節(jié)段設(shè)計(jì)原則在面部瘢痕外科治療中的臨床應(yīng)用

高偉成　尹康　胡曉慶　鄭翔宇　萬昌陽　劉大猛

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節(jié)段設(shè)計(jì)原則在面部瘢痕外科治療中的臨床應(yīng)用

高偉成尹康胡曉慶鄭翔宇萬昌陽劉大猛

【摘要】目的探討節(jié)段設(shè)計(jì)原則在面部瘢痕治療中的應(yīng)用。方法自2012年1月至2014年6月，對38例面部瘢痕患者，在修復(fù)面部瘢痕時(shí)，以面部張力線、組織器官活動(dòng)分區(qū)，以及面部凹凸曲面為界，將瘢痕分解成多個(gè)節(jié)段瘢痕，對多節(jié)段瘢痕采用手術(shù)切除，常規(guī)美容外科技術(shù)分層減張縫合。于術(shù)后3～6個(gè)月手術(shù)切口愈合穩(wěn)定后，將留存的節(jié)段間點(diǎn)狀瘢痕行手術(shù)或點(diǎn)陣激光治療。結(jié)果術(shù)后隨訪1～3年，瘢痕質(zhì)地、色澤較好，無明顯瘢痕攣縮，無明顯凹陷畸形。結(jié)論針對面部線型瘢痕，根據(jù)面部皮膚張力線對其進(jìn)行多節(jié)段分解，采用手術(shù)聯(lián)合激光等綜合手段，可以獲得較好的美容效果。

【關(guān)鍵詞】面部線性瘢痕攣縮張力線修復(fù)

作者單位：210029江蘇省南京市南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院整形美容外科。

面部瘢痕會(huì)造成患者嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)［1］。面部瘢痕的修復(fù)應(yīng)在恢復(fù)功能的同時(shí)恢復(fù)并保持美觀［2］。瘢痕，尤其是位于輪匝肌周圍或頸闊肌周圍的瘢痕，術(shù)后易發(fā)生瘢痕攣縮、局部凹陷等并發(fā)癥［3］，是瘢痕美容整形中的難點(diǎn)［4-5］。

治療面部線型瘢痕的手術(shù)方法多采用直接切除縫合、Z成形術(shù)，以及幾何分區(qū)改型等方法［6-8］。從美容整形角度講，理想的修復(fù)線型瘢痕的方法應(yīng)在瘢痕內(nèi)治療，不增加新的切口，術(shù)后無明顯攣縮，無明顯凹陷等［9］。我們以面部張力線（靜態(tài)張力線）、面部器官輪廓線、表情肌活動(dòng)，及面部器官活動(dòng)（動(dòng)態(tài)張力線）、面部等高線為界，將面部瘢痕以上述線的交界點(diǎn)或交界線分解成多個(gè)節(jié)段瘢痕，采用多節(jié)段切除聯(lián)合點(diǎn)陣激光技術(shù)，分階段治療面部線型瘢痕，取得了較好效果。

1　臨床資料

本組患者共38例。男性17例，女性21例；年齡18～53歲，平均31.6歲。其中各種手術(shù)后瘢痕25例，外傷清創(chuàng)縫合術(shù)后瘢痕6例，7例為傳統(tǒng)瘢痕切除修復(fù)術(shù)后患者。所有瘢痕患者均為瘢痕形成6個(gè)月以上。瘢痕累及口周者17例，累及下頜緣者6例，頸部3例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為萎縮型瘢痕或增生性線型瘢痕；②瘢痕寬度0.5 mm～1 cm，可以通過直接切除和（或）皮下剝離后減張縫合者；③局部無明顯炎癥病灶累及；④非瘢痕疙瘩患者；⑤瘢痕形成6個(gè)月以上。

