體系和科學(xué)合理的康復(fù)措施正在產(chǎn)生積極的效果。以日本1990年就已經(jīng)頒布的《臥床老人數(shù)量減少到零計(jì)劃》為例，日本非常重視康復(fù)預(yù)防，通過康復(fù)積極介入，減輕老年人功能障礙并參與生活和回歸社會(huì)，從而有效降低因臥床而造成更多并發(fā)癥的發(fā)生，減輕醫(yī)療資源不恰當(dāng)?shù)倪^度消耗。《臥床老人數(shù)量減少到零計(jì)劃》包括10條準(zhǔn)則：

第1條 預(yù)防中風(fēng)和骨折（預(yù)防發(fā)生的原因和誘因）；

第2條 臥床老人由于過度安養(yǎng)而導(dǎo)致起反作用（預(yù)防人為的把老人變?yōu)榕P床老人）；

第3條 康復(fù)訓(xùn)練越早效果越好，先從床上開始訓(xùn)練（早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性）；

第4條 生活中的康復(fù)訓(xùn)練，從吃飯，排泄和換衣服開始（生活中康復(fù)訓(xùn)練的重要性）；

第5條 早上起來，先從換衣開始，整理儀表，吃飯和睡覺分開，保持生活規(guī)律（先從把吃飯和睡覺分開開始，生活有張有弛的重要性）；

第6條 （不過分幫助，不遠(yuǎn)離視線）這是介護(hù)的基本原則，讓老年人有一顆想自立的心是非常重要的（尊重自主性，自立性）；

第7條 嘗試從床移到輪椅，擴(kuò)大移動(dòng)范圍，活用器械（積極使用輔助器械）；

第8條 安裝把手改造臺階，發(fā)揮智慧改善居住環(huán)境（整頓居住環(huán)境）；

第9條 無論在家里還是在外面，找到自己的樂趣，防止宅在家里（融入社會(huì)的重要性）；

第10條 積極利用機(jī)能訓(xùn)練，日間照料服務(wù)，防止臥床人和社區(qū)的重要性（積極使用社區(qū)的保健和福祉服務(wù)）。

根據(jù)日本厚生勞動(dòng)省規(guī)定，在日本康復(fù)設(shè)施中，按照單位和點(diǎn)數(shù)收費(fèi)，每治療20分鐘計(jì)“1單位”，在不同規(guī)模的康復(fù)設(shè)施“1單位”所等同的“點(diǎn)數(shù)”不同。點(diǎn)數(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同，“1點(diǎn)”計(jì)費(fèi)為10日元。在綜合康復(fù)設(shè)施中“1單位”計(jì)235點(diǎn)，也就是治療費(fèi)用為2350日元；而在社區(qū)康復(fù)設(shè)施中，“1單位”計(jì)100點(diǎn)，治療費(fèi)用為1000日元。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，一般進(jìn)行20分鐘的康復(fù)服務(wù)為1單位，根據(jù)不同的病種以及病情不同，每1單位對應(yīng)點(diǎn)數(shù)也不相同。并且每名患者每天能接受的最大康復(fù)服務(wù)為9單位，這也是1名康復(fù)治療師能提供康復(fù)服務(wù)的上限（24單位/天，108單位/周）。在恢復(fù)期康復(fù)病房中重癥患者大約占20%以上，約有60%患者在經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練后可以回歸家庭。一般來說，平均住院天數(shù)越短，患者回歸家庭越早，提供康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量越高。

