哈爾濱市新華社區衛生服務站全科醫療發展現狀及對策研究

馮麗巖++王曉杰

[摘要]發展社區全科醫療是改革我國城市衛生服務體系，保障衛生服務供給的公平性與可及性的重要手段。哈爾濱市新華社區是哈市中等規模的社區，通過對哈爾濱市新華社區衛生服務站和小區居民進行了抽樣和實地調研，并對全科醫療的開展情況和發展現狀進行了分析，發現新華社區在全科醫療發展方面存在著規模小、資源配比不合理等問題，針對這些問題提出相關建議和對策。

[關鍵詞]全科醫療；社區衛生服務；雙向轉診

[DOI]1013939/jcnkizgsc201625066

全科醫療屬基層醫療，是一種高質量的初級衛生保健服務。推行全科醫療模式是為社區中的全體居民提供高質量的初級衛生保健服務的最佳途徑，也是實現“人人享有衛生保健”的重要基礎。[1]全科醫療也是我國發展社區衛生服務的支撐體系或基本框架，全科醫療的大力發展，可以增強基層醫療單位的自我生存的能力，從而更好地發展社區衛生服務。[2]全科醫療的發展有利于防治結合的實現，也是整合社區衛生服務各項內容的重要途徑。

本文通過問卷調查法及實證分析法，對哈爾濱市道里區新華社區衛生服務站全科醫療的發展現狀進行了描述并加以分析，并且對全科醫療在該社區中的落實與發展情況以及所遇到的問題進行分析，旨在為該社區全科醫療提出發展意見與策略。

1研究對象及調查方法

本文以新華社區衛生服務站社區居民、醫護人員、社區服務站主任、街道主任為研究對象。運用以下兩種調查方法。

11問卷調查

全體15名醫護人員發放問卷調查：內容包括全科醫生及相關醫護人員的基本狀況（年齡、職稱、學歷等），全科團隊人員崗位技能現狀與培訓需求，全科服務提供內容，全科服務提供量等。

居民問卷調查：通過隨機抽樣的方法，對新華社區居民進行社區衛生服務需求問卷調查，發放問卷200份，收回有效問卷198份，以此為依據收集居民的人口社會學特征、健康狀況、醫療服務需求和對社區衛生服務的利用和評價等方面的數據。

12實證分析

管理者訪談：從全科團隊的構建運行、六位一體的全科服務功能和對社區存在的主要問題及對策建議等方面，與道里衛生服務站工作人員進行六次累計八小時的個人深入訪談。

個人訪談：根據道里區新華街道居委會負責人對新華社區開展全科醫療服務的了解情況，從居民的角度分析在社區進一步開展全科醫療服務還存在哪些主要問題并提出建議，進行大約40分鐘訪談。

統計數據：對收回的198份有效問卷進行整理分析，找出新華社區衛生服務站存在的問題。

2新華社區衛生服務站發展現狀

21基本狀況

新華社區衛生服務站目前共有3個全科診室，其中1個中醫全科診室，全科醫生3人、護士6人、預防保健人員3人、其他人員5人。基本形成2個全科團隊。其中3名本科學歷、5名大專學歷、其他為中專學歷。其覆蓋轄區總戶數3678戶，其中低保戶32戶，總人口10000人，其中婦女4411人、育齡婦女1787、兒童143人、高血壓等慢病患者共1712人。

該社區開展了六位一體的社區醫療衛生服務網絡體系。并且通過走訪等多種方式建立了居民檔案并配有專人進行檔案的管理和維護。

另外在訪談中了解到，社區衛生服務站領導基本上對全科團隊服務模式改革持肯定態度。他認為，實行團隊服務后，社區衛生服務中心的發展動力增強，全科醫生責任增加，服務站員工的創優意識與風險意識也逐漸加強，工作所得的收入較之前有不同程度的增長，有效地提高了員工的工作積極性，這使服務站的服務質量有了很大的提升。大多數患者對新華社區衛生服務站的服務質量、服務態度等方面一直有良好的印象，尤其在全科團隊服務新模式改革后，他們認為中心更注意在這方面加強改進，開展社區衛生保健、上門服務等工作。

22居民對社區衛生服務的利用率

221居民對單項社區衛生服務的利用率

在對社區居民的問卷調查中發現，部分居民的醫療保健意識還沒有跟上，利用率較高的還是醫療服務，他們覺得不得病就好。預防的利用率還不高，多數居民選擇得病后才去衛生站或醫院治療，對全科醫療預防的作用不了解。居民利用較少的是計劃生育，這與需要計劃生育服務的居民被分流以及國家新出臺的“二胎政策”有關。而康復服務利用較少，則主要與個人的實際健康狀況和需求有關。產生了疾病，留下了后遺癥，才有強烈要求康復的需要，不是每個人都需要的，見表1。

