胰膽分離式吻合技術在胰十二指腸切除術中的應用

陳敬龍 王彥哲 張 龍 陳少華 李曉龍 邱曉冬

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胰膽分離式吻合技術在胰十二指腸切除術中的應用

陳敬龍 王彥哲 張 龍 陳少華 李曉龍 邱曉冬

【摘 要】目的：介紹一種胰膽分離式吻合技術在胰十二指腸切除術中應用。方法：對12例胰十二指腸切除術的患者，切除標本后先做Roux-en-Y空腸腸袢，長袢50～60cm，短袢30～40cm。于橫結腸系膜無血管區左側上提短袢至胰腺斷端，行胰管空腸端側吻合，將長袢經橫結腸系膜無血管區右側上提，行膽腸吻合，于結腸前行胃空腸吻合，完成消化道重建。結果：12例均順利完成手術，無死亡病例，其中發生膽漏1例，切口感染2例，胃排空障礙1例，無胰瘺、腹腔感染、膿腫、術后出血等并發癥發生。術后隨訪2個月～2年，無胰腺炎、膽道感染等并發癥。結論：胰膽分離式吻合可以有效預防胰十二指腸切除術后嚴重并發癥的發生。

【關鍵詞】胰十二指腸切除術 胰膽分離式吻合 胰腸吻合

作者單位：赤峰學院附屬醫院普通外科 內蒙古赤峰 024000

2015-12-13收稿，2016-01-08修回

自1909年德國外科醫生Kausch成功完成首例胰十二指腸切除術［1］（pancreaticoduodenectomy，PD），到1935年Whipple為一例壺腹部癌患者成功實施該術式并以其名字命名為經典術式［2］，PD已成為胰腺癌、十二指腸癌及壺腹周圍癌的標準治療方式，近年來外科手術技術得到迅速發展，但其術后并發癥的發生率仍高達30%～50%［3～4］，其中胰瘺及因胰瘺而導致的相關嚴重并發癥成為PD患者術后恢復的決定性因素。胰腺殘端與胃腸道吻合的方式、吻合技術及吻合難度與PD胰瘺的發生有密切關系，因此，有眾多學者對胰腺殘端與胃腸道的吻合方法進行了研究與改進，但均不能完全杜絕術后胰瘺的發生。國內孫文兵教授介紹了一種胰膽分離式吻合技術［5］，并從病理生理學角度闡述了該術式應用于胰十二指腸切除術中的優點。我科自2012年1月～2014年3月間對12例患者施行PD后采用胰膽分離式吻合完成消化道重建，療效滿意，現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料 赤峰學院附屬醫院普外科一病區行胰十二指腸切除術患者12例，其中男性7例，女性5例，年齡42～72歲，平均57歲。胰頭癌3例，膽管下段癌5例，十二指腸乳頭癌、胰頭部囊腺瘤、十二指腸間質瘤、十二指腸腺癌各1例。

1.2手術方法 所有手術均由本病區高年資主任醫師完成，全部患者均行標準胰十二指腸切除術，清掃引流區域淋巴結。消化道重建采用胰膽分離式吻合：橫斷空腸移除標本后做Roux-en-Y空腸袢，于空腸斷端30～40cm處保留相應血管弓，橫斷空腸，近端閉合后作為短袢。上提橫斷遠端50～60cm空腸作為長袢，短袢與長袢空腸行端側吻合，Roux-en-Y腸袢制作完成。將短袢經橫結腸系膜無血管區左側上提至胰腺斷端處，經胰管置入3～5cm多側孔硅膠管，行胰管空腸端側黏膜對黏膜間斷吻合，空腸漿肌層與胰腺組織間斷縫合包埋。長袢斷端閉合后經橫結腸系膜無血管區右側上提至膽管斷端，膽管與空腸行端側連續縫合，距膽腸吻合口以遠30cm處胃與空腸行結腸前端側吻合，完成消化道重建（如圖1所示）。留置空腸營養管及腹腔引流管，手術結束。

1.3胰瘺診斷標準 按照國際胰瘺研究小組關于胰瘺的定義，胰瘺是指在術后3天以后的引流液中淀粉酶濃度高于正常值3倍以上。

2　結 果

本組患者手術時間260～450min，平均（333.8± 50.4）min，術中出血量300～700ml，平均（461.9±135.0）ml，術后住院天數12～30d，平均（18.7±4.1）d。術后膽漏1例（8.3%），胃排空障礙1例（8.3%），切口感染2例（16.7%），均經保守治療后痊愈。無胰瘺、腹腔膿腫、感染、術后出血等嚴重并發癥發生，無住院期間死亡病例。所有患者均經門診隨訪2個月～2年，無胰腺炎、膽道感染等并發癥發生。

