不明原因發熱治驗三則

姚潔瓊 劉尚建

關鍵詞：發熱；中醫藥療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.07.031

中圖分類號：R249.7 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）07-0117-02

不明原因發熱屬臨床常見的疑難雜癥，中醫治療有其獨特優勢，茲舉三則驗案介紹如下，為臨床提供借鑒。

1 亞急性甲狀腺炎

案例1：患者，女，55歲，2015年5月12日初診。近1個月來，患者體溫波動在37.2～37.3 ℃，頸前部甲狀腺區域腫脹疼痛，吞咽困難。查體：甲狀腺雙葉Ⅱ度腫大，右葉為甚，觸痛明顯。舌紅，苔薄黃，脈數。2015年3月10日甲狀腺吸碘功能示“甲狀腺吸碘功能低下”。2015年4月21日彩超檢查示：甲狀腺形態飽滿，體積增大，表面光滑，右葉厚2.4 cm，左葉厚2.1 cm，峽部厚0.66 cm，內回聲分布不均勻，呈片狀低回聲，雙側頸血管旁淋巴結可見，較大者1.5 cm×0.7 cm。彩色多普勒示：甲狀腺實質內血供豐富。超聲印象：甲狀腺彌漫性腫大，回聲不均，右葉較明顯，亞急性甲狀腺炎可能。2015年5月4日甲狀腺功能示：血清游離甲狀腺素（FT4）35.30 ng/L，血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）7210 pg/L，血清促甲狀腺激素12 μIU/L。血常規示：C反應蛋白70 mg/L，白細胞10.34×109/L，中性粒細胞7.28×109/L，單核細胞0.87×109/L，嗜酸性粒細胞0.2%。處方：黃連10 g，黃芩15 g，炒牛蒡子15 g，薄荷15 g，連翹15 g，金銀花45 g，玉竹15 g，大青葉30 g，玄參30 g，射干15 g，桔梗10 g，升麻10 g，柴胡15 g，黃柏15 g，石斛10 g，莪術15 g，醋穿山甲10 g，蒲公英30 g，野菊花15 g，天葵子15 g，紫花地丁15 g，白薇15 g，青蒿40 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2015年5月19日二診：服藥后病情平穩，體溫37.0 ℃左右，口干，時有腹瀉，舌質紅。守方加生石膏（先煎）60 g、煅牡蠣（先煎）30 g、滑石（包煎）20 g、青黛3 g、灶心土30 g、知母15 g。繼服7劑。

2015年5月27日三診：服藥后病情平穩，體溫

通訊作者：劉尚建，E-mail：541825434@qq.com

36.5 ℃左右，腹瀉改善，口干，舌質紅，脈弦細。守方改知母、石斛各20 g，加淡竹葉10 g。繼服7劑善后。2015年5月31日彩超復查示：甲狀腺形態飽滿，體積正常，表面不光滑，內回聲分布不均勻，呈彌漫性非均質改變，可見片狀低回聲，呈結節狀。最大位于左葉下極。彩色多普勒示：甲狀腺實質內血供正常。雙側可見淋巴結，結構清晰。超聲印象：甲狀腺彌漫性病變，雙側頸部淋巴結可見。甲狀腺功能及血常規均正常。

按：本案患者乃熱毒內盛之證。初診方用三黃石膏湯合銀翹散、五味消毒飲加減清熱解毒，配大青葉、射干等清熱，玉竹、玄參、石斛等養陰，白薇、青蒿等退熱。二診時，針對患者腹瀉，守方加灶心土澀腸止瀉。三診時，患者仍口干，故加大石斛、知母的用量并加淡竹葉養陰生津。亞急性甲狀腺炎是內分泌科常見的甲狀腺疾病之一，又稱巨細胞性甲狀腺炎和肉芽腫性甲狀腺炎等，嚴重時可引起全身癥狀，如發熱、頭痛、全身乏力、大便干燥、口干舌燥及心煩等。亞急性甲狀腺炎患者早期癥狀有時不典型，容易被誤診。西醫診斷及治療手段較為成熟，但存在不良反應多、復發率高等問題。中醫對于亞急性甲狀腺炎的診治日益受到關注[1]。中醫認為本病乃火毒所致，故治以清熱解毒為法。如直折其熱（三黃石膏湯）、疏風散熱（銀翹散、五味消毒飲）等。又壯火食氣，病程中后期出現火傷氣陰，故可用青蒿、白薇等滋陰降火。

