早孕合并子宮肌瘤藥物流產臨床觀察

楊永紅　趙磊

【摘要】 目的：探討早孕合并子宮肌瘤患者藥物流產的效果及安全性。方法：對30例停經≤49 d早孕合并不同大小子宮肌瘤患者空腹口服米非司酮25 mg，2次/d，連服3 d，第4天晨起空腹口服米索前列醇0.6 mg。結果：完全流產率為90.0%（27/30），不全流產率為6.7%（2/30），流產失敗率為3.3%（1/30）。其中1例肌壁間子宮肌瘤8 cm×7 cm，完全流產后發生劇烈腹痛，子宮破裂，內出血800 ml。結論：早孕合并子宮肌瘤要求終止妊娠者，藥物流產是一種有效的方法，子宮肌瘤≤5 cm藥物流產安全，子宮肌瘤>5 cm首選人工流產終止妊娠。

【關鍵詞】 早孕； 子宮肌瘤； 藥物流產； 腹痛

中圖分類號 R473.77 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0138-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.077

子宮肌瘤是女性生殖系統常見的肌瘤之一，好發于生育年齡，子宮肌瘤合并妊娠占肌瘤患者5%～10%，占妊娠0.3%～0.5%，肌瘤小又無癥狀者常被忽略，實際發病率高于報道[1]。早孕合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，子宮肌瘤可以改變子宮形態，影響子宮收縮，妊娠期易發生紅色變性，表現為肌瘤迅速增大，劇烈腹痛。近幾年非意愿妊娠現象日益增多，自藥物流產問世以來，因其具有痛苦小，服用方便，可避免一些人工流產引起的并發癥，已被廣大早孕欲終止妊娠的患者，特別是瘢痕子宮、子宮畸形或早孕合并子宮肌瘤患者所接受，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2014年12月經彩超確診為宮內早孕合并子宮肌瘤而又無服藥禁忌，且自愿要求藥物流產終止妊娠的30例患者為觀察對象。患者近1年月經周期正常，年齡23～39歲；停經≤49 d；孕次1～3次，平均2次；順產17例，剖宮產13例；肌瘤直徑<5 cm患者25例，肌瘤直徑>5 cm患者5例，其中2例患者腫瘤為8 cm×7 cm。

1.2 藥物

米非司酮25 mg/片，米索前列醇0.2 mg/片，均由北京紫竹藥業有限公司生產。服藥方法：連服3 d，8∶00-20∶00口服米非司酮25 mg，第4天8∶00到病房口服米索前列醇0.6 mg，服藥前后均空腹1～2 h。

1.3 觀察指標

告知患者口服米非司酮后若陰道出血多于月經量、所排出的組織物保留，并隨時就診；開始口服米索前列醇后留院觀察6～8 h，觀察生命體征、有無劇烈腹痛、藥物過敏、胃腸道反應、陰道出血和胎囊排出情況，如陰道出血多于月經量或超過6～8 h未排出妊娠囊者行清宮術。

1.4 藥物效果評定標準

1.4.1 完全流產 口服米索前列醇0.6 mg后，8 h內肉眼可見絨毛完整排出，陰道出血不多，未清宮，患者無嚴重腹痛，8～15 d常規來院行彩超復查宮內無殘留物，陰道出血逐漸停止未經手術干預，1個月后自然轉經。

1.4.2 不全流產 用藥后孕囊已排出或部分排出而陰道出血多于100 ml或2周后彩超復查宮內殘留物>2 cm。

1.4.3 流產失敗 用藥后6～8 h妊娠囊未排出。

2 結果

2.1 藥流效果

30例中早孕合并子宮肌瘤完全流產率為90.0%（27/30），肌瘤直徑<5 cm 25例，肌瘤大小為8 cm×7 cm 2例；不全流產率為6.7%（2/30），1例子宮肌瘤大小為5 cm×7 cm，另1例肌瘤大小為4 cm×3 cm；流產失敗率為3.3%（1/30），肌瘤大小為

