急性心肌梗死病人重度痰瘀互結證舌象變化1例分析

李海霞 ，付建平 ，王競濤 ，陳　剛，余丹玲

急性心肌梗死病人重度痰瘀互結證舌象變化1例分析

李海霞1，付建平1，王競濤1，陳剛2，余丹玲1

1．中國中醫科學院廣安門醫院(北京 00053)；2．內蒙古赤峰市林西中蒙縣醫院

隨著對急性心肌梗死中西醫結合治療研究的廣泛開展，以及對其多樣化及個體化治療方案的增多，舌診在該病的臨床應用逐步被醫療界所重視。現將我科收治一例病人的治療經過及舌象變化報道如下。

1資料

1．1基本病史病人，男性，71歲，職業：退休，主因“胸悶、胸痛反復發作19年，加重6天”于2010年6月6日以“冠心病，急性心肌梗死”收入院。病人19年前無明顯誘因出現胸悶、胸痛，周身汗出，急送至急救中心，診斷為“急性前壁、高側壁心肌梗死”，予溶栓治療，病情穩定。此后，胸悶、胸痛反復發作，長期服用阿司匹林腸溶片、欣康等藥物。6 d前，病人因勞累及情緒激動，出現胸悶，偶有胸痛，休息后緩解，今日到我院急診就診，考慮“急性下壁、右室心肌梗死”，收入我科，刻下癥：胸悶，胸痛時作，咳嗽，咳痰色黃，量少，質黏，納眠可，小便少，大便調。既往高血壓病史3年，血壓控制平穩；高脂血癥病史數年，未規律應用藥物。查體：體溫36．5℃，心率79次/分，呼吸20次/分，血壓：106/73 mmHg。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細濕啰音。心率79次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。雙下肢不腫。

1．2輔助檢查 心電圖：交界性逸搏心律，Ⅰ度房室傳導阻滯，高度房室傳導阻滯，Ⅲ、aVF導聯異常Q波，ST段抬高0．1 mV，VI～V3導聯r波抬高不良，V1、V2導聯ST段抬高0．1 mV，V4～V6導聯ST段壓低，T波倒置。心臟彩超：入院時心超，EF40%，左心增大(LVEDD65 mm)，各瓣膜形態結構未見異常，左室前壁回聲增強，運動幅度明顯減低(符合陳舊性心梗)，余節段室壁運動未見異常，升主動脈及其根部不寬，搏動減低，主肺動脈不寬。二尖瓣少量反流。二尖瓣流速A峰71 cm/s，E峰60 cm/s。1周后心超：EF 40 %，全心內徑增大(LVEDD73 mm)，左室整體運動收縮幅度減低，以室間隔及心尖段室壁變薄，無明顯增厚率，心尖部較膨隆，升主動脈及其根部不寬，搏動減弱，主肺動脈不寬。二尖瓣中度量返流，三尖瓣輕-中重度反流；二尖瓣流速A峰71 cm/s，E峰60 cm/s。 實驗室檢查：腦鈉肽(BNP)23 265 pg/mL(正常0～125 pg/mL)。心肌肌鈣蛋白I(cTNI)>50 μg/mL(入院時)。三酰甘油(TG)1．48 mmol/L，總膽固醇(TC)4．68 mmol/L，高密度指蛋白(HDL)1．12mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)3．12 mmol/L。尿素氮(BUN)14 mmol/L，肌酐(Cr)121 μmol/L。血紅蛋白(Hb)70 g/L(腹膜后出血，血紅蛋白最低時)。冠脈造影及PCI術：行急診冠脈造影術。 冠狀動脈供血呈右冠優勢型，左主干未見明顯狹窄，左右冠狀動脈走向區可見鈣化，左前降支60%×20 mm狹窄，前向血流TIMI 3級，回旋中遠段70%×20 mm狹窄，前向血流TIMI 3級；右冠狀動脈近段100%閉塞，前向血流TIMI 0級。冠狀動脈造影結論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，三支病變，累及左冠脈前降支、回旋支、右冠狀動脈。右冠脈置入Cypher3．5×28 mm一枚。詳見圖1。

