肛管靜息壓與短暫肛門括約肌松弛的臨床研究

尹淑慧 丁健華 趙玉涓 卓光鑚 張斌 馮瀅瀅 趙勇 趙克

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肛管靜息壓與短暫肛門括約肌松弛的臨床研究

尹淑慧 丁健華 趙玉涓 卓光鑚 張斌 馮瀅瀅 趙勇 趙克

【摘要】目的 明確靜息狀態(tài)下短暫肛門括約肌松弛（transient anal sphincter relaxations，TASRs）的出現(xiàn)規(guī)律，與肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）的關(guān)系，探討TASRs的病理生理意義以及在這種情況下如何準(zhǔn)確完成肛門直腸測(cè)壓。方法 對(duì)2015年1月1日～10月31日期間來我科進(jìn)行測(cè)壓檢查的便秘患者33例，肛門潮濕瘙癢患者13例，健康志愿者13例進(jìn)行肛門直腸測(cè)壓檢查，延長(zhǎng)肛管靜息壓檢測(cè)時(shí)間至15 min，對(duì)測(cè)壓資料進(jìn)行分析。結(jié)果 15 min內(nèi)三組均有TASRs出現(xiàn)（10/13、19/33、11/13）且出現(xiàn)比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在靜息壓高于60 mmHg時(shí)TASRs更容易出現(xiàn)（39/41），TASRs的出現(xiàn)組與不出現(xiàn)組的肛管長(zhǎng)度（2.71±0.89 vs 2.32±1.05）、初感覺容量（51.8±32.52 vs 63.0±36.64）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RAIR的抑制深度（54.28±16.81 vs 40.46±10.68）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 TASRs較普遍存在，從而導(dǎo)致靜息壓處于一個(gè)波動(dòng)的范圍內(nèi)，建議靜息壓按范圍取值，并在不同時(shí)段進(jìn)行不同的測(cè)壓檢測(cè)項(xiàng)。TASRs與RAIR可能具有同質(zhì)性，TASRs大多數(shù)屬于正常生理現(xiàn)象，少數(shù)過于深大的TASRs可能具有病理意義，并且部分能被感知。

【關(guān)鍵詞】肛管； 直腸； 肛管靜息壓； 短暫肛門括約肌松弛

作者單位：100088 北京，火箭軍總醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科

肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）是肛門直腸壓力檢測(cè)中最基本、最重要的一項(xiàng)內(nèi)容，其壓力來源由肛門內(nèi)括約肌、肛墊與血管、外括約肌共同提供，分別占約55%，15%和30%［1-2］。結(jié)合在靜息壓基礎(chǔ)上進(jìn)行的一系列檢測(cè)，可以判斷肛門括約肌的功能狀態(tài)。但在實(shí)際測(cè)壓中，我們發(fā)現(xiàn)很多患者的肛管靜息壓不穩(wěn)定，在導(dǎo)管無移位、患者無任何動(dòng)作狀態(tài)下靜息壓會(huì)出現(xiàn)大幅下降然后短時(shí)間內(nèi)自行回升的現(xiàn)象，似乎存在自發(fā)性的短暫肛門括約肌松弛（transient anal sphincter relaxations，TASRs）。為明確在這種狀態(tài)下肛管靜息壓如何取值，如何準(zhǔn)確完成測(cè)壓以及TASRs的出現(xiàn)規(guī)律，探討TASRs的出現(xiàn)意義，我們把肛管靜息壓的檢測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)到15 min，并進(jìn)行了相關(guān)研究。

資料與方法

一、一般資料

2015年1月1日～2015年10月31日期間來我科進(jìn)行測(cè)壓檢查的便秘患者33例，年齡18～40歲，女27例，男6例，均符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腸鏡檢查排除大腸器質(zhì)性疾?。桓亻T潮濕瘙癢患者13例，年齡20～47歲，男11例，女2例，亦經(jīng)腸鏡檢查排除大腸器質(zhì)性疾病。同期健康志愿者13例，年齡18～39歲，女7例，男6例，無胃腸道疾病、肛門疾病及排便障礙病史。所有志愿者均簽署知情同意書。本研究遵循程序符合我院倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

二、排除標(biāo)準(zhǔn)