2　術(shù)前設(shè)計(jì)及治療計(jì)劃

術(shù)前患者取坐位或站立位標(biāo)記瘢痕界線，根據(jù)面部輪廓分區(qū)、面部美學(xué)亞單位、面部皮膚張力線及瘢痕橫跨張力線的位置，于張力線交界點(diǎn)標(biāo)記。將面部高度拐點(diǎn)、皮膚張力線交點(diǎn)以及輪廓線三者進(jìn)行綜合評價(jià)確定分節(jié)點(diǎn)。在切除節(jié)點(diǎn)間瘢痕設(shè)計(jì)中力求皮膚張力線最小，避免橫跨輪廓線，爭取在相似高度平面內(nèi)。口周瘢痕或眼周瘢痕，則由于口輪匝肌及眼輪匝肌的特殊排列方式，標(biāo)記口輪匝肌、咬肌、眼輪匝肌及顳肌的范圍。口周、眼周直線瘢痕同期切除瘢痕節(jié)段不橫跨口角水平線或內(nèi)外眥水平線，以免術(shù)后瘢痕攣縮牽拉口角、眼角。以皮膚張力線（即皮膚藍(lán)格紋）與面部動(dòng)態(tài)張力線相結(jié)合方式進(jìn)行設(shè)計(jì)并分解瘢痕。位于口周或頸部等活動(dòng)度較大部位的瘢痕，應(yīng)盡量多分段。對位于一側(cè)面部瘢痕，難以準(zhǔn)確確定該側(cè)輪廓線、等高線時(shí)，通過對側(cè)正常面部輪廓進(jìn)行透明膜鏡像描繪后投影至瘢痕側(cè)，即逆行性設(shè)計(jì)原則，從而確定瘢痕的分界線或分界點(diǎn)。

2.1手術(shù)方法

手術(shù)區(qū)域限制在瘢痕組織內(nèi)，沿?cái)M切除節(jié)段瘢痕標(biāo)記線，切除瘢痕組織，注意保留節(jié)段間分界點(diǎn)處菱形點(diǎn)狀瘢痕的完整性。對存在凹陷瘢痕黏連者，徹底松解瘢痕，部分凹陷明顯者，可僅切除瘢痕部位表皮組織，切開瘢痕周緣，于兩側(cè)形成推進(jìn)薄皮瓣，覆蓋瘢痕組織，修復(fù)瘢痕同時(shí)修復(fù)凹陷畸形。切口分層減張縫合。關(guān)閉切口后外用減張膠貼（圖1）。

圖1　節(jié)段分次治療設(shè)計(jì)示意圖Fig. 1 The design of the segmental excision

2.2二期分界點(diǎn)瘢痕治療方案

術(shù)后3～6個(gè)月，待手術(shù)切口紅腫消退，局部切口瘢痕軟化后，行CO2激光人工點(diǎn)陣皮膚再生技術(shù)治療節(jié)段間菱形點(diǎn)狀瘢痕，治療后局部外敷濕潤膏，以創(chuàng)造局部微環(huán)境，促進(jìn)局部組織再生修復(fù)。對手術(shù)切口存在輕度增生傾向的患者，輔以點(diǎn)陣CO2激光治療。對瘢痕較寬的分界處遺留的菱形瘢痕，行手術(shù)切除。

2.3評分標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合溫哥華瘢痕評定量表，每階段治療后3個(gè)月進(jìn)行評價(jià)。根據(jù)瘢痕的色素、血供、柔韌、高度分別進(jìn)行評價(jià)。①顯效：瘢痕與周圍皮膚表面基本持平，觸之硬度與周圍皮膚接近，顏色接近周圍正常皮膚，等高點(diǎn)存在，局部組織器官輪廓線正常，患者滿意；②有效：瘢痕變薄、變軟，顏色變淺，觸之無明顯條索狀攣縮帶，等高點(diǎn)無明顯打破，局部組織器官輪廓線基本正常，患者基本滿意；③無效：瘢痕質(zhì)地、顏色等無明顯變化，有條索狀增生，器官組織牽拉，等高點(diǎn)消失，影響局部輪廓線，患者對結(jié)果不滿意。

3　結(jié)果

本組38例患者，經(jīng)第一階段治療后隨訪3～6個(gè)月，瘢痕明顯改善，均無明顯直線攣縮傾向，分段處點(diǎn)狀菱形瘢痕無明顯變化。26例節(jié)段交界處瘢痕寬度小于3 mm，行人工點(diǎn)陣激光皮膚再生技術(shù)治療2次，間隔45 d，隨訪至激光治療后3個(gè)月，效果較好，無明顯色素沉著及色素脫失。12例節(jié)段交界處瘢痕寬度大于3 mm者，第一期手術(shù)后3個(gè)月，行瘢痕手術(shù)切除，分層減張縫合后愈合較好。7例術(shù)前存在明顯瘢痕攣縮患者，經(jīng)治療后瘢痕攣縮改善明顯，隨訪6個(gè)月，瘢痕攣縮未見明顯復(fù)發(fā)（圖2）。