圖1　急診冠脈造影分析

1．3診斷中醫診斷：真心痛，痰瘀互結型。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性前壁、高側壁心肌梗死，急性下壁、右室心肌梗死，心功能Ⅲ級(Killips分級)。高血壓病2級(極高危)。

2診療過程

2．1西藥常規治療冠心病Ⅱ級預防。

2．2舌象變化及中藥治療冠脈急診PCI術后第一天舌像：舌紫暗，舌邊尖紅，苔黃厚膩，舌胖，有裂紋，有齒痕。病人素有“胸痹”之疾，曾反復發作，其本亦虛，傷及脾胃，脾傷則生化乏源，水濕不得健運，凝而為痰，故病人胸悶重，咳嗽咳痰。素體脾虛而有痰，復又勞累與情緒激動，情志不遂，肝氣郁而化熱，煉液為痰，所以痰少、色黃而質黏。因其來時大汗淋漓，津液已傷，而汗血同源，氣隨血脫，伴意識喪失，病情危急，屬“脫證”。痰與瘀血內停于胸，舌色紫暗；舌邊尖紅苔黃膩，是汗出津傷，痰瘀化熱的征象，裂紋舌，說明胃陰已傷；舌胖大而有齒痕，是疾病遷延日久，而致脾胃虛弱之征。

綜觀病人，本次發病，實為遷延日久，屬本虛標實。本虛者，脾胃虛弱，津液虧乏；標實者，是指痰瘀互結，郁而化熱。治療應以“急則治標”為原則，不僅要“回陽救逆”，并視病人整體情況尚未虛極，可用攻伐之藥，佐以扶正之品以防攻伐太過而犯“虛虛實實之弊”。

中藥以活血化痰，化痰宣痹為主，輔以益氣養陰，斂陽。方藥，生脈注射液60 mL，30 mL/h 每日2次泵入。血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，組方：當歸 12 g，生地12 g，桃仁15 g，紅花12 g，枳殼6 g，赤芍 6 g，龍骨、牡蠣各30 g(先煎)，川牛膝10 g，薤白12 g，瓜蔞 30 g，貝母 12 g，法半夏12 g，生地 15 g，玄參 10 g，炙甘草3 g。冠脈急診PCI術后第4天舌像：舌淡紫，舌邊尖紅，苔黃厚膩，有點刺，有裂紋，有齒痕。術后第4天，病人胸悶、胸痛，明顯緩解。大汗己止，但出現乏力，面紅心煩，口渴欲飲，夜間五心煩熱，癥狀。經活血化痰，化痰宣痹治療，痰瘀互結之證，有所緩解，舌質由紫暗轉為淡紫；舌有點刺，為陰液已傷，陰虛火旺之征。這時應該在注重治療主要證候的同時，注意益氣養陰。方藥：原方基礎上加麥冬15 g、天花粉15 g、山藥20 g，以益氣養陰。冠脈急診PCI術后第10天舌像，舌淡紫，苔黃厚膩，苔剝，有裂紋，有齒痕。術后第十天，精神好轉，胸悶，胸痛基本消失，乏力較明顯，心煩、夜寐欠安、口渴欲飲、五心煩熱之癥減輕，食欲較差，納呆，口苦，大便秘結。表明瘀血征象緩解較明顯，但痰痰熱之余邪未盡。此時綜合分析病人之狀況，乃是正虛邪戀。點刺舌消失，舌苔呈花剝苔，說明熱象有所緩解，而正氣已傷。主要問題在于正虛，不能祛邪外出，應以扶正祛邪立意。治以化痰降濁，益氣活血。加減：前方去玄參、薤白、枳殼，加地龍10 g，陳皮12 g、生黃芪15 g。 冠脈急診PCI術后2周舌像，舌淡紫，舌邊尖紅，苔黃白相間厚膩，有齒痕。術后2周，精神較好，下床活動，以無大礙，自述乏力、心煩、夜寐欠安、口苦、五心煩熱之癥基本消失，大便通暢。口干、納呆、口淡無味，不思飲食。此時的舌象，舌質淡紫，舌邊尖紅，痰瘀已除而正氣未復，舌有齒痕，為脾氣虛，濕邪困脾。舌苔黃白相間，而黃少白多而膩，說明脾虛，不能化濕。此時根據“緩則治本”的原則，主要治療方法以益氣健脾，化濕。《醫門補要》中，有“人受濕邪內困，……不饑不食，日久難退，此當專責之于脾，不關于胃。蓋脾喜香燥，燥脾則濕去……至濕滯于脾，尤不可用補膩，以窒悶中宮者也”。宗其意，以前方加減：去瓜蔞、麥冬、天花粉、柴胡、生地。納焦三仙各10 g、焦澤瀉15 g、焦白術15 g。病人服用后飲食轉佳，數日后出院。