3 cm×3 cm。

2.2 藥物流產時間

自口服米非司酮后開始記錄時間，適當活動，有利于妊娠囊的排出，4 h內排出妊娠囊27例，完全流產。不全流產

2例，1例用藥后2 h孕囊已排出，1 h時后因陰道出血>100 ml，

行清宮術；另1例藥流后第10天彩超復查，宮內殘留物2.1 cm×1.4 cm，行清宮術。流產失敗1例，口服米非司酮8 h陰道少許出血，無妊娠囊排除，但宮頸、宮口擴張，行清宮術。其中1例38歲，完全流產，早孕45 d合并肌壁間子宮肌瘤大小為8 cm×7 cm，孕3產2，均為足月順產，口服米非司酮后第3天早晨有妊娠囊排出，第4天口服米索前列醇0.6 mg，2 h出現陣發性下腹痛，能忍受，隨后劇烈腹痛，彩超報告：子宮肌瘤為10 cm×8 cm，盆腔積液，開腹行子宮修補術，術中見肌瘤自子宮肌層不完全破裂，盆腔內出血800 ml，術后病理報告：子宮平滑肌瘤部分紅色變性，術后第7天治愈出院。

2.3 藥流后注意事項

從妊娠囊排出后，繼續留院觀察1～2 h，包括陰道出血及腹痛情況。流產后口服益母草活血化瘀，配合適當運動可以縮短陰道出血時間和減少出血量，提高完全流產率，幫助子宮復舊[2-3]。8～15 d行彩超復查，宮內殘留物>2 cm行清宮術，流產后應告知患者如發生大量陰道流血、持續腹痛或發熱，均需及時就診，妊娠產物排出后、月經恢復前，禁止性生活[4]。

2.4 藥流后月經及子宮肌瘤變化

術后月經周期、經期、經量均無明顯改變，彩超隨訪3個月，子宮肌瘤無增大。

3 討論

早孕婦女妊娠后子宮內膜含有高濃度的孕激素受體，孕激素與其受體結合，促使內膜脫模化，抑制內膜剝脫出血，有利于胚胎生長發育。米非司酮是一種受體水平的抗孕激素藥物，可取代體內孕酮與孕酮受體結合，產生較強的抗孕酮作用，同時米非司酮還促使內源性前列腺素釋放，增加子宮對外源性前列腺素的敏感性，導致子宮收縮而發生流產[5]。米索前列醇是合成的前列腺素藥物，E1的衍生物，有誘發宮縮、有利于胚胎和脫模的排出。米非司酮與米索前列醇配伍增強了妊娠對前列腺素的敏感性，使子宮收縮增強4～9倍，血管充血、水腫，導致滋養細胞變性和hCG急劇下降，黃體溶解，脫模變性，同時釋放內源性前列腺素，促使宮縮并軟化宮頸，宮口擴張，使脫模絨毛退化和凋亡，達到終止妊娠的效果[6]。對于藥物流產不全后的清宮，因藥物流產后宮口松弛，清宮操作容易，殘留物少而黏附性小，容易清除，較常規人工流產術時間明顯縮短，減少了人流綜合征的發生，對患者造成的痛苦明顯減小。

早孕合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，以往行人工流產術必須經過充分術前準備，并由經驗豐富的醫生操作。米非司酮配伍米索前列醇用于終止早孕≤49 d妊娠合并子宮肌瘤的婦女，已證實有良好效果。文獻[7]報道，認為米非司酮有可逆性抑制孕激素受體及基因表達的作用，同時抑制性腺軸，使肌瘤明顯縮小。

子宮破裂是子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發生破裂，子宮破裂可以發生在妊娠的各個時期，不同的子宮破裂，其臨床表現也不盡相同，有一些先兆癥狀，如患者不能忍受的劇烈腹痛[8]。服米索前列醇后一般有下腹輕微陣發性腹痛，可忍受，多在數小時自行緩解。觀察中1例肌壁間子宮肌瘤大小為8 cm×7 cm，考慮應用米索前列醇后，增強了子宮張力，子宮肌瘤較大，故患者出現劇烈腹痛，肌瘤紅色變性，自肌層、漿膜層破裂。今后應提高早孕合并子宮肌瘤藥物流產腹痛的警覺性。

通過30例停經≤49 d早孕合并子宮肌瘤藥物流產的臨床觀察，對<5 cm子宮肌瘤患者應用米非司酮、米索前列醇已證實安全、有效，完全流產率為90.0%。故對于停經≤49 d早孕合并子宮肌瘤患者，尤其是同時合并瘢痕子宮者均為適應證，值得臨床推廣使用，但>5 cm的子宮肌瘤因有手術切除指征，不建議藥物流產終止妊娠。

參考文獻

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（收稿日期：2015-11-02）