巨結(jié)腸及其類源病相關(guān)便秘患者，因肛管括約肌內(nèi)神經(jīng)節(jié)缺乏，不可能出現(xiàn)TASRs；伴肛門疼痛的患者，因疼痛刺激導(dǎo)致肛門持續(xù)收縮影響TASRs出現(xiàn)；伴肛門括約肌損傷的患者。均予以排除。

三、研究方法

患者檢查前自然排空直腸或借助于開塞露排空直腸，要求排便時(shí)間與檢查時(shí)間至少間隔兩小時(shí)。左側(cè)臥位接受檢查。采用八通道水灌注測(cè)壓系統(tǒng)（laborie，williston，VT），測(cè)壓導(dǎo)管頭部帶有可充氣的乳膠氣囊。檢測(cè)項(xiàng)目包括，直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度；直腸初感覺、排便感及最大耐受感覺容量；直腸肛門抑制反射、咳嗽反射及遲緩反射。辨認(rèn)出肛管靜息壓最高處后，將測(cè)壓導(dǎo)管出水孔置于此處，觀察15 min并記錄TASRs的出現(xiàn)次數(shù)及最大松弛時(shí)的壓力值，計(jì)算最大松弛率。所有數(shù)據(jù)由專用軟件（USD120/ARM；Laborie，Williston，VT）記錄、分析。

四、TASRs的判定

參照相關(guān)文獻(xiàn)［3］將靜息狀態(tài)下，肛管壓力曲線自發(fā)下降大于20%，并能自行恢復(fù)，判定為TASRs出現(xiàn)。本實(shí)驗(yàn)室靜息壓的正常參考范圍為40～80 mmHg。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料采用x±s表示，符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0（SPSS，Inc.，Chicago IL）。

結(jié) 果

本研究三組均有一定比例出現(xiàn)TASRs。正常組10/13，便秘組19/33，肛門潮濕組11/13。與正常組相對(duì)照，便秘組χ2=0.783，P=0.376，肛門潮濕組Fisher檢驗(yàn)P=0.788。TASRs的出現(xiàn)比例在各組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。出現(xiàn)頻率分別為3.1±2.02、4.47±2.22、5.83±2.78（每15分鐘），與正常組比較，便秘患者TASRs出現(xiàn)頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肛門潮濕組出現(xiàn)增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組出現(xiàn)TASRs的人數(shù)統(tǒng)計(jì)表

我們對(duì)出現(xiàn)的TASRs的波谷值進(jìn)行了記錄，雖然我們?cè)O(shè)定曲線下降20%為TASRs出現(xiàn)，但實(shí)際上記錄到的下降幅度大部分都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過20%，超過45%者有30人（75%）。肛門潮濕的患者中有6例、正常組有1例甚至波谷值≤20 mmHg，接近于直腸壓（我室直腸壓的正常參考范圍為0～20 mmHg）。

我們也對(duì)TASRs出現(xiàn)與不出現(xiàn)者的肛管靜息壓峰值進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)TASRs未出現(xiàn)者靜息壓最高值大部分位于60 mmHg以下，而出現(xiàn)TASRs者靜息壓最高值普遍大于60 mmHg（見表2），兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001。

表2 TASRs是否出現(xiàn)者按靜息壓最高值進(jìn)行區(qū)分表

我們又對(duì)TASRs出現(xiàn)與不出現(xiàn)者的肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度、初感覺容量、20 ml誘導(dǎo)的RAIR抑制深度進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)TASRs出現(xiàn)與不出現(xiàn)組，前兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但RAIR的抑制深度差異顯著，即出現(xiàn)TASRs的組內(nèi)RAIR的抑制深度更大（見表3）。

表3 肛管高壓區(qū)長(zhǎng)度、初感覺容量、RAIR抑制率比較表（x±s）

13例主訴為肛門潮濕（5例伴瘙癢）的患者，肛管靜息壓峰值并不低（10例大于80 mmHg），但TASRs的松弛度大，有8例波谷最低值≤20 mmHg，并伴隨有欲排氣或者有水流出肛門點(diǎn)感覺。典型病例見圖1、圖2。同時(shí)該病例也顯示了RAIR抑制深度越大，TASRs的松弛程度也越大的現(xiàn)象。

