輸管尿鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療妊娠期輸尿管結(jié)石引起上尿路梗阻

鄭卓敏　莊澤平　連樂(lè)林　黃蕓珊　陳燕東

輸管尿鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療妊娠期輸尿管結(jié)石引起上尿路梗阻

鄭卓敏莊澤平連樂(lè)林黃蕓珊陳燕東

515300 普寧，廣東普寧華僑醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的探討利用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療妊娠期輸尿管結(jié)石引起上尿路梗阻的可行性及臨床效果。 方法對(duì)36例持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作劇烈腎絞痛的妊娠期輸尿管結(jié)石引起上尿路梗阻患者，采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療，觀察手術(shù)療效及安全性。 結(jié)果輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)一次性碎石成功32例，4例輸尿管上段結(jié)石患者因合并膿腎予留置雙J管，待患者妊娠結(jié)束后行體外沖擊波碎石。術(shù)后所有患者的腎絞痛、發(fā)熱等癥狀消失。36例均未出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，無(wú)出現(xiàn)輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥，所有孕婦均足月分娩，新生兒發(fā)育均正常。結(jié)論輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療妊娠期輸尿管結(jié)石引起上尿路梗阻能有效緩解患者疼痛，解除梗阻，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】輸尿管鏡；妊娠期輸尿管結(jié)石；梗阻

妊娠期間泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率為1/2 500～1/200[1]。泌尿系統(tǒng)結(jié)石是妊娠期婦女在非產(chǎn)科急癥入院的常見(jiàn)原因之一。其中妊娠期輸尿管結(jié)石可引起頑固性腎絞痛、梗阻、感染，可能影響胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育，甚至引起流產(chǎn)[2-3]。在妊娠期間的診療過(guò)程中，醫(yī)師要權(quán)衡利弊，確保胎兒的安全，所以選擇安全、有效的治療措施十分重要。2007年3月至2014年12月筆者在輸尿管鏡下行氣壓彈道碎石術(shù)治療36例妊娠期合并輸尿管結(jié)石引起的上尿路梗阻，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本組36例孕婦，年齡24～33歲、中位年齡28歲，孕7～35周、中位孕周30周。結(jié)石最大直徑6～15 mm、中位直徑9 mm，其中輸尿管上段結(jié)石4例、輸尿管中段結(jié)石12例、輸尿管下段結(jié)石20例；左側(cè)輸尿管結(jié)石11例、右側(cè)輸尿管結(jié)石23例、雙側(cè)輸尿管結(jié)石2例；結(jié)石嵌頓5例；合并糖尿病1例。所有患者均表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的劇烈腎絞痛，均有少尿、肉眼或鏡下血尿，伴惡心、嘔吐及膀胱刺激征8例，血清肌酐升高2例(分別為179、205 mmol/L)，畏寒、發(fā)熱(體溫38～39.5℃)4例，所有患者經(jīng)積極抗感染、解痙、鎮(zhèn)痛等保守治療癥狀無(wú)明顯改善。術(shù)前B超顯示：患側(cè)腎中度積水11例、輕度積水25例；輸尿管上段輕度擴(kuò)張、腎輕度積水、輸尿管中下段顯示不清6例；術(shù)前經(jīng)超聲檢查證實(shí)為輸尿管結(jié)石30例。伴有反復(fù)發(fā)作的劇烈腎絞痛，后經(jīng)輸尿管鏡檢查證實(shí)為輸尿管中段結(jié)石3例、輸尿管下段結(jié)石3例。術(shù)前所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

二、方法

無(wú)菌條件下，患者取截石位，采用尿道黏膜表面麻醉或硬膜外阻滯。手術(shù)使用奧林巴斯F8/9.8輸尿管鏡，先以灌注泵灌注膀胱，直視下置入輸尿管鏡。用F4輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)，沿輸尿管間嵴找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，加大灌注泵的水壓使輸尿管口張開(kāi)，輕柔地把輸尿管鏡推入輸尿管。如子宮增大明顯壓迫輸尿管使上鏡困難，適當(dāng)調(diào)整手術(shù)臺(tái)角度，向健側(cè)略?xún)A斜以減輕子宮對(duì)輸尿管的壓迫。如結(jié)石梗阻導(dǎo)致輸尿管迂曲，增加上鏡的難度，依據(jù)輸尿管迂曲的方向調(diào)整手術(shù)臺(tái)傾斜角度，使輸尿管變直而便于上鏡。進(jìn)入輸尿管后降低灌注泵的水壓，沿輸尿管導(dǎo)管進(jìn)鏡至結(jié)石停留部位，調(diào)整手術(shù)臺(tái)為頭高臀低位，拔出輸尿管導(dǎo)管，置入碎石桿，采用氣壓彈道碎石術(shù)將結(jié)石擊碎至直徑0.2 cm以下，較大的結(jié)石用取石鉗取出，小的結(jié)石待其自行排出。輸尿管鏡上行越過(guò)結(jié)石梗阻段，觀察上段輸尿管黏膜無(wú)異常后，撤出輸尿管鏡，術(shù)后留置雙J管，常規(guī)抗感染治療至體溫正常，交待患者置管期間多飲水，勤排尿。術(shù)后2～4周經(jīng)膀胱鏡拔除雙J 管。

