探討醫院HIS系統中電子醫囑的差錯管理

尹貴平

【摘要】 目的：探討現代化醫院如何降低電子醫囑差錯的差錯率；方法：找到會發生差錯事故的隱患，通過不斷的實踐來全力完善電腦系統；結果：差錯率環比降低了57.12%；結論：加強電子醫囑差錯管理，信息化才能發揮更大的作用。

【關鍵詞】 醫院HIS系統 電子醫囑 差錯管理

醫療科學技術的快速發展，電腦時代的來臨，在醫院的HIS（Hospital Information System）系統日趨完善，已經成為醫院醫療管理的主流模式，其中的電子醫囑得到非常廣泛的應用。

在醫院的長遠規劃下，由信息部門牽頭開始實施信息化項目，我院逐步使用電子醫囑代替手書醫囑。電子醫囑較手書醫囑體現出方便、快捷、清楚、安全等優點，但電腦畢竟存在機械化的缺陷，本文主要闡述在使用電子醫囑中存在的差錯事件及管理應對辦法。

一、可能存在的差錯事故隱患

1、操作者對電腦程序不熟悉。錄入醫囑存在一些問題。比如螺內酯bid口服，程序設置有bid6.bid7，bid8等.后面的數字代表開始給藥時間，6表示6am或6pm，7表示7am，8表示8am。醫生根據實際情況開立醫囑，比如需要餐前服用的藥物，就必須在頻次選bid7，tid7，用法選餐前，這樣藥房配藥，護士發藥才能準確執行。而實際上，醫生在開立醫囑時。沒有注意這個細節，使得餐前的藥物餐后服，或者當護士發現此降血糖和制酸護胃的藥物沒有按餐前藥物配發時，再去更改醫囑，從而造成差錯隱患。

2、電腦程序的機械化問題。電子醫囑具有方便、快捷、清楚、安全的優點，但是也存在機械化的缺點。比如下午或夜晚開立長期醫囑，tid的藥物按早中晚執行，停止的醫囑是否明天起效等等，存在不合理的情況。

3、藥物斷更新換代問題。新的配伍禁忌表不能及時出臺，聯合用藥有時要求醫護人員必須明確2種藥物之問是否存在配伍禁忌。而我們的配伍禁忌表中查不到，新的藥物配伍禁忌表又未出臺，如果不采相應的信息提示的管理措施，很容易出現護理差錯事故。比如抗生素呋夫地酸與多種藥物發生反成。

4、轉抄醫囑也存在隱患。因為臨時醫囑多，必須馬上執行的醫囑也多，一些醫務工作者仍保留轉抄執行單的習慣。而主班護士轉抄醫囑不認真，注意力不集中，沒有遵照轉抄醫囑的工作程序，致使電子醫囑錯誤的出現。

5、由醫生主導的差錯事故隱患。值班醫生由于管理多個病人的同時.要觀察處理重患者，其勞動強度和心理壓力之大，是可想而知的。醫生在非常忙的情況下，加之夜間值班疲勞狀態，所以在開電子醫囑時，也會發生差事故。

二、電子醫囑差錯管理對策

1、信息部門加強全員培訓，尤其是新畢業醫生，輪換轉科的醫生，做到來一個培訓一個，務必使每一位醫生都熟悉電子醫囑的開立看，熟悉電腦程序的設置，養成良好醫囑習慣，從源頭杜絕醫療差錯事故的發生。護士在審核醫囑時，發現錯誤，應及時于醫生聯系，督促其改正。

2、信息部門根據科室工作特點制定方案。電腦程序的機械的是無法改變的缺陷，但操作者是可以靈活運用電子醫囑的。聯合臨床制定出措施來彌補這一缺陷：①12：00以后不能開具長期醫囑；②必須停醫囑，醫生開立停止醫囑后，必須交代護士停止相應的執行單和口服單，并取出所停藥物。③電子醫囑因程序缺陷，使執行有困難，應補開描述醫囑，比如注明拔針后使用，輸血后，輸血前使用，明天執行等等，使得護士更能清楚準確的執行醫囑。

3、對兩種藥物配伍禁忌不明確。我們一律采取更換斷續點的同時更換輸液器，并注意頭皮針內有無沉淀、渾濁等不良現象，確切分辨有配伍禁忌的藥物，提醒醫生開立電子醫囑時應開生理鹽水沖管。護士執行醫囑時注意在兩種藥物聯用時，中間用生理鹽水沖10分鐘后再續點。使用特殊藥物時，醫囑必須準確，清楚，核對醫囑的護土必須認真負責，遇到不明的醫囑，必須與醫生溝通。

4、建立健全查對制度。嚴格執行以崗位責任制為中心的各班查對制度。主班在分解醫囑以后，及時打印當日醫囑執行單，供各班查對，及時發現醫囑執行是否正確。護士長不定期跟隨治療護士和轉抄護士執行治療和查對醫囑，及時發現存在的問題，給予糾正.總結經驗教訓。

三、結果

根據以上總結的管理辦法，我們掌握實用電子醫囑差錯管理對策，分別從人員培訓、系統軟件漏洞、管理機制、人員主動性、人力結構配置等方面進行改進，并取得了良好的效果，人為因素造成的差錯率降低了46.73%，系統漏洞造成的差錯率環比降低79.31%，制度管理方面的差錯率環比降低了33.98%，全院總差錯率環比降低了57.12%，通過積極的改進，電子醫院的差錯管理效果明顯。

四、結論

醫院的信息化發展是時代進步的需求，也是醫院為了提高服務質量而需努力的方向，要使得計算機系統更好的為人類服務，就必須不斷完善不斷出現的各類問題，信息化才能實現更大的作用。

參 考 文 獻

[1]黃秀金.45起使用微機處理醫囑差錯原因分析及防范對策[J].中國護理管理，2009.7

[2]徐照英.醫囑開立和執行過程中存在問題及管理思考[J].海峽藥學，2010.6