討 論

有關(guān)肛管靜息壓，各實(shí)驗(yàn)室之間數(shù)據(jù)相差較大，甚至同一患者在同一實(shí)驗(yàn)室的不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢查，靜息壓也不相同，如何報(bào)告靜息壓數(shù)值，一直困擾著測(cè)壓醫(yī)生。我們認(rèn)為這與肛管靜息壓不穩(wěn)定，存在TASRs有重大關(guān)系。本研究通過延長(zhǎng)靜息壓觀察時(shí)間至15 min（很多單位完成全部檢查才要15 min）發(fā)現(xiàn)，肛管靜息壓不穩(wěn)定是較普遍存在的現(xiàn)象。在正常人中，15 min內(nèi)表現(xiàn)出短暫肛門括約肌松弛者比例高達(dá)77%。若將檢測(cè)時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，也許發(fā)現(xiàn)比例會(huì)更高。鑒于此，我們建議對(duì)靜息壓的報(bào)告應(yīng)當(dāng)采用一個(gè)范圍的方式，而不是全部采用點(diǎn)數(shù)值的方式。收縮壓、抑制反射、排便反射建議選擇在壓力值較高時(shí)進(jìn)行，而咳嗽反射選擇在壓力較低時(shí)進(jìn)行（這是因?yàn)樵趬毫^低時(shí)測(cè)收縮壓有可能導(dǎo)致收縮壓還不如靜息壓高；壓力較低時(shí)內(nèi)括約肌已經(jīng)較松弛，在容量刺激下很難再進(jìn)一步松弛，抑制反射容易出現(xiàn)假陰性，排便反射也容易出現(xiàn)假陰性；相反在壓力較高時(shí)行咳嗽反射外括約肌往往應(yīng)答不明顯，也容易出現(xiàn)假陰性）。這樣統(tǒng)一，不僅增強(qiáng)了靜息壓檢測(cè)結(jié)果的可靠性，也增加了在靜息壓基礎(chǔ)上進(jìn)行的這一系列檢測(cè)結(jié)果的可靠性，更真實(shí)反應(yīng)直腸肛門生理情況。

短暫肛門括約肌松弛（TASRs）并不是一個(gè)陌生概念，早在1988年［4］、1990年［5］就有學(xué)者做過描述，但相對(duì)于短暫食道下端括約肌松馳（transient LES relaxation，TLESR）的大量深入的研究，學(xué)者們對(duì)TASRs的關(guān)注很少。1994年，F(xiàn)arouk R采用測(cè)壓加肌電圖的方法，通過長(zhǎng)達(dá)十余小時(shí)的觀察發(fā)現(xiàn)TASRs在正常男性白天、夜晚均有出現(xiàn)，頻率分別為4次/h、0.2次/h，并且由肌電圖證實(shí)靜息壓的下降來自于內(nèi)括約肌的舒張［6］；2013年Emma V采用固態(tài)高分辨率測(cè)壓法也發(fā)現(xiàn)正常人TASRs普遍存在，且更容易出現(xiàn)在飯后［3］。

我們是將測(cè)壓導(dǎo)管的出水孔置于靜息壓最高處持續(xù)觀察，獲得靜息壓數(shù)據(jù)，雖然無法直接斷定觀察到的TASRs是單純來自于肛門內(nèi)括約肌的松弛，還是也有肛門外括約肌松弛的參與，但鑒于75%的患者壓力下降都超過了45%，我們有理由認(rèn)為TASRs代表了大部分肛門內(nèi)括約肌的短暫松弛。