三、觀察內(nèi)容

記錄36例患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)完成情況以及術(shù)后患者臨床癥狀改善情況。術(shù)后2周隨訪，觀察患者B超改善情況及結(jié)石殘留情況，并追蹤所有患者的分娩結(jié)局。

結(jié)果

一、36例妊娠期輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)情況

本組36例妊娠期輸尿管結(jié)石行輸尿管鏡手術(shù)的時(shí)間為10～45 min，中位時(shí)間為25 min。其中32例的碎石、取石一次性完成，另4例輸尿管上段結(jié)石伴膿腎予留置雙J管引流，待產(chǎn)后行體外沖擊波碎石術(shù)。

二、36例妊娠期輸尿管結(jié)石患者的術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后36例患者的腎絞痛、發(fā)熱、少尿等癥狀消失。術(shù)后2周復(fù)查B超，腎中度積水的11例中，4例為輕度積水，其余7例無(wú)積水；25例輕度腎積水者復(fù)查均無(wú)積水，2例血清肌酐升高患者術(shù)后復(fù)查分別為69、95 mmol/L。取石成功的32例于產(chǎn)后復(fù)查均未見(jiàn)結(jié)石殘存。

三、36例妊娠期輸尿管結(jié)石患者的分娩結(jié)局

36例患者均未出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎，無(wú)出現(xiàn)輸尿管穿孔等并發(fā)癥，均至孕足月分娩胎兒，新生兒發(fā)育均正常。

討論

在發(fā)生急性腎絞痛的妊娠女性中，輸尿管結(jié)石的發(fā)生率較高，這與妊娠期雌、孕激素水平以及妊娠期解剖生理改變有關(guān)[4-6]。結(jié)石、積水、感染三者互為因果又相互促進(jìn)，使妊娠期腎絞痛具有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)疼痛的特點(diǎn)。妊娠合并輸尿管結(jié)石首選保守治療，約有 70%～80%的患者可以經(jīng)抗炎、解痙、止痛治療而緩解，但有部分經(jīng)保守治療無(wú)效而出現(xiàn)頑固性腎絞痛患者，可出現(xiàn)腰腹部疼痛、惡心、嘔吐、膀胱刺激征、血尿、發(fā)熱、畏寒等，易誘發(fā)子宮收縮而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)，而雙側(cè)輸尿管結(jié)石導(dǎo)致梗阻者可引起少尿、無(wú)尿，導(dǎo)致腎功能減退，故應(yīng)積極處理。

妊娠合并輸尿管結(jié)石引起上尿路梗阻的術(shù)式有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、膀胱鏡下留置雙J管引流及經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)損傷較大，易致流產(chǎn)或早產(chǎn)，一般不予推薦。膀胱鏡下置雙J管引流術(shù)是在非直視下操作，但并非所有患者均可置管成功，而且由于炎癥，輸尿管充血水腫、管壁脆弱，容易導(dǎo)致出血、穿孔和形成黏膜下假道及輸尿管扭曲、結(jié)石嵌頓梗阻而使置管或插管失敗。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是另一種有效引流腎積水、緩解腎絞痛的微創(chuàng)治療方法，但留置時(shí)間長(zhǎng)者需換管，造瘺管在活動(dòng)時(shí)易牽扯脫落，個(gè)別有堵管現(xiàn)象需經(jīng)常沖洗，影響患者的舒適性。

綜上所述，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療妊娠期輸尿管結(jié)石引起上尿路梗阻能有效緩解患者疼痛，解除梗阻恢復(fù)腎功能、控制感染，且有微創(chuàng)、對(duì)母嬰影響小、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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Ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of upper urinary tract obstruction by ureteral calculi during pregnancy

ZhengZhuomin,ZhuangZeping,LianLelin,HuangYunshan,ChenYandong.

DepartmentofUrology,theOverseaChineseHospital,Puning515300,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical efficacy of ureteroscopic pneumatic lithotrips in the treatment of upper urinary tract obstruction by ureteral calculi in pregnant women. MethodsThirty six women diagnosed with upper urinary tract obstruction by ureteral calculi during pregnancy were characterized with persistent and recurrent severe renal colic. Ureteroscope-guided pneumatic lithotripsy was performed. ResultsThe ureteral calculi were successfully treated in 32 patients by ureteroscopic pneumatic lithotrips. Double-J ureteral stents were retained in four patients complicated with pyonephrosis, who were treated with extracorporeal shock wave lithotripsy after parturition. Renal colic and fever were absent after surgery. No abortion, prematurity, fetal death, ureter perforation or avulsion was noted. All pregnant women had full-term delivery and all newborns were healthy. ConclusionUreteroscopic pneumatic lithotripsy could effectively and safely alleviate renal colic and treat obstruction in pregnant women with upper urinary tract obstruction by ureteral calculi.

【Key words】Ureteroscope; Ureteral calculi during pregnancy; Obstruction

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.014

(收稿日期：2015-12-22)(本文編輯：林燕薇)

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