MRI結合Gesell測試對足月新生兒HIE預后判斷的研究

宋彩虹，劉　俐，張　明，范妤欣，尤　嘉

(1.西安交通大學第一附屬醫院新生兒科，陜西 西安 710061；2.陜西省榆林市第二醫院兒科，陜西 榆林 719000；3.西安交通大學第一附屬醫院影像科，陜西 西安 710061；4.西安市婦幼保健院，陜西 西安 710002)

?

MRI結合Gesell測試對足月新生兒HIE預后判斷的研究

宋彩虹1，2，劉俐1，張明3，范妤欣3，尤嘉4

(1.西安交通大學第一附屬醫院新生兒科，陜西 西安 710061；2.陜西省榆林市第二醫院兒科，陜西 榆林 719000；3.西安交通大學第一附屬醫院影像科，陜西 西安 710061；4.西安市婦幼保健院，陜西 西安 710002)

[摘要]目的探討頭顱磁共振成像(MRI)結合格賽爾(Gesell)發育診斷量表測試對足月新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)患兒預后的判斷價值。方法收集2008年3月至2011年3月于西安交通大學第一附屬醫院新生兒科住院的104例足月新生HIE患兒為研究對象，分別于新生兒期、4月齡時行頭顱MRI檢查，于4個月、1歲行Gesell發育診斷量表測試。分析MRI檢查結果，比較其與Gesell發育診斷量表測試結果之間的相關關系，探討二者對HIE患兒預后的判斷價值。結果HIE患兒MRI表現顱內出血發生率最高96.2%(100/104)，蛛網膜下腔或硬膜下出血(SAH/SDH)為主占80.0%(80/100)，其次腦水腫占88.5%(92/104)。初次MRI正常或輕度異常者，復查MRI正常或僅有外部性腦積水表現；初次MRI中-重度異常者，復查MRI可能有腦萎縮、腦軟化、多囊薄改變伴或不伴有基底節大理石樣改變、髓鞘發育延遲、較多外部性腦積水表現。早期MRI預測足月HIE預后的靈敏度為100.0%(13/13)，特異度為69.6%(16/23)。HIE患兒在Gesell發育診斷量表5項測試結果中，精細運動、語言發育商(DQ)均低于適應性、大運動及個人-社交發育商，其中以精細運動障礙最為顯著。采用Spearman等級相關性分析法顯示新生兒期MRI分度與4個月適應性DQ之間呈負相關(rs=-0.754，P<0.001)。結論MRI從客觀角度出發，顯示頭顱解剖結構，其損傷嚴重程度可預示臨床預后，Gesell發育診斷量表測試是從臨床角度出發評估預后，將二者結合起來判斷新生兒HIE預后具有較大的臨床應用價值。

[關鍵詞]足月新生兒；缺氧缺血性腦病；磁共振成像；Gesell發育診斷量表測試

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalo￣pathy，HIE)是圍產期缺氧窒息后的常見問題，近年來隨著圍產醫學的發展和窒息復蘇技術的提高，其發生率和病死率呈下降趨勢[1]。輕、中度HIE預后一般良好，而部分中度及重度HIE可致死亡或遺留嚴重的永久性神經系統后遺癥，可表現為智力低下、腦癱及癲癇等[2-3]。為改善HIE預后及提高生活質量，國內外很多學者不斷研究早期判斷HIE預后的方法，但大多集中于利用實驗室檢查、影像學檢查或臨床評估等單一方法判斷，且意見不一。為避免實驗室及影像學檢查方法的客觀性及臨床評估的主觀性，本研究將磁共振成像(MRI)檢查和蓋賽爾(Gesell)發育診斷量表測試結合起來，對足月新生兒HIE進行定期頭顱MRI檢查以及神經行為測評，探討二者相關關系以及其判斷HIE預后的臨床應用價值。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2008年3月至2011年3月在西安交通大學第一附屬醫院新生兒科住院的104例足月HIE新生兒為研究對象。所有納入HIE組患兒均符合以下標準：①均為足月新生兒；②HIE診斷均依據中華醫學會兒科學分會新生兒學組于2005年修訂的新生兒HIE診斷標準。由2名有經驗的新生兒科醫師進行臨床診斷和臨床分度。本次研究病例組均排除其他中樞神經系統損傷性疾病以及遺傳代謝性疾病。