2.老年康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。良好的康復(fù)服務(wù)供給與康復(fù)管理必須充分考慮到患者健康恢復(fù)、經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向等方面，依據(jù)實(shí)際情況作出合理的決定。只有對各學(xué)科的作用和職責(zé)有充分的理解，才可以確保為患者提供協(xié)調(diào)的治療，而不是為了有限的資源相互競爭，重復(fù)提供治療。以腦卒中為例，臨床研究顯示：若給予對照組和康復(fù)組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)藥物治療，其中康復(fù)組增加適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，主要內(nèi)容包括：患側(cè)肢體的正確擺放與被動(dòng)活動(dòng)；翻身、橋式運(yùn)動(dòng)、輔助坐起及坐位平衡訓(xùn)練；坐-站及站立平衡訓(xùn)練；步行準(zhǔn)備訓(xùn)練，步行訓(xùn)練及作業(yè)訓(xùn)練等。在訓(xùn)練中結(jié)合日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)家屬協(xié)助患者訓(xùn)練。康復(fù)治療每日1次，每次45～60分鐘。研究結(jié)果證明，康復(fù)組在評估得分的表現(xiàn)遠(yuǎn)優(yōu)于對照組。雖然康復(fù)組治療初期因?yàn)樘峁┛祻?fù)治療而提高了醫(yī)療的絕對成本，但是以住院總費(fèi)用計(jì)算的成本-效果分析及增量分析來看，與對照組相比，每1分鐘康復(fù)評估良性轉(zhuǎn)歸得分所需的醫(yī)療總成本是下降的，尤其隨著時(shí)間的延長，康復(fù)治療的效果和綜合效益所產(chǎn)生的優(yōu)勢更加明顯。

WHO預(yù)計(jì)2005～2015年我國為心腦血管病和糖尿病綜合治療所支付經(jīng)費(fèi)將居世界之首。目前，更多的康復(fù)治療項(xiàng)目已經(jīng)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，主要康復(fù)項(xiàng)目收費(fèi)逐漸增高，體現(xiàn)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平提高與醫(yī)療服務(wù)水平與結(jié)構(gòu)改善的同步性。早期康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用占總體費(fèi)用比例往往較高，早期康復(fù)為患者的功能預(yù)后提供保障的同時(shí)，也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。但是，應(yīng)該更加重視早期康復(fù)中患者的經(jīng)濟(jì)支出及成本-效果分析。成本-效果分析是將成本和效果結(jié)合在一起，測定某項(xiàng)措施的凈成本以及成本消耗得到的效果，是用來確定最有效地使用有限資源的一種分析方法，是目前醫(yī)療保健領(lǐng)域的完整經(jīng)濟(jì)評價(jià)方法中最常用的一種。雖然患者康復(fù)治療增加了平均住院費(fèi)用，但收到同等效果的花費(fèi)更低。這為中國老年服務(wù)和醫(yī)保政策制定提供了依據(jù)。

3.老年人社區(qū)康復(fù)的綜合效益與應(yīng)用價(jià)值。社區(qū)康復(fù)(community-based rehabilitation, CBR)是由世界衛(wèi)生組織 （world health organization，WHO） 提出，是社區(qū)發(fā)展計(jì)劃中的一項(xiàng)康復(fù)策略，其目的是使所有的功能障礙者享有康復(fù)服務(wù)、實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等、充分參與的目標(biāo)。社區(qū)康復(fù)的有效性早已被證實(shí)。研究表明，早期出院后在社區(qū)或是家庭接受康復(fù)的患者，與在醫(yī)院長期住院康復(fù)患者相比，在取得相同的康復(fù)效果的情況下，社區(qū)康復(fù)的費(fèi)用遠(yuǎn)低于醫(yī)院康復(fù)的費(fèi)用，而且社區(qū)康復(fù)的患者對治療的滿意度更高。研究表明，將腦卒中患者隨機(jī)分為院內(nèi)康復(fù)組和社區(qū)康復(fù)組，兩組分別進(jìn)行康復(fù)治療，12個(gè)月后在功能恢復(fù)、生存質(zhì)量、治療費(fèi)用等方面進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在功能恢復(fù)上無顯著性差異，且社區(qū)康復(fù)組的滿意度要高于院內(nèi)康復(fù)組，在治療費(fèi)用上社區(qū)康復(fù)組也明顯低于院內(nèi)康復(fù)組，并且差異具有顯著性意義，結(jié)論表明對于卒中后患者，社區(qū)康復(fù)是一種行之有效的方式。所以社區(qū)康復(fù)可以看作是一種既能減少腦卒中患者住院費(fèi)用而又不對患者結(jié)局產(chǎn)生消極影響的有效方法，并且患者回歸社會(huì)和家庭后，家庭成員可以參與到康復(fù)過程中來，協(xié)助患者的康復(fù)并可以盡量鼓勵(lì)患者，其康復(fù)治療效果、功能恢復(fù)程度明顯高于沒有家庭積極支持的患者（陸蓉蓉、吳毅，2009）。