222社區居民對社區衛生服務的綜合利用率

在調查的居民中，利用過一項、二項和三項社區服務的居民分別占217%、58%、187%；利用過四項、五項和六項以上社區服務的居民總共占20%，而從未利用過社區服務的居民則占了05%，可見社區居民對全科團隊服務的綜合利用程度還不高，見表2。

231首診情況

根據表3分析，社區居民選擇社區首診的原因主要是離居住地近、醫療費用相對低廉低、醫生熟悉居民健康狀況并且服務態度親切，選擇率分別為616%、52%、479%、57%。表明社區居民和患者仍舊關注著社區衛生服務機構，如果社區衛生服務機構能提供質優價廉的醫療服務，大部分患者就醫是會首先考慮社區衛生服務機構的。而社區居民不選擇社區首診的原因主要是對其醫療水平不能完全放心、設備儀器不全、醫療環境簡陋，許多居民還是對社區衛生服務不能完全信賴。而且目前，大多數社區衛生服務機構提供的服務確實并未體現出質優價廉的特色，見表3。

表3社區居民選擇社區首診的原因

原因人數選擇率（%）就近方便122616醫療費用低103520醫生熟悉居民健康狀況95479續表原因人數選擇率（%）服務態度好113570病人相對少，等待時間短86434醫保報銷比例合適33167其他9455注：表1、表2、表3數據分析均來自隨機發放的198份有效問卷。

232轉診情況

病人選擇轉診主要是因為社區沒有條件進行相應的檢查和診治，其次是病人的家屬提出轉診要求、擔心在社區診治的醫療風險等。一些社區醫生能掌握病人轉院后的病情信息，信息反饋的來源主要是病人自己，這表明醫院與社區之間的交流和信息傳達并不十分暢通和完善。

全科醫生對雙向轉診的看法：雙向轉診可以說是社區衛生服務工作的重中之重，但通過我們的訪談不難發現，雙向轉診很大程度上成為了病人走出社區醫院卻不再回來的單向轉診。雙向轉診在社區衛生服務中還在全力執行，但是難度很大，除了個別慢性病患者自身要求下的雙向轉診外，其他大部分我們向上轉，向下轉到社區的病人就很少，基本上就成了單向轉診。

3新華社區衛生服務站發展全科醫療存在的問題31衛生服務站規模小，設備投入不足

在調查中可以看到，新華社區衛生服務站目前共有3個全科醫療診室和1個中醫全科診室，醫務人員及醫療資源有限。藥品種類多數為治療基本疾病的基本藥物，有些居民反映在社區衛生服務站看過病之后還是要到大醫院開藥，除此之外，衛生服務站的醫療設備配備情況也堪憂，配備設備只有常規的消毒、血壓計、心電圖、B超機等簡單診療檢查設備，若居民要進行較復雜較大型的檢查或手術，必須去大醫院。

32部分居民的就醫觀念尚未轉變

據調查與訪談顯示，社會和居民對全科服務的認識和理解不足，認為全科醫生是萬金油醫生，水平不高，群眾不能信任；并且對于自身的健康認識局限，認為自己有病自然會找醫生，沒病的時候不用醫生上門。只注重看病，而忽視日常的保健，導致社區衛生服務的利用率還不高。

33全科醫療團隊素質有待提高

社區衛生服務人員整體素質還不夠高，由于目前的培訓模式還是專科，沒有真正意義上的全科教育。新華社區衛生服務人員學歷包括本科、大專、中專，但整體上素質偏低。社區內醫療服務人員的專業水平良莠不齊，思維方式、專業知識構架、服務意識和技能等綜合素質難以與社區衛生服務的要求相匹配，缺乏高素質的全科醫務人才，部分全科醫生的培訓時間短，不能完全改變固有的醫療習慣和服務理念，造成社區衛生服務人力資源配置的不合理，以至于不能滿足社區居民日益增長的衛生服務需求。