圖2　典型病例1，面部線型攣縮瘢痕Fig. 2 Typical case 1，facial linear contracture scar

4　討論

瘢痕是人體（早期胎兒除外）創(chuàng)傷后組織修復(fù)過程中的必然產(chǎn)物，任何創(chuàng)傷的愈合均伴有不同程度的瘢痕形成［10］。面部是人體容貌美的最重要表現(xiàn)部位，也是人體組織器官最集中，表情最為復(fù)雜，張力線、輪廓線和等高線交叉最為復(fù)雜的部位［11］。面部的曲線、輪廓美是整個(gè)容貌美的重要標(biāo)志之一。從面中部至兩側(cè)，由凹凸有致的曲線構(gòu)成了各個(gè)亞分區(qū)的輪廓美。即使較為細(xì)小的瘢痕、攣縮或凹陷均可能破壞面部輪廓及分區(qū)美，給患者帶來心理上的負(fù)擔(dān)。線型瘢痕是面部最常見的瘢痕類型之一［12］。

面部不僅涉及靜態(tài)的輪廓容貌及錯(cuò)綜復(fù)雜的輪廓線，而且涉及由于張力引起的皮膚張力線以及皺紋線［13-14］。面部凹凸不平，每個(gè)器官有不同的輪廓、凸度，因此面部等高線也較為復(fù)雜［15］。由于瘢痕主要發(fā)生在真皮層，故直線瘢痕在同一平面時(shí)經(jīng)常產(chǎn)生瘢痕攣縮，而在不同高度時(shí)，則凸度較大的地方容易產(chǎn)生攣縮凹陷［16］。

修復(fù)面部線型瘢痕的手術(shù)方法眾多［17］。直接切除縫合簡單有效，但對于較長的，尤其是跨面部分區(qū)及張力線部位的線型瘢痕，直接切除縫合后多發(fā)生瘢痕攣縮，導(dǎo)致瘢痕局部凹陷［18］，甚至可使組織器官移位，影響美觀與功能［19］。面部張力分區(qū)概念的提出，為整形外科減張縫合等提供了良好保障。

創(chuàng)面的愈合過程呈向心性愈合模式［20］。線型瘢痕切除后則有向心性收縮的特性，由于面部各部位組織的張力不同，瘢痕攣縮會(huì)將組織較疏松的部位牽拉向組織較為固定的部位，因此常出現(xiàn)線型瘢痕切除后中間組織凹陷［9］。因此，在修復(fù)面部線型瘢痕時(shí)，以傳統(tǒng)面部張力線、組織器官活動(dòng)分區(qū)以及面部凹凸曲面為界，將線型瘢痕分解成多個(gè)節(jié)段瘢痕，從而將瘢痕的向心力局限在多個(gè)面部亞單位美學(xué)分區(qū)及張力分區(qū)內(nèi)，最大限度減少后期的瘢痕攣縮，保證了面部輪廓的曲線美［21］。

本組患者均采用面部輪廓分區(qū)，以及面部美學(xué)亞單位，結(jié)合面部張力線定點(diǎn)，將面部線型瘢痕進(jìn)行多個(gè)分解，在一期手術(shù)3個(gè)月瘢痕穩(wěn)定后，再行分節(jié)點(diǎn)陣激光或手術(shù)修復(fù)，取得了較好效果。但是，本方法的不足之處是瘢痕修復(fù)需二次治療，一期為手術(shù)分節(jié)段切除，二期行手術(shù)或人工點(diǎn)陣激光修復(fù)。

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·論著·

Clinical Application of Segmental Excision Technique in Facial Scar Plasty

GAO Weicheng，YIN Kang，HU Xiaoqing，ZHENG Xiangyu，WAN Changyang，LIU Dameng. Department of Plastic and Cosmetic Surgery，F(xiàn)riendship Plastic Surgical Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China.

【Abstract】Objective To observe the effect of segmental excision technique in the treatment of facial scar. Methods From January 2012 to June 2014，38 cases with facial scar were treated. Based on the skin tension lines，facial organ zonation and contour lines，the whole scar was segmented into two or more segments. Then segmental scars were excised and repaired by plastic technique. After 3-6 months，the punctuate scars were treated with fractional laser skin regeneration technique or directly excision. ResultsAll cases were followed up for 1 to 3 years. The color and texture of scar were improved，moreover，no apparent contracture，incision lines were obscured. Facial contours were restored without distorting surrounding structures. ConclusionSegmental excision technique combining secondary fractional laser skin regeneration technique for the punctuate scars is an effective method for facial scar treatment，especially irregular linear scar and contracture scar.

【Key words】Facial linear scar；Contracture；Tension line；Restoration

【中圖分類號】R619+.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673－0364（2016）02－0117－03

doi：10.3969/j.issn.1673-0364.2016.02.008

收稿日期：（2015年12月9日；修回日期：2016年1月23日）