日本很早便有維持期的康復(fù)治療手段，特別是自2000年《介護(hù)保險(xiǎn)法》實(shí)施以來，加強(qiáng)了在宅老人介護(hù)預(yù)防的力度，虛弱老人的社區(qū)康復(fù)運(yùn)動(dòng)得到了大力的發(fā)展。日本的社區(qū)康復(fù)強(qiáng)調(diào)在日常生活的瑣事中挖掘老人身體的潛力，改善老人的“身體動(dòng)作能力”、“恢復(fù)體力”、“擴(kuò)大活動(dòng)范圍”三大要素，通過合理的康復(fù)訓(xùn)練，改善身體的狀況，提高機(jī)體的能力，使老人恢復(fù)自信最終能恢復(fù)正常生活。日本老年人在社區(qū)康復(fù)實(shí)踐中，通過改善全身肌肉的能力，調(diào)節(jié)身體平衡，提高了生活自理能力。在疾病慢性期、維持期的治療，對于預(yù)防癱瘓、癡呆、外傷、心腦血管等疾病，預(yù)防閉門不出狀態(tài)的出現(xiàn)，預(yù)防摔倒，改善體力，改善肢體活動(dòng)性，改變精神面貌等方面均有著較好的療效。近年來由于日本老齡化的迅速進(jìn)展，要介護(hù)老人的逐年遞增，介護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用日益加重，老年人的介護(hù)預(yù)防保健就越發(fā)顯得重要。目前這種能力康復(fù)訓(xùn)練不僅在社區(qū)醫(yī)療中廣泛展開，由于其低負(fù)荷，風(fēng)險(xiǎn)小，療效好等特點(diǎn)，臨床上在治療一些慢性疾病方面也被推廣應(yīng)用，有著良好的療效。

（二）進(jìn)一步完善中國老年人社會(huì)保障體系頂層設(shè)計(jì)

1.高度重視老年人低康復(fù)率所導(dǎo)致的成本陷阱。2015年，中國60歲以上老年人已達(dá)2.22億人，占總?cè)丝?6%以上，預(yù)計(jì)2025年老年人口將突破3億。全國失能老年人近4000萬，失智癥老人近1000萬。急癥期不重視康復(fù)導(dǎo)致低康復(fù)率醫(yī)療費(fèi)成本陷阱、老年人慢病得不到有效治療導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)成本陷阱、家庭成員照護(hù)產(chǎn)生的社會(huì)成本陷阱和看病貴養(yǎng)老貴導(dǎo)致老年人支付能力的“四大陷阱”，嚴(yán)重拖低老年人的生存質(zhì)量。

2.完善頂層制度設(shè)計(jì)和社區(qū)保障立法工作。中國養(yǎng)老服務(wù)基本矛盾是巨大需求與老年人有效需求不足之間的矛盾。老齡服務(wù)供給側(cè)服務(wù)長期欠賬運(yùn)行，老年人的社會(huì)保障法律體系長期得不到重視，老年人無法分享改革開放30多年的成果。作為發(fā)展中國家，歐美“高福利、高負(fù)擔(dān)”的社會(huì)福利體制未必適合國情，但長期“中負(fù)擔(dān)、低福利”的社會(huì)保障指導(dǎo)思想也被證明走不通。

要讓人民有分享改革開放成果的獲得感，彌補(bǔ)歷史欠賬，建立合理負(fù)擔(dān)、中等福利的社會(huì)保障體系是當(dāng)務(wù)之急。特別是要盡快完善社會(huì)保障立法，建立社會(huì)福利轉(zhuǎn)移支付和收入再分配調(diào)節(jié)機(jī)制。必須明確政府是社會(huì)保障主導(dǎo)者、主要投資促進(jìn)者、監(jiān)管者的責(zé)任，加大公共預(yù)算投入，盡快完善醫(yī)療制度改革，盡快建立老年人長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。頂層設(shè)計(jì)目標(biāo)是建立公共財(cái)政主要負(fù)擔(dān)、個(gè)人社會(huì)合理分擔(dān)、供需契約服務(wù)、保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移支付結(jié)算的法定康復(fù)服務(wù)與長期照護(hù)服務(wù)體系。