1.2資料收集

記錄患兒的一般資料，包括：胎齡、出生體重、MRI檢查日齡、MRI檢查時體重、生產方式及性別等。

1.3磁共振成像檢查

患兒家屬知情同意并簽字后于患兒生后4～12天和4個月時進行頭顱MRI檢查。檢查前30分鐘予10%水合氯醛0.5～1.0mL/kg口服或保留灌腸。所有研究對象均行頭顱MRI平掃，使用頭線圈，自旋回波序列，常規T1WI(TR/TE=300/13ms)軸位和矢狀位，T2WI(TR/TE=6 000/120ms)軸位，層厚4mm。根據文獻資料的方法將本研究患兒的MRI表現分為正常組、輕度異常組、中度異常組和重度異常組[4-5]。各異常組MRI表現：①T1WI上皮層及皮層下沿腦回迂曲條狀、點狀高信號，伴或不伴蛛網膜下腔出血(SAH)、硬膜下出血(SDH)，為輕度異常組；②除輕度表現外，深部白質對稱性點狀或小片狀高信號，或沿側腦室壁條帶狀高信號，可伴局限性腦水腫(水腫范圍占1～4個腦葉，平均3個)，為中度異常組；③除以上輕、中度表現外，合并下列任一病變：a.T1WI基底節、丘腦呈廣泛高信號伴內囊后肢相對低信號改變；b.彌漫性腦水腫(水腫范圍占據2～8個腦葉，平均6個)或大面積梗死，皮層下囊狀壞死；c.腦實質廣泛出血，為重度異常組。

1.4臨床預后隨訪

采用北京兒研所修訂的Gesell發育診斷量表，由經驗豐富的同一兒童保健科醫師測定。檢測前確保患兒處于清醒、安靜、情緒穩定狀態，內容包括：適應性、大運動、精細運動、語言及個人-社交。各項發育商(DQ)=發育年齡(DA)/實際年齡(CA)×100。由于一般發育水平(不是5個能區行為的平均值)代表智能潛力，它總是與適應性水平相一致，而且永遠不低于適應性水平，故本研究的一般發育水平用適應性DQ判斷。臨床預后判斷標準為：適應性DQ>85為一般發育正常；75～85為一般發育輕度異常；<75為一般發育明顯異常。隨訪時間是生后4個月及1歲。

1.5統計學方法

2結果

2.1一般臨床資料

收集HIE患兒104例，男48例，女56例；剖宮產40例，順產64例，平均胎齡38.4±1.0周，平均出生體重3 197±390g，平均MRI檢查日齡7.3±1.7天，平均MRI檢查時體重3 301±392g。

2.2新生兒缺氧缺血性腦病頭顱磁共振成像改變

HIE組104例患兒的MRI主要表現：①腦水腫92例(見圖1)，發生率為88.5%(92/104)，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，其中局限性腦水腫占91.3%(84/92)，彌漫性水腫占8.7%(8/92)，后者100.0%見于重度HIE患兒；②顱內出血100例(見圖1)，發生率為96.2%(100/104)，T1WI呈點狀、條狀或片狀高信號，T2WI呈低信號，輕、中、重度患兒均有發生，其中蛛網膜下腔或硬膜下出血占80.0%(80/100)，腦實質出血占20.0%(20/100)；③基底節異常信號伴內囊后肢高信號消失(見圖2)20例，發生率為19.2%(20/104)，其MRI表現為基底節區散在多發斑點狀T1WI高信號，T2WI低信號改變，而內囊后肢高信號在T1WI消失，T2WI呈稍高信號，主要見于中、重度患兒；④皮層壞死(見圖1)和后外側豆狀核結構破壞(見圖2)各4例，發生率均為3.8%(4/104)，二者在T1WI呈高信號，T2WI呈低信號或偏低信號，均見于重度HIE患兒。具體情況見表1。