關(guān)于TASRs的存在意義，多數(shù)認(rèn)為像RAIR一樣具有抽樣（anorectal sampling）作用，在潛意識(shí)下參與肛門自制。RAIR是指在實(shí)驗(yàn)室或檢查室內(nèi)以特定的容量（如向直腸內(nèi)球囊注入10 ml～30 ml氣體）擴(kuò)張直腸，引起肛門內(nèi)括約肌松弛。非實(shí)驗(yàn)條件下，腸蠕動(dòng)也會(huì)不斷的將腸內(nèi)容物向下推進(jìn)，故在沒有外源性刺激擴(kuò)張直腸的情況下，理論上內(nèi)容物的不斷下移也可引發(fā)內(nèi)括約肌松弛，從而導(dǎo)致TASRs的出現(xiàn)。從這個(gè)意義上講RAIR與TASRs在本質(zhì)上是相同的。本研究的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)TASRs在肛管靜息壓大于60 mmHg的患者中普遍存在（無論健康人還是病患），同時(shí)RAIR抑制越深，TASRs的松弛程度越大（而與肛管長(zhǎng)度、感覺容量無關(guān)），也指向了兩者的同質(zhì)性。只是目前尚無法證實(shí)研究中所檢測(cè)到的TASRs是否是由腸內(nèi)容物下移擴(kuò)張直腸所引起。肛門內(nèi)括約肌作為腸壁環(huán)肌層的延續(xù)，TASRs的出現(xiàn)也可能是結(jié)直腸的蠕動(dòng)波向肛門方向傳遞所引起；也或許是括約肌在維持靜息壓較高過程中的一種自我放松。

圖1 一例肛門潮濕患者的RAIR：10 ml引出，抑制深度達(dá)65.8%，時(shí)長(zhǎng)17s；20 ml引出，抑制深度達(dá)75.6%，時(shí)長(zhǎng)28 s。注：每橫格高度代表0～100 mmHg 圖2 該患者在15 min內(nèi)出現(xiàn)3次TASRs（箭頭所示），松弛最明顯時(shí)肛管靜息壓降至7.8 mmHg（松弛率86%）。在這種情況下直腸壓很容易超過肛管壓，導(dǎo)致自知或不自知的腸液滲漏。注：每橫格高度代表0～100 mmHg，圖1，2來源于同一患者

在肛管靜息壓的峰值小于60 mmHg時(shí)，TASRs出現(xiàn)率很低，我們認(rèn)為是壓力較低時(shí)內(nèi)括約肌已經(jīng)處于低張/松弛狀態(tài)，此時(shí)直腸再受到任何刺激，肛管壓也難以再下降了（靜息壓很低時(shí)用水灌注法無法檢測(cè)到RAIR也是同樣道理）。這對(duì)于肛管靜息壓低的患者維持肛門自制、防止漏便和失禁具有積極的意義。

大多數(shù)TASRs的出現(xiàn)是潛意識(shí)的，正常的。但本研究顯示當(dāng)內(nèi)括約肌松弛至波谷壓力≤20 mmHg時(shí)，許多患者是能夠感知的，而且這種情況在肛門潮濕患者中很常見。這和Farouk R的研究結(jié)果類似，他也發(fā)現(xiàn)特發(fā)性肛門瘙癢的患者存在不正常的TASRs，主要表現(xiàn)為肛管壓大幅度下降，同時(shí)直腸壓上升，甚至部分患者會(huì)出現(xiàn)直腸-肛管壓力的倒置，從而導(dǎo)致自知或不自知的腸液滲漏，出現(xiàn)潮濕、瘙癢、皮疹等癥狀［6］。不同的是，我們發(fā)現(xiàn)肛門潮濕的患者不僅TASRs表現(xiàn)深度，頻率較正常人也更高。

Farouk R也認(rèn)識(shí)到過于深大的TASRs是可能病態(tài)的，他曾用灌腸的方法幫助患者排空直腸，以期可以減少由于直腸存留的內(nèi)容物較多引發(fā)的過于深大的TASRs，從而減輕肛門瘙癢，甚至有的患者還加用了洛哌丁胺控制腸蠕動(dòng)，但是沒有獲得預(yù)期的療效［6］。反過來，這也提示深大TASRs的出現(xiàn)也許還另有原因。

關(guān)于TASRs的頻率，F(xiàn)arouk R發(fā)現(xiàn)TASRs在正常人白天、夜晚出現(xiàn)頻率分別為4次/h、0.2次/h，肛門瘙癢患者分別為3次/h、0.5次/h；Miller R報(bào)道在長(zhǎng)時(shí)間觀察時(shí)可見肛門內(nèi)括約肌每小時(shí)自發(fā)性松弛約7次［4］。我們的患者TASRs的出現(xiàn)率遠(yuǎn)大于此。這種差異也許來自檢測(cè)方法、儀器或者人種的不同。