2 腮腺腫大

案例2：患者，女，2歲，2015年5月22日初診。患者連續發熱4 d，今晨左側腮腺體積增大，咳嗽咯痰，納呆，眠淺，二便可。查體：體溫38.2 ℃，面青，鼻腔黏膜充血，可見濁涕、清涕，左側耳下漫腫約6 cm×6 cm，韌度較高，無波動感，局部膚色不紅、溫度不高，雙肺呼吸音粗、未聞及干濕啰音，脈浮數。超聲檢查示：左側腮腺體積增大，厚2.0 cm，內回聲欠均勻。彩色多普勒示：未見明顯異常血流信號；雙側頸部可見數個淋巴結回聲，形態回聲正常，左側大者1.7 cm×0.5 cm，右側大者1.8 cm×0.8 cm。超聲印象：左側腮腺體積增大。血常規示：C反應蛋白5 mg/L，白細胞8.42×109/L，中性粒細胞62.6%。處方：黃芩10 g，黃連5 g，玄參10 g，生石膏（先煎）30 g，柴胡10 g，升麻10 g，板藍根10 g，蒲公英30 g，薄荷3 g，金銀花3 g，連翹10 g，野菊花10 g，桔梗3 g，牛蒡子10 g，陳皮5 g，僵蠶6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2015年6月1日二診：服藥后腮腫完全消退，體溫正常，仍咳嗽咯痰，痰黃質黏，鼻黏膜、咽部輕度充血，脈浮滑。改方：黃芩10 g，黃連2 g，玄參10 g，生石膏（先煎）25 g，柴胡10 g，蒲公英15 g，連翹10 g，煅蛤殼（先煎）20 g，野菊花10 g，桔梗3 g，牛蒡子10 g，代赭石10 g，枇杷葉10 g，僵蠶6 g，五味子10 g，浙貝母10 g。繼服7劑善后。

按：本案患者乃熱毒內盛證。初診方中用三黃石膏湯合五味消毒飲加減清熱解毒，配生石膏、板藍根、連翹等清泄里熱。二診時，患者諸癥好轉，針對咳嗽咯痰，加煅蛤殼、枇杷葉、浙貝母止咳化痰，代赭石降氣止咳。

3 慢性腎臟病

案例3：患者，女，50歲，2014年2月19日初診。2013年，患者因腎積水而行右側輸尿管修復手術，術后出現不明原因發熱，體溫37.0～39.4 ℃，半年來反復發作。尿常規示：尿蛋白++++，白細胞++，腎功能正常。尿培養示：大腸埃希菌感染。曾反復用抗生素，但效不顯，且出現耐藥。辨證屬陽虛發熱，治以溫熱之法。處方：狗脊15 g，續斷15 g，川牛膝15 g，木瓜15 g，茯神30 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，鱉甲（先煎）20 g，穿山甲（先煎）6 g，麥冬15 g，莪術15 g，海藻15 g，黃芪20 g，百合60 g，桑葉15 g，玉竹15 g，吳茱萸2 g，白茅根30 g，側柏葉30 g，生地黃30 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2014年2月26日二診：服藥后消失。尿常規指標好轉。守方去茯神、穿山甲，加炮甲珠6 g、佩蘭10 g。繼服14劑善后。隨訪1個月，未有反復。

按：本案屬陽虛發熱，治以溫熱之法。初診選用和解聚散方合脊瓜湯加減，配二至丸補益肝腎，百合、桑葉、麥冬等補養肺陰。和解聚散方由黃芪、當歸、海藻、牡蠣、穿山甲等組成，方以黃芪、當歸為君，補血活血、補氣扶正，穿山甲、海藻、牡蠣為臣，消癥散結。諸藥共奏和解聚散、扶正通絡之功。全方虛實并調，標本兼顧，為治療慢性腎臟病的有效方劑[2]。

腎絡微型癥瘕是慢性腎臟病病情發展的最終結果，氣滯、濕濁、血瘀、痰濁等病理產物，與腎體漸傷、腎絡灌注氣血作用失常、腎用失司同時并存。腎絡聚散消長平衡失常為其病機，聚、散同時交織存在，“三態”（聚散功能態、聚散消長態、癥瘕形成態）是腎絡微型癥瘕形成過程中的3個階段。本虛標實是慢性腎臟病的基本病理特征。根據腎絡聚散消長理論確定延緩慢性腎臟病進展的方法為和解聚散法，調節腎絡聚散消長，達到聚散動態平衡[3]。脊瓜湯主要由狗脊、續斷、杜仲、川牛膝、黃芪、當歸、牡丹皮、丹參、陳皮、半夏、熟大黃、木瓜、倒扣草組成。其中，狗脊、續斷、杜仲、川牛膝益腎通補督脈，黃芪、當歸、牡丹皮、丹參益氣養血，陳皮、半夏、熟大黃、木瓜、倒扣草泄濁解毒，黃芪、陳皮、半夏、木瓜顧護脾胃[4]。

參考文獻：

[1] 宿申，王東.亞急性甲狀腺炎的中西醫診斷與治療[J].實用中醫內科雜志，2013，27（6）：166-167.

[2] 劉尚建，孫衛衛，崔謹，等.和解聚散方對UUO模型大鼠腎組織NF-κB表達的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志，2013，14（1）：62-63.

[3] 劉尚建，劉玉寧，沈存，等.腎絡癥瘕聚散理論的三態四期初探[J].中國中西醫結合腎病雜志，2015，16（4）：350-351.

[4] 鄧德強.脊瓜湯治療糖尿病腎病慢腎衰臨床觀察[J].中國中醫急癥2006，15（8）：842-844.

（收稿日期：2015-06-13）

（修回日期：2015-07-23；編輯：梅智勝）