（1）供電企業工作人員應完善宣傳機制創新思想政治教育工作現有載體，規范設立志愿服務站，促進思想政治教育工作與黨建工作、文化建設工作的深度融合，充分利用現有資源，優化政工組織宣傳文化、黨員教育、科學普及、體育建設等服務功能的高效落實。與此同時，還要利用雜志期刊、公告宣傳欄、移動客戶端的手段，搭建系統全面的思想政治網絡宣傳教育平臺，以提高其效率和質量。

注：蛛網膜下腔或硬膜下出血(SAH/SDH)。

2.3磁共振成像復查結果

生后4個月時32例HIE患兒復查頭顱MRI，其中9例正常，7例僅有少許外部性腦積水(見圖3)，4例較多外部性腦積水表現，8例有髓鞘發育延遲表現，12例有腦萎縮、腦軟化、多囊腦改變及胼胝體變薄改變伴或不伴有基底節大理石樣改變。

有8例新生兒期MRI彌漫性腦水腫，伴內囊后肢高信號消失和腦室內及腦實質出血以及基底節異常信號和豆狀核破壞者，在4個月復查MRI均有腦萎縮和腦軟化表現，同時伴基底節大理石樣變、髓鞘發育延遲、胼胝體發育不良以及外部性腦積水(見圖4)。

A

B

注：A為矢狀位，TIWI示右顳葉皮層壞死(黑色箭頭)，腦室內出血(紅色箭頭)，彌漫性腦水腫(黃色箭頭)；B為冠狀位，TIWI示腦室內出血，彌漫性腦水腫。

圖1重度HIE患兒MRI檢查結果

Fig.1MRI results of infants with severe HIE

C

D

注：C為冠狀位，T1WI示雙側基底節散在高信號，伴內囊后肢高信號消失(黃色箭頭所示)；D為冠狀位，T2WI示雙側豆狀核破壞(黃色箭頭所示)。

圖2重度HIE患兒MRI檢查結果

Fig.2 MRI results of infants with severe HIE

E

F

注：E為新生兒期冠狀位T1WI未見異常；F為生后4個月矢狀位T1WI示腦外間隙增寬(黃色箭頭所示)。

圖3重度HIE患兒MRI檢查結果

Fig.3MRI results of infants with severe HIE

2.4臨床隨訪結局

在4個月時僅36例HIE患兒行Gesell發育診斷量表測試，電話隨訪1例；1歲時7例復查，其余均失訪。

在4個月時HIE患兒Gesell發育診斷量表測試結果：13例適應性DQ>85，10例DQ介于75～85之間，13例DQ<75，見表2。電話隨訪1例有頻繁癲癇發作，進食困難、吸吮無力、吞咽困難。所有行Gesell發育診斷量表測試的患兒以精細運動、語言發育商較差。

1歲復查結果：2例適應性DQ>85，1例DQ介于75～84之間，4例DQ<75，見表2。

G

H

注：G為矢狀位，H為冠狀位；T1WI示大面積腦萎縮、腦軟化，伴髓鞘發育延遲、外部性腦外積液、多囊腦改變及胼胝體變薄(黃色箭頭所示)。

圖4重度HIE患兒生后4個月時MRI檢查結果

Fig.4MRI results of four-month old infants with severe HIE

表2新生兒期MRI分度與4個月、1歲時DQ的關系(n)

Table 2 Relationship between MRI grading during neonatal period

2.5磁共振成像分度與4個月時適應性發育商的相關性

MRI正常或輕度中，4個月適應性DQ>85占多數；MRI中度中，適應性DQ>85、75～85間及<75均占一定比例；MRI重度者中，適應性DQ值表現為介于75～85間或<75，見表2。

應用Spearman等級相關性分析法顯示新生兒期MRI不同分度與4個月時適應性DQ之間呈負相關(rs=-0.754，P<0.001)。進一步行散點圖表分析，可見隨著MRI分度加重，4個月適應性DQ減低，見圖5。

圖54個月適應性DQ與MRI分度的關系

Fig.5Relationship between DQ of adaptability and MRI

grading at the age of 4 months

2.6早期磁共振成像分度預測缺氧缺血性腦病患兒預后

將MRI分度分為中-重度異常和正常-輕度異常兩組，根據4個月適應性DQ分層將臨床預后分為明顯異常和正常-輕度異常組兩組，MRI預測臨床預后結局的敏感度為100.0%(13/13)，特異度69.6(16/23)，見表3。

