心電圖aVR導聯ST段抬高對急性冠脈綜合征患者長期預后的評估價值研究

溫 靜

·論著·

心電圖aVR導聯ST段抬高對急性冠脈綜合征患者長期預后的評估價值研究

溫 靜

230001安徽省合肥市，解放軍第一零五醫院心電圖室

【摘要】目的探討心電圖aVR導聯ST段抬高對急性冠脈綜合征(ACS)患者長期預后的評估價值，為提高ACS的診治水平提供參考依據。方法選取2011年10月—2012年12月解放軍第一零五醫院收治的ACS患者185例，根據心電圖aVR導聯ST段變化分為ST段抬高組(n=112)和非ST段抬高組(n=73)。收集入選ACS患者的臨床資料和隨訪資料，主要包括年齡、性別、既往史、吸煙史、心率、收縮壓、心功能分級、生化指標〔超敏C反應蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血肌酐及心肌肌鈣蛋白T(cTnT)陽性率〕、冠狀動脈病變情況、治療情況〔經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療和冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療〕及心血管事件發生情況、隨訪時間、3年無心血管事件生存率，并采用多元Cox比例風險回歸模型篩選影響ACS患者長期預后的相關因素。結果兩組患者年齡、心率、收縮壓、血肌酐、男性所占比例、既往史(高血壓、糖尿病、心肌梗死)陽性率、吸煙史陽性率、心功能分級Ⅱ～Ⅳ級者所占比例、三支病變發生率、PCI治療率和CABG治療率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者hs-CRP水平、CK-MB水平、全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分、cTnT陽性率、左主干病變發生率和左主干+三支病變發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。ST段抬高組患者再發心肌梗死、新發心力衰竭、心源性猝死發生率均高于非ST段抬高組(P<0.05)。ST段抬高組患者中82例發生心血管事件，隨訪時間為0～36個月，3年無心血管事件生存率為26.8%；非ST段抬高組患者中26例發生心血管事件，隨訪時間為2～36個月，3年無心血管事件生存率為64.3%。非ST段抬高組患者3年無心血管事件生存率高于ST段抬高組(log-rank χ2=25.711，P<0.001)。多元Cox比例風險回歸分析結果顯示，aVR導聯ST段抬高〔HR=3.79，95%CI(1.81，7.90)〕是ACS患者長期預后的獨立危險因素。結論心電圖aVR導聯ST段抬高的ACS患者長期預后劣于非ST段抬高的ACS患者；心電圖aVR導聯ST段抬高是ACS患者長期預后的獨立預測因子。

【關鍵詞】急性冠脈綜合征；心電描記術；aVR導聯；ST段抬高；預后

溫靜.心電圖aVR導聯ST段抬高對急性冠脈綜合征患者長期預后的評估價值研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(5)：31-34，38.[www.syxnf.net]

Wen J.Role of lead aVR ST-segment elevation of ECG in the prediction of long-term prognosis of patients with acute coronary syndrome[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(5)：31-34，38.

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是由冠狀動脈痙攣/閉塞引起相應心肌急性缺血所致的一組臨床綜合征[1]，其是臨床最常見的心血管急癥，也是導致患者猝死的重要原因，可對人們生命健康造成嚴重影響[2]。因此，盡早評估ACS患者的預后并采取針對性治療對ACS患者具有重要的臨床意義。心電圖是一項常規而快速的檢查方法，可用于確定ACS的病變部位及病變面積，但心電圖aVR導聯ST段變化常被臨床醫生忽略[3]。近年來研究發現，aVR導聯ST段變化對心血管疾病具有獨特的診斷價值，aVR導聯ST段變化可用于診斷/鑒別診斷心動過速、心律失常和ACS，同時對ACS患者的預后具有一定的預測價值[4-6]。目前有關aVR導聯ST段抬高對ACS患者長期預后評估價值的研究報道較少。本研究回顧性分析了185例ACS患者的臨床資料和隨訪資料，旨在探討心電圖aVR導聯ST段抬高對ACS患者長期預后的評估價值，為提高ACS的診治水平、延長患者生存期提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年10月—2012年12月解放軍第一零五醫院收治的ACS患者185例，其中男113例，女72例；年齡38～75歲，平均年齡(58.9±17.6)歲。納入標準：(1)符合歐洲心臟病協會(ESC)制定的ACS診斷標準[7]；(2)臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全；(2)左右束支/心室內傳導阻滯；(3)近半年內行經皮冠狀動脈介入術(PCI)；(4)心力衰竭、預激綜合征、心包炎和心室肥厚；(5)正在服用抗心律失常藥物。

1.2心電圖檢查采用日本光電HCG-9130P同步12導聯心電圖機對ACS患者進行檢查。以TP段作為aVR導聯ST段振幅測量參考值，QRS波J點后40 ms處為測量點，連續測量5個波形，取平均值作為ST段改變值，aVR導聯ST段抬高≥0.5 mm為ST段抬高[8]。根據aVR導聯ST段改變情況將185例患者分為ST段抬高組(n=112)和非ST段抬高組(n=73)。