3.堅(jiān)持市場化配置康復(fù)服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)資源的作用。如果我們把醫(yī)療健康行業(yè)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)來看,老年康復(fù)醫(yī)療服務(wù)就是這個(gè)產(chǎn)業(yè)中的重要部分。養(yǎng)老和老年康復(fù)在某種程度上是融合在一起的。醫(yī)療改革后,其他的資本必然進(jìn)入老年康復(fù)醫(yī)療服務(wù)市場,市場競爭會(huì)越來越激烈。所以,我們要打破原來的思維方式，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和人性化服務(wù)的新觀念,來分析我們所處的市場。國民醫(yī)療保險(xiǎn)和老年長期照護(hù)保險(xiǎn)，以公共財(cái)政承擔(dān)為主的轉(zhuǎn)移支付原則，以及動(dòng)員鼓勵(lì)社會(huì)資源配置投資康復(fù)服務(wù)供給和老年長期照護(hù)供給設(shè)施，恰恰通過保險(xiǎn)支付聯(lián)結(jié)，即保障了國民康復(fù)和老年照護(hù)服務(wù)水平，又允許給予社會(huì)投資人適當(dāng)?shù)幕貓?bào)，符合國際主流社會(huì)保障模式和產(chǎn)業(yè)模式。

（三）加快發(fā)展中國康復(fù)服務(wù)供給體系

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展總體水平較低，發(fā)展不均衡，康復(fù)機(jī)構(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)缺乏，技術(shù)相比康復(fù)醫(yī)學(xué)大國還比較落后，質(zhì)量體系缺乏和國際接軌，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不高，患者的滿意度不高等。尤其是對老年康復(fù)重要性的認(rèn)識不足和康復(fù)理念的欠科學(xué)，是我們面臨的最大問題。

1.加強(qiáng)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容供給。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防、臨床、康復(fù)、保健四個(gè)支柱是世界衛(wèi)生組織提倡的理念，康復(fù)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)體系的基本組成部分，但在國內(nèi)是醫(yī)療衛(wèi)生體系的短板。在體系建設(shè)上歷來存在著“重臨床、輕康復(fù)、輕預(yù)防、輕保健”的傾向。對于醫(yī)療康復(fù)、康復(fù)工程、教育康復(fù)、社會(huì)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)缺乏重視和建設(shè)投入。從國際公認(rèn)的醫(yī)療價(jià)值理念看，臨床醫(yī)學(xué)針對的是疾病，康復(fù)醫(yī)學(xué)針對的是功能障礙，對于病因不清或已經(jīng)形成嚴(yán)重功能障礙，臨床醫(yī)學(xué)已難以解決。康復(fù)醫(yī)療則是臨床醫(yī)療的重要擴(kuò)充和延續(xù)。不是基本醫(yī)療的附加，而是其組成部分。由于認(rèn)識不足，長期以來中國康復(fù)醫(yī)療一直處于附屬和次要位置，在社會(huì)保障設(shè)計(jì)中，康復(fù)醫(yī)療和服務(wù)也得不到重視。進(jìn)入醫(yī)保的康復(fù)治療項(xiàng)目也很少。這一點(diǎn)和美國、日本等康復(fù)強(qiáng)國相比相差甚遠(yuǎn)。由于康復(fù)醫(yī)學(xué)得不到足夠重視，神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、心肺康復(fù)、心理康復(fù)等老年康復(fù)細(xì)分學(xué)科也屬于發(fā)育不足。老年醫(yī)學(xué)、老年康復(fù)還沒有在已經(jīng)老齡化的中國成為老年服務(wù)的主要內(nèi)容。迫切需要從國家社會(huì)保障頂層設(shè)計(jì)層面構(gòu)建老年康復(fù)服務(wù)供給體系。借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，把醫(yī)療保險(xiǎn)廣泛覆蓋院內(nèi)康復(fù)治療項(xiàng)目，建立老年長期照護(hù)保險(xiǎn)體系，大力發(fā)展全齡人群社區(qū)康復(fù)、居家康復(fù)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年康復(fù)服務(wù)。