3　討 論

隨著外科手術技術的日益精湛，手術器械的不斷改進，圍手術期監護、營養支持和抗感染措施的不斷進步，使胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）的死亡率已低于5%，但胰瘺仍是PD最常見以及引發其他嚴重并發癥的主要原因［5］。胰腸吻合技術是影響胰瘺發生主要因素之一，胰腸吻合時操作輕柔、降低吻合張力、吻合口血運良好、胰管引流通暢是吻合之重要原則，術后及時糾正低蛋白血癥及貧血也可降低胰瘺發生。胰瘺發生后一旦胰酶被激活，會繼發腹腔感染、膿腫、腐蝕血管，可發生致命性大出血等嚴重并發癥，因此如何有效避免胰瘺后胰酶被激活是降低PD術后嚴重并發癥之關鍵。

胰液與膽汁過早的混合可激活胰酶，增加胰瘺發生后的風險，繼而出現諸如腹腔感染、膿腫、致命性大出血等嚴重并發癥。Osada等設計了胰腸吻合與膽腸吻合分離的攀式吻合，從而減少了胰瘺的發生。本文所介紹的膽胰分離式吻合具有以下優點：胰液、膽汁分別通過獨立腸袢引流，即使因吻合不確切發生胰瘺，胰腸吻合口處只有胰液漏出，不會因膽汁激活胰酶而引起相應嚴重并發癥；膽腸吻合口位于長袢腸管的起始處，膽漏出現后不會因有胰液混合而影響吻合口愈合；胰膽分離式吻合，可避免傳統胰、膽、胃序貫式吻合后胰腸、膽腸吻合口間腸袢距離不易掌握之弊端，該段腸袢過短，則胰腸吻合口處張力過高，是胰瘺發生之潛在危險因素之一，腸袢留置過長，則胰液引流不暢、膽汁逆流，可出現局部腸管擴張，胰液及膽汁液潴留，影響術后消化功能。

總之，胰膽分離式吻合在胰十二指腸切除術雖然不能杜絕胰瘺的發生，但因胰膽分流，但可以減少因胰瘺后導致的嚴重并發生的發生，可作為胰十二指腸切除術的一種可供選擇的消化道重建方式。

參考文獻

1 Kausch W.Das carcinoma der papilla duodei und seine radikale Entfemung.Beitrage Z Klin Chir，1912，78：439～486.

2 Pratt WB，Maithel SK，Vanounou T，et al.Clinical and economic validation of the International Study Group of Pancreatic Fistula（ISGPF） classification scheme［J］.Ann Surg，2007，245（3）：443～451.

3 Buchler MW，Friess H，Wagner M，et al.Pancreatic fistula after pancreatic head resection［J］.Br J Surg，2000，87：883～889.

4 Yeo CJ，Cameron JL，Maher MM，et al.A prospective randomized trail of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy［J］.Ann Surg，1995，222：580～592.

5 孫文兵，馮小彬，張豐深，等.從病理生理看胰十二指腸切除術消化道重建方式的改良-介紹一膽胰分離式消化道重建方式［J］.中華肝膽外科雜志，1998（6）：400～403.

/（編審：陳 強）

Applicatipon of Pancreatic and Biliary Anastomsis in PD

Affiliated Hospital of Chifeng Collge，Chifeng 024000，Neimenggu

CHEN Jing-long，WANG Yan-zhe，ZHANG Long，et al

Key Words:Pancreatic and duodenal resection；Pancreatic and biliary anastomosis；Pancreatic and intestinal anastomosis

Abstract:Objective:To introduce a technique of separation of pancreatic and biliary anastomosis in the operation of pancreatic and duodenal resection.Methods:of 12 patients with pancreaticoduodenectomy resection specimens after first Roux-en-Y jejunal loop，loop length 50～60cm，short loop 30～40cm.In transverse mesocolon without vascular area on the left side of the lifting loop short to pancreatic stump，pancreatic duct and jejunum end to side anastomosis，loop length by transverse mesocolon no blood vessels in the area on the right，biliary intestinal anastomosis in the colon before stomach jejunum anastomosis，the digestive tract reconstruction.Results:12 cases were successfully completed surgery，no death cases，1 cases of bile leakage，2 cases of incision infection，1 cases of gastric emptying disorders，no pancreatic fistula， abdominal infection，abscess，postoperative bleeding and other complications occurred.Postoperative follow up for 2 months to 2 years，no complications such as pancreatitis，biliary tract infection and so on.Conclusion:the separation of pancreatic and biliary anastomosis can effectively prevent the occurrence of severe complications after pancreatic and duodenal resection.

【中圖分類號】R656.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1671-8054（2016）02-0039-02

作者簡介：陳敬龍，男，碩士，主治醫師

通訊作者：李曉龍，男，碩士，主任醫師/教授