表3MRI分度與HIE臨床預后(n)

Table 3MRI grading and clinical prognosis of HIE (n)

3討論

新生兒腦有非常強的可塑性，早期發現新生兒腦損傷并積極干預非常重要。對HIE腦性癱瘓患兒進行長期隨訪證實：早期干預對智能發育有巨大的促進作用，同時可防治患兒智力低下、腦癱等后遺癥[6]。可見，選擇更好、更準確的評估HIE預后方法并積極指導臨床康復治療顯得尤為重要。

3.1足月新生兒缺氧缺血性腦病患兒的磁共振成像改變及其預后轉歸

MRI具有無創、無輻射特點，且可清楚顯示腦部病變的解剖形態圖像，特別是對腦軟組織的定位及皮質下微小病灶的定位明顯優于X線和CT。

本研究中HIE新生兒期MRI主要表現是腦水腫(88.5%)、蛛網膜下腔或硬膜下出血(76.9%)、腦實質出血(19.2%)以及基底節伴內囊后肢異常信號(19.2%)；與范曉娟(2013年)研究的足月新生兒HIE的早期MRI表現：腦水腫(局限性和彌漫性水腫)、大腦皮層壞死、皮層及皮層下白質異常高信號、基底節異常高信號伴內囊后肢高信號消失、腦室周圍白質軟化以及顱內出血等結果相符。

有研究報道局限性腦水腫、腦白質局灶性異常信號大多恢復正常[7]。本研究中新生兒期MRI表現為局部腦水腫和皮層下白質點狀異常信號，4個月復查MRI結果均正常，與之相符。腦白質信號異常越多，預后越差[8]。本研究未發現有較多白質異常信號。彌漫性腦水腫可導致大腦結構的嚴重改變，提示預后不良[9]。內囊后肢異常信號改變，也提示預后不良[10]。彌漫性腦水腫、腦實質廣泛出血、大面積腦梗死以及基底節內囊后肢異常信號改變均提示預后不良，特別是當兩種或兩種以上同時存在時，預后更差。有研究者對足月HIE患兒進行MRI分析，結果表明基底節、丘腦異常信號意味著患兒腦癱的發生率更高[11-13]。本研究中新生兒期MRI為彌漫性腦水腫，伴內囊后肢高信號消失和腦室內及腦實質出血以及基底節異常信號和豆狀核破壞者，4個月復查MRI均有腦萎縮和腦軟化表現，同時伴基底節大理石樣變、髓鞘發育延遲、胼胝體發育不良以及外部性腦積水，與上述文獻報道相符。

3.2根據磁共振成像分度預測缺氧缺血性腦病患兒預后

本資料共36例HIE患兒在4個月時行Gesell測試，結果提示新生兒期MRI正常者，后期的短期隨訪一般發育可能異常，但多數正常。新生兒期MRI中度表現者，后期發育不確定，可能正常或異常。新生兒MRI嚴重異常者，后期發育可能有所恢復，但多數預后差。Rutherford等[10]研究108例足月新生兒HIE的MRI，結果顯示MRI對嚴重HIE患兒預后的預測價值較高，但對于輕-中度患兒不敏感，輕-中度損傷者不一定發生腦癱。Nanavati等[14]研究結果同樣顯示根據新生兒期MRI分度預測預后是不可靠的，MRI預測預后僅適用于嚴重病例，新生兒期MRI中度患兒不一定發生腦癱。本研究結論與此一致。

有文獻報道早期MRI預測HIE預后的靈敏度為85%，特異度為86%[10]。本研究顯示新生兒期MRI預測4個月臨床隨訪結局的靈敏度為100.0%(13/13)，特異度為69.6%(16/23)，與之不相符，其可能原因為參與隨訪復查的HIE患兒早期MRI表現較嚴重。