一年后復診，舌像，舌淡紅，苔黃白相間略膩，有齒痕。復查心超，EF44 %，全心內徑增大(LVEDD72 mm)，左室整體運動收縮幅度減低，二尖瓣中度量返流，三尖瓣輕-中重度反流；二尖瓣流速A峰80 cm/s，E峰69 cm/s。日常活動正常，無夜間陣發性呼吸困難，無水腫。

3討論

該病人初來就診時，情勢危急，曾有意識不清癥狀，并大汗淋漓。徐靈胎《亡陰亡陽論》有“經云，奪血者無汗，奪汗者無血。血屬陰，是汗多乃亡陰也”是其證。至術后一日，痰瘀互結導致瘀而化熱，病人舌象開始出現陰虛內熱的變化，舌邊尖紅，舌苔色黃有裂紋；還可以從舌質與舌苔觀察到“本虛”的表現，舌質胖嫩有齒痕，舌色紫暗，苔剝，有裂紋。亦有瘀滯的征象，舌色紫暗，中的紫色，就是痰瘀互結的標志。術后4 d，因汗出導致陰虛，及瘀滯引發的內熱同時發生，所以熱證顯現非常明顯和迅速，標志性的表現為舌質有點刺，舌苔黃厚膩，有裂紋。術后第10天，方藥中加入了益氣養陰的藥物，津液得以恢復，熱象緩解，舌上的點刺消失，但仍有余邪的存在，恰逢此時正虛不足以祛邪外出，于是去玄參、薤白、枳殼，這樣寒熱性質明顯的藥物，而加入了地龍、陳皮、生黃芪以益氣活血化痰。至術后二周，基本上瘀滯引發的內熱及陰虛，都已得到緩解，在于舌象的表現為舌苔黃白相間，而黃少白多；大病之后，氣血兩傷，故而虛象在所難免，因此方意改為“補益后天，而輔以活血化瘀”。貫穿全部病程的 “舌色淡紫，有齒痕”，提示病人氣虛血瘀的疾病本質。

徐靈胎《舌鑒總論》中有“舌為心之外候，苔為胃之明證，察舌可占正之盛衰，驗苔以識邪之出入”。結合病人，從舌的解剖結構上看，舌循環是唯一一個與心臟聯系最近，而又可以被人直接觀察到的體循環分支。所以，關于心血管疾病及血液相關疾病，理論上是可以通過舌象的變化中，獲得比較直觀的觀察，并將其應用于相關疾病的診療過程中。黃帝內經《靈樞·脈度篇第十七》中有“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣”。“心主舌……在竅為舌”，關于心與舌之間關系的密切性表述。后世醫家在大量的臨床實踐中，也證實了舌象在臨床診斷中的重要價值。

通過這個病例，可以看出，對于舌質、舌色、苔質、苔色的觀察應該細致入微，綜合四診，使舌診的運用達到最佳臨床效果。

(本文編輯王雅潔)

通訊作者：陳剛，E-mail：iamcg@qq．com

中圖分類號：R542R256

文獻標識碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．037

文章編號：1672-1349(2016)01-0106-03

(收稿日期：2015-10-19)