2.加快老年康復(fù)醫(yī)學(xué)研究和學(xué)科建設(shè)。培養(yǎng)高層次的老年康復(fù)專業(yè)人才和管理人才、構(gòu)建老年康復(fù)的服務(wù)體系和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)老年康復(fù)的預(yù)防和科普宣傳、促進(jìn)老年康復(fù)的國際交流與合作研究，拓展老年殘疾康復(fù)服務(wù)，大力培養(yǎng)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)理專技人員和建立健全國家康復(fù)職業(yè)資格體系，引進(jìn)國際先進(jìn)的康復(fù)理念、技術(shù)、設(shè)備和人才。

（四）重點(diǎn)發(fā)展基于社區(qū)的康復(fù)服務(wù)

針對我國老年社區(qū)康復(fù)服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀以及存在的問題，要加強(qiáng)老年社區(qū)康復(fù)宣傳，加大政策扶持和財(cái)政支持力度，進(jìn)一步優(yōu)化整合現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)對社區(qū)康復(fù)人員的技術(shù)指導(dǎo)，在加大政府投入的同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)力量發(fā)展老年社區(qū)康復(fù)。

1.提高對老年社區(qū)康復(fù)重要性的認(rèn)識

社區(qū)康復(fù)是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的產(chǎn)物，作為一項(xiàng)新生事物還有一個(gè)被人們認(rèn)識、了解的過程，需要普及相關(guān)康復(fù)知識，提高全社會(huì)對老年社區(qū)康復(fù)重要性的認(rèn)識，與大醫(yī)院相比，社區(qū)康復(fù)的優(yōu)勢在于社區(qū)的群體比較固定，有利于醫(yī)生對每個(gè)患者的了解，通過建立疾病檔案，能夠根據(jù)每一個(gè)不同的老年人量身定做，設(shè)計(jì)個(gè)體化康復(fù)方案，更方便開展服務(wù)。要大力加強(qiáng)老年社區(qū)康復(fù)的宣傳，如在康復(fù)機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的宣傳欄張貼康復(fù)宣傳資料、免費(fèi)向社區(qū)居民發(fā)放工作手冊、在老年大學(xué)開設(shè)社區(qū)康復(fù)課程、舉辦老年社區(qū)康復(fù)知識講座和培訓(xùn)班等，讓全社會(huì)都來關(guān)心、支持老年康復(fù)事業(yè)，通過提供系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練和規(guī)范的服務(wù)，幫助老年人最大程度的恢復(fù)或代償缺失的功能，提高老年人的生活質(zhì)量。

2.加大對設(shè)施建設(shè)和社區(qū)康復(fù)人才培養(yǎng)的支持力度

雖然我國在臨床康復(fù)研究上投入了大量的精力，也取得了一定的效果，但是由于康復(fù)專業(yè)人才的不足，嚴(yán)重地妨礙了我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，特別是在對社區(qū)里失能、半失能老人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等方面，基本處于空白。介于醫(yī)療與一般生活護(hù)理之間的康復(fù)，需要具備一定專業(yè)性，但又與醫(yī)療有著較大的區(qū)別，與培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員相比可以花費(fèi)相對較少時(shí)間。應(yīng)逐步在醫(yī)學(xué)院或有社會(huì)工作專業(yè)的學(xué)校開設(shè)康復(fù)專業(yè)，對以生活護(hù)理為主的從業(yè)人員，開設(shè)通過社會(huì)培訓(xùn)取得資質(zhì)的通道，培養(yǎng)能夠提供和指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練的人才。在政策上應(yīng)加大對老年社區(qū)康復(fù)的支持力度，優(yōu)化社區(qū)康復(fù)的環(huán)境，建立無障礙設(shè)施，完善專業(yè)儀器設(shè)備配置，使得老年社區(qū)康復(fù)在場所建設(shè)、設(shè)備設(shè)施以及人員配備等方面都有所改善。