在胃食管反流病的研究中已經(jīng)證實(shí)有許多食物會(huì)造成TLESR增加，如濃茶、咖啡、可可、尼古丁、酒精、酸味飲料及刺激性調(diào)料，如咖喱、胡椒粉、薄荷和辣椒等。但是否有特定食品或藥物會(huì)引起TASRs增加或松弛幅度增大目前尚無相關(guān)研究。已有報(bào)道喝咖啡會(huì)使肛管靜息壓降低［7］，但是靜息壓降低未必意味著TASRs的出現(xiàn)會(huì)增加或TASRs的松弛程度會(huì)加大。

綜上，關(guān)于靜息狀態(tài)下肛管壓力的變化，TASRs的發(fā)生機(jī)制及其病理生理意義的闡述還需要更深入的研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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[ 3 ] Emma V. Carrington, Anthony Hobson, Charles H. Knowles, et al. Characterization of Transient Anal Sphincter Relaxations (TASRs) HealthUsing High Resolution Anorectal Manometry: Redefining the Sampling Reflex? Gstroenterology, 2013, 144: S745.

[ 4 ] Miller R, Lewis GT, Bartolo DC, et al. Sensory discrimination and dynamic activity in the anorectum: evidence using a new ambulatory technique.Br J Surg, 1988, 75(10): 1003-1007.

[ 5 ] Sun WN, Read NW. Miner PB, et al. Therole of transient internal sphincter relaxation in faecalincontinence. IntJ Colorecta1 Dis, 1990, 5(1): 31-36.

[ 6 ] Farouk R, Duthie GS, Pryde A, et al. Abnormal transient internalsphincter relaxation in idiopathic pruritus ani: Physiologic evidence from ambulatory monitoring. Br J Surg, 1994, 81(4): 603-606.

[ 7 ] Smith LE, Henrichs D, McCullah RD. Prospective studies on the etiologyand treatment of Pruritus ani. Dis Colon Rectum, 1982, 25(4): 358-363.

（本文編輯：楊明）

尹淑慧, 丁健華, 趙玉涓, 等. 肛管靜息壓與短暫肛門括約肌松弛的臨床研究[J/CD]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2016, 5(2): 148-152.

?論著?

Clinical research of anal canal resting pressure and transient anal sphincter relaxations

Yin Shuhui, Ding Jianhua, Zhao Yujuan, Zhuo Guangzuan, Zhang Bin, Feng Yingying, Zhao Yong, Zhao Ke. Department of Colorectal Surgery, The General Hospital of the PLA Rocket Force, Beijing 100088, China. Corresponding author: Zhao Ke, Email: h008s26@hotmail.com

【Abstract】Objective To investigate the laws of transient anal sphincter relaxations (TASRs) appearing in resting state, and its relationship with anal resting pressure.To explore the pathophysiological significance of TASRs and how to complete anorectal manometry accurately in this situation. Methods From January 1 to October 31 in 2015, 33 constipated patients, 13 anal moist and pruritus ani patients, 13 healthy volunteers received anorectal manometry, detection time of anal resting pressure were prolonged to 15min, all manometry data were analyzed. Results Within 15min TASRs appeared in all three groups (10/13, 19/33, 11/13) and the proportion appeared no difference (P＞0.05); When resting pressure above 60mmHg TASRs were more prone to appear (39/41). In the two groups with and without TASRs, there were no difference between anal length (2.71 ± 0.89 vs 2.32 ± 1.05) and first sensory capacity (51.8 ± 32.52 vs 63.0 ± 36.64) (P＞0.05), but the differences were significant between depth of RAIR inhibition (54.28 ± 16.81 vs 40.46 ± 10.68) (P＜0.05). Conclusions TASRs are very common and make ARP in a range of a fluctuation, we recommend recording ARP by a range value and at different time different manometry carried. TASRs and RAIR are likely homogeneous, mostly TASRs are normal physiological phenomenon, few deep TASRs may have pathological significance, and some of which can be perceived.

【Key words】Anal canal; Rectum; Anal canal resting pressure; Transient anal sphincter relaxations

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.07

基金項(xiàng)目：首都臨床特色應(yīng)用研究課題（Z151100004015013）

通信作者：趙克，Email：h008s26@hotmail.com

收稿日期：（2016-1-14）