3.3早期磁共振成像分度結合Gesell測試判斷缺氧缺血性腦病預后

以往文獻[15-16]報道新生兒期MRI分度與HIE臨床預后有一定關聯，但并未對二者有無相關性作進一步研究。本研究結果提示，隨著MRI分度的加重，適應性DQ<75的人數比例增多，進一步采用Spearman等級相關性分析法顯示新生兒期MRI不同分度與4個月適應性DQ之間呈負相關(rs=-0.754，P<0.001)，說明新生兒期MRI越重，4個月后適應性DQ評分越低，預后越差。

本研究隨訪至1歲的HIE患兒，其Gesell測試結果均較前有所恢復，由于要求所有患兒父母長期隨訪并進行康復訓練，可能與患兒進行功能鍛煉有關，也說明早期的監控隨訪及干預，可使部分患兒得到恢復。付京梅等(2010年)通過對420例新生兒HIE患兒的診斷、分度、治療、預后進行回顧性分析，結果表明早期干預可有效促進智力發育，是改善預后降低傷殘兒發生率的有效手段。本研究還發現：在同期Gesell發育診斷量表測試5項中，精細運動和語言的DQ較其他落后，尤其是精細運動，提示HIE后精細運動和語言功能損傷較嚴重。這就意味著對患兒進行康復訓練時一定要加強精細運動和語言功能的鍛煉。

總之，頭顱MRI結合Gesell發育量表測試能較好地反映HIE患兒的神經發育，是較好評估預后的方法，HIE后精細運動和語言功能損傷較嚴重。連續動態觀察小兒神經發育情況，做到早發現、早干預，對減少腦癱等后遺癥產生積極的作用。

[參考文獻]

[1]Horn A R, Swingler G H, Myer L,etal.Defining hypoxic ischemic encephalopathy in newborn infants:benchmarking in a South African population[J].J Perinat Med,2013,41(2):211-217.

[2]Jose A, Matthai J, Paul S.Correlation of EEG, CT, and MRI brain with neurological outcome at 12 montths in term newborns with hypoxic encephalopathy[J].J Clin Neonatol,2013,2(3):125-130.

[3]林存國,耿榮娟.新生兒缺氧缺血性腦病預后評估進展[J].醫學綜述,2011,17(10):1502-1504.

[4]Thomas A, Vries LSD, Benders MJNL,etal.MR imaging and outcome of term neonates with perinatal asphyxia:value of diffusion-weighted MR imaging and 1H MR spectroscopy[J].Radiology,2011,261(261):235-242.

[5]Martinez-Biarge M, Diez-Sebastian J, Kapellou O,etal.Predicting motor outcome and death in term hypoxic-ischemic encephalopathy[J].Neurology,2011,76(24):2055-2061.

[6]張林.MRI對新生兒缺氧缺血性腦病的診斷價值及預后評估[J].現代診斷與治療,2013,24(3):586-587.

[7]伍彩云,劉國瑞,郭天暢,等.新生兒缺氧缺血性腦病的常規MRI和DWI表現及其與預后的相關性研究[J].實用放射學雜志,2014,30(1):1121-1124.

[8]Lobo N, Yang B, Rizvi M,etal.Hypothermia and xenon: Novel noble guardians in hypoxic & ndash;ischemic encephalopathy[J].J Neuros Res,2013,91(4):473-478.

[9]Thakur N H, Spencer A J, Kilbride H W,etal.Findings and patterns on MRI and MR spectroscopy in neonates after therapeutic hypothermia for hypoxic ischemic encephalopathy treatment[J].South Med J,2013,106(6):350-355.

[10]Rutherford M, Ramenghi L A, Edwards A D,etal.Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic-ischaemi encephalopathy a nested substudy of a randomised controlled trial[J].Lancet Neurol,2010,9(1):39-45.

[11]Thayyil S, Chandrase Karan M, Taylor A,etal.Cerebral magnetic resonance biomaykers in neonatal encephalopathy:a meta-analysis[J].Pediatrics,2010,125(2):e382.

[12]De Vries L S, van Haastert I C, Benders M J,etal.Myth:cerebral palsy cannot be predicted by neonatal brain imagingl[J].Semin Fetal Neonatal Med,2011,16(5):279-287.