34雙向轉診效果不佳，渠道不通暢

“看病難、看病貴”是現階段我國醫療服務中不能忽視的問題，而合理的雙向轉診是解決此種局面的重要途徑。社區衛生服務站的最主要職能是常見病的診治以及社區預防保健。“小病進社區，大病進醫院”是這兩類衛生服務機構職能分工的基本描述，有效的轉診制度，對于實現衛生資源的優化配置意義重大。危重病人和疑難病人及時轉往上級醫院，而處于康復期和重于保健的病人向下轉入社區，是合理利用衛生資源的重要舉措。新華社區衛生服務站仍然處于起步階段，對“雙向轉診”的真正意義認識不夠，“社區首診制”和“雙向轉診制”在實際操作過程中并不規范。我們所見的現狀是雙向轉診在運行的過程中，多數是向上轉診，向下轉診的病人并不多。轉診呈現出“被動轉診”和“無序轉診”的特征。

4新華社區衛生服務站全科醫療發展對策

41完善健康檔案，實施信息共享

社區服務站應繼續加強該社區居民的檔案建立和維護工作，掌握更加全面的居民信息，方便開展全科醫療工作。同時，應繼續開展惠民便民舉措多做公益性活動，為社區居民帶去更多實惠，加強居民的信任，形成居民與服務站之間的良性互動。

42強化“人才興站”策略，加大全科醫生培養力度

新華社區衛生服務站可以通過市、區政府的政策幫助和資源傾斜建立一個人才培養與管理的長效機制。長期以來，該站全科醫生的人才素質是制約新華衛生站衛生服務和全科團隊發展的瓶頸，在開展社區衛生服務的同時，人力資源的供給和優化也是極其重要的。首先，應加強全科團的培訓，使醫務人員的專業素質和服務水平得到提升。其次，增強衛生服務站對外部優秀全科醫療人才的吸引力。政府也應發揮其作用，建立一整套包括全科醫生教育、培訓、實習、晉升在內的人才培養與輸送機制，吸引更多醫學人才加入全科醫療的行業。

43發揮中醫藥在社區衛生服務中的優勢

開展適宜技術是發展社區衛生服務的重要指導思想，中醫引入社區是其重要手段。中醫其獨特的治療原則和治療方法在社區居民日常預防、保健、康復階段可發揮重大作用。中醫的“治未病”思想可以培養居民健康的生活方式，從源頭保障居民身體健康，與此同時保健功能的發揮也間接節省了醫療花費和醫療衛生資源。

44完善“六位一體”功能，提高衛生服務利用率

社區衛生服務的出發點是滿足人民的醫療衛生需求，保護人民身體健康，是融合了醫療、預防、保健、康復、健康教育和健康促進、計劃生育六項功能為一體的基本衛生服務。[3]要不斷加強宣傳工作，讓居民了解衛生站的各項服務，使醫療服務的對象從簡單個體轉向整個社區群體，醫療服務的內容擴大化，使預防、保健、康復等功能充分發揮，真正做到防治結合。醫療服務的方式也陸續從之前的接待進院病人過渡到積極主動的進入社區。“六位一體”的社區衛生服務職能應該是連續的、不間斷的、互補的、真正有利于社區居民的，這樣才能在源頭提高衛生資源的利用效率，避免衛生資源的無端浪費。

45發揮醫聯體在社區首診和雙向轉診中的作用

醫聯體是指區域醫療聯合體，是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，通常由一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院、村醫院組成的一個醫療聯合體，建立和形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的診療模式和格局。[4]醫聯體能夠推進建立二、三級醫院帶社區的服務模式，使醫療、康復、護理進行有序的銜接，加強社區衛生機構能力建設，建立起分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式。以醫聯體為紐帶，大醫院應與社區衛生服務機構形成有效的雙向轉診機制，加強信息的溝通與利用，做到機構間合作，以此提高社區衛生服務資源的利用率。

參考文獻：

[1]郭紅瑛開展社區全科醫療的優勢及問題[J].中國社區醫師：醫學專業，2012，14（8）：393

[2]袁冰上海市長寧區社區衛生服務發展政策研究[D].上海：上海交通大學，2010：12-13

[3]楊靜，鮑勇上海市全科醫生培養可持續發展的關鍵問題[J].上海交通大學學報：醫學版，2012，32（10）：1364-1367

[4]張玥黑龍江：2015年底前實現醫聯體全覆蓋[EB/OL].（2014-10-28）http：//newsxinhuanetcom/2014-10/28/c_1113008292htm

[5]何麗娟社區衛生服務中心全科團隊學習型組織維度研究[D].上海：東華大學，2012

[6]左琦湖南省全科醫生現狀分析與發展對策研究[D].衡陽：南華大學，2013