3.加快對現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化整合

老年社區(qū)康復(fù)要利用社區(qū)的一切資源和機(jī)會(huì)，形式可多種多樣。開展老年社區(qū)康復(fù)服務(wù)必須從社區(qū)的實(shí)際和老年人的需求出發(fā)，充分利用社區(qū)內(nèi)部的資源，低成本、廣覆蓋，以較少的人力、物力和財(cái)力投入，使更多的老年人能夠享受到康復(fù)服務(wù)。在社區(qū)中對老年人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練往往是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員單兵作戰(zhàn)，訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題常常得不到及時(shí)的指導(dǎo)，不利于提高康復(fù)訓(xùn)練人員的技能。要改變當(dāng)前的狀況，一方面，可以依托社區(qū)老年人日間照料中心，針對社區(qū)老年人群體開展預(yù)防性社區(qū)康復(fù)服務(wù)，如老年健康教育、危險(xiǎn)因素的控制等；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有必要與大醫(yī)院或?qū)I(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系，聯(lián)合設(shè)立康復(fù)中心，以充實(shí)社區(qū)康復(fù)專家指導(dǎo)組的力量。同時(shí)對其所屬區(qū)域的社區(qū)康復(fù)進(jìn)行劃片管理，設(shè)立社區(qū)康復(fù)人員培訓(xùn)基地，定期派遣社區(qū)醫(yī)務(wù)人員去進(jìn)修學(xué)習(xí)，使康復(fù)技術(shù)骨干在短時(shí)間內(nèi)脫穎而出，盡快發(fā)揮作用。

4.拓展康復(fù)輔具配置和康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用報(bào)銷渠道

對于老年人來說，無論是急性期的救治，還是恢復(fù)期的康復(fù)治療都應(yīng)當(dāng)歸屬于基本醫(yī)療服務(wù)范疇。促進(jìn)老年社區(qū)康復(fù)的發(fā)展，必須拓寬康復(fù)輔具配置和康復(fù)訓(xùn)練費(fèi)用的補(bǔ)償渠道，并在醫(yī)療保險(xiǎn)政策上給予大力扶持。2016年3月，人社部發(fā)布《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》，要求6月30日前，康復(fù)綜合評定等20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目將納入醫(yī)保支付范圍。據(jù)此可以進(jìn)一步試點(diǎn)將社區(qū)康復(fù)服務(wù)納入醫(yī)保政策調(diào)整范圍，積極探索社區(qū)康復(fù)費(fèi)用的合理補(bǔ)償機(jī)制，適當(dāng)降低個(gè)人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診自付比例，研究將康復(fù)輔具和醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保等政策措施。只有保證一定的財(cái)力支持，才能促使老年社區(qū)康復(fù)穩(wěn)步、持續(xù)地發(fā)展。

5.鼓勵(lì)社會(huì)力量積極參與老年社區(qū)康復(fù)服務(wù)

老年社區(qū)康復(fù)工作涉及面廣，技術(shù)性強(qiáng)，難度較大，離不開全社會(huì)的支持，必須堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，有關(guān)部門密切配合，以社區(qū)為依托平臺，積極鼓勵(lì)民間力量參與，動(dòng)員社區(qū)人力資源的加入尤為重要。如組織社區(qū)志愿者開展入戶調(diào)查、康復(fù)心理咨詢、基本生活照料等活動(dòng)，能增強(qiáng)老人對抗慢性病的信心；鼓勵(lì)身體較好的老人參與一部分的康復(fù)照顧工作，給予來源于同齡人的心理支持。此外，還應(yīng)充分調(diào)動(dòng)市場的積極性，允許現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)通過增設(shè)人員、增購設(shè)備獲得提供康復(fù)服務(wù)的資質(zhì)；鼓勵(lì)和支持社會(huì)資本舉辦康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過招聘醫(yī)學(xué)專業(yè)的康復(fù)人才進(jìn)入機(jī)構(gòu)，由康復(fù)技術(shù)骨干組織崗前再培訓(xùn)，最后派到各個(gè)社區(qū)中的連鎖機(jī)構(gòu)去工作。

從長遠(yuǎn)看，為完善老年康復(fù)服務(wù)，促進(jìn)老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，需要盡快進(jìn)行國家社會(huì)保障體系下的老年康復(fù)服務(wù)供給體系構(gòu)建，加快醫(yī)療改革，盡快建立老年人長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，建立合理負(fù)擔(dān)、中等福利的中國老年康復(fù)服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)體制、機(jī)制和產(chǎn)業(yè)道路，重點(diǎn)推行基于社區(qū)的老年康復(fù)，是中國人民福祉所依，中國老年人的福祉所系。