[13]Azzopardi D, Edwards A D.Magnetic resonance biomarkers of neuropro tectic effects in infants with hypoxic ischemic encephalopathy[J].Semin Fetal Neonatal Med,2010,15(5):261-269.

[14]Nanavati T, Seemaladinne N, Regier M,etal.Can we predict functional outcome in neonates with hypoxic ischemic enceph-alopathy by the combination of neuroimaging and Electroencephalogaraphy?[J].Pediatrics & Neonatology,2015,56(5):307-316.

[15]秦全波.新生兒缺氧缺血性腦病MRI分級與臨床預后的相關性[J].中國現代藥物應用,2014,8(18):74-75.

[16]尤佳,何喜寧,劉俐.核磁共振信號強度對比在HIE中的診斷價值[J].中國婦幼健康研究,2010,21(3):300-302.

[專業責任編輯：江遜]

Study on the evaluation value of MRI combined with Gesell Developmental Schedules for the prognosis of hypoxic-ischemic encephalopathy in term infants

SONG Cai-hong1，2, LIU Li1, ZHANG Ming3, FAN Yu-xin3, YOU Jia4

(1.Department of Pediatrics, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China;2.Department of Pediatrics, Yulin Second Hospital of Shaanxi Province, Shaanxi Yulin 719000, China;3.Department of Medical Imaging, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China;4.Xi’an Maternal and Child Health Hospital, Shaanxi Xi’an 710002, China)

[Key words]term infants; hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE); magnetic resonance imaging (MRI); Gesell Developmental Schedules

[Abstract]Objective To explore the evaluation value of MRI combined with Gesell Developmental Schedules for the prognosis of hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) in term infants. Methods A total of 104 term infants with HIE were selected as research objects. All those infants were hospitalized at department of pediatrics in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from March 2008 to March 2011. They underwent head MRI scans during neonatal period and at the age of four months, respectively. Besides, they received Gesell Developmental Schedules at the age of four months and one year old, respectively. Results of MRI scans were analyzed to explore its correlations with the results of Gesell Developmental Schedules so as to investigate the evaluation value of them for the prognosis of term infants with HIE. Results Head MRI scans of HIE patients showed the highest incidence rate of intracranial hemorrhage, which reached 96.2% (100/104). Besides, subarachnoid hemorrhage or subdural hemorrhage (SAH/SDH) was detected in 80.0% (80/100) of the patients. In addition, encephaledema was identified in 88.5% (92/104) of the patients. As for patients whose preliminary MRI results were normal or with slight abnormality, their MRI reexamination results turned to be normal or only showed external hydrocephalus. As for patients whose preliminary MRI results showed moderate to severe abnormalities, their MRI reexamination results may indicate encephalatrophy, encephalomalacia, polycystic change complicated with or without status marmoratus of basal ganglia, delayed myelination and external hydrocephalus. The sensitivity of early MRI for the prediction of the prognosis of HIE in term infants reached 100.0% (13/13), while its specificity amounted to 69.6% (16/23). As to the results of Gesell Developmental Schedules, HIE patients had lower scores of fine motor movements and development quotient (DQ) of language than those of the adaptability, gross motor movements, and individual-social interaction. Especially, patients had the lowest scores of fine motor movements. Spearman’s rank correlation analysis showed that there was a negative correlation between MRI grading during neonatal period and DQ of adaptability at the age of four months (rs=-0.754,P<0.001). Conclusion MRI displays the anatomical structure of skull objectively. Severity of the damage can indicate clinical prognosis. Gesell Developmental Schedules evaluate prognosis from the perspective of clinical manifestations. The combination of MRI and Gesell Developmental Schedules is of relatively great evaluation value to the prognosis of HIE in term infants.

[收稿日期]2015-10-16

[基金項目]國家自然科學基金資助項目(NO：30772342)

[作者簡介]宋彩虹(1984-)，女，榆林市第二醫院主治醫師，碩士研究生，主要從事新生兒缺氧缺血性腦病的研究。

[通訊作者]劉俐，主任醫師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.005

[中圖分類號]R722

[文獻標識碼]A

[文章編號〗1673-5293(2016)05-0564-04