1.3研究方法通過查閱患者的住院記錄、生理生化檢查單、隨訪記錄等病歷資料，收集入選ACS患者的臨床資料和隨訪資料，主要包括年齡、性別、既往史(高血壓、糖尿病、心肌梗死)、吸煙史、心率、收縮壓、心功能分級、生化指標〔超敏C反應蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血肌酐及心肌肌鈣蛋白T(cTnT)陽性率〕、冠狀動脈病變情況、治療情況〔PCI治療和冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療〕及心血管事件發生情況、隨訪時間、3年無心血管事件生存率。隨訪資料是通過定期門診或電話隨訪等方式進行收集的，心血管事件包括再發急性心肌梗死、新發心力衰竭和心源性猝死，隨訪截止時間為患者出現心血管事件或出院后滿3年，隨訪率為100%，無心血管事件生存時間為入院至出現心血管事件或最后隨訪時間，以月為單位進行計算。

2結果

2.1臨床資料兩組患者年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、男性所占比例、既往史(高血壓、糖尿病、心肌梗死)陽性率、吸煙史陽性率、心功能分級Ⅱ～Ⅳ級者所占比例、三支病變發生率、PCI治療率和CABG治療率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者hs-CRP水平、CK-MB水平、全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分、cTnT陽性率、左主干病變發生率和左主干+三支病變發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1～2)。

2.2心血管事件發生情況ST段抬高組患者出現再發心肌梗死28例(25.0%)、新發心力衰竭32例(28.6%)、心源性猝死17例(15.2%)，非ST段抬高組患者出現再發心肌梗死8例(11.0%)、新發心力衰竭10例(13.7%)、心源性猝死5例(6.8%)。ST段抬高組患者再發心肌梗死、新發心力衰竭和心源性猝死發生率高于非ST段抬高組，差異有統計學意義(χ2值分別為3.950、5.612、4.005，P<0.05)。

2.3隨訪時間和3年無心血管事件生存率185例患者中108例發生心血管事件，隨訪時間為0～36個月，3年無心血管事件生存率為41.6%。ST段抬高組患者中82例發生心血管事件，隨訪時間為0～36個月，3年無心血管事件生存率為26.8%；非ST段抬高組患者中26例發生心血管事件，隨訪時間為2～36個月，3年無心血管事件生存率為64.3%。非ST段抬高組患者3年無心血管事件生存率高于ST段抬高組，差異有統計學意義(log-rank χ2=25.711，P<0.001，見圖1)。

2.4長期預后的單因素分析采用Kaplan-Meier法估計3年無心血管事件生存率，經log-rank檢驗顯示，不同年齡、有無吸煙史、不同心功能分級、不同cTnT檢測結果、是否行PCI治療及有無aVR導聯ST段抬高的ACS患者間3年無心血管事件生存率比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

2.5長期預后的多因素分析以單因素分析中對ACS患者3年無心血管事件生存率有影響的因素作為自變量進行多元Cox比例風險回歸，進入模型的變量賦值見表4，結果顯示年齡≥65歲、吸煙史、心功能分級≥Ⅱ級和aVR導聯ST段抬高為ACS患者長期預后的獨立危險因素(P<0.05，見表5)。

圖1　兩組患者無心血管事件生存曲線比較

Figure 1Comparison of survival curve without cardiovascular events between the two groups

表1　兩組患者臨床資料比較±s)

注：hs-CRP=超敏C反應蛋白，CK-MB=肌酸激酶同工酶，GRACE=全球急性冠狀動脈事件注冊；1 mm Hg=0.133 kPa

表2　兩組患者臨床資料比較〔n(%)〕

注：cTnT=心肌肌鈣蛋白T，PCI=經皮冠狀動脈介入術，CABG=冠狀動脈旁路移植術

表3ACS患者長期預后影響因素的單因素分析(n=185)

Table 3Univariate analysis on influencing factors of long-term prognosis of patients with ACS

臨床特征例數3年無心血管事件生存率(%)log-rankχ2值P值年齡(歲)9.9910.002 <6510751.4 ≥657828.2吸煙史6.4350.011 有7652.6 無10933.9心功能分級9.0480.003 Ⅰ級14947.0 ≥Ⅱ級3619.4cTnT4.5570.033 陽性10229.4 陰性8344.6PCI治療5.0840.024 是10748.6 否7832.1aVR導聯25.711<0.001 ST段抬高11226.8 非ST段抬高7364.4

表4　變量賦值

表5ACS患者長期預后影響因素的Cox比例風險回歸分析結果

Table 5Cox proportional hazard regression analysis on influencing factors of long-term prognosis of patients with ACS

變量回歸系數標準誤Waldχ2值P值HR(95%CI)年齡≥65歲0.9230.40111.855<0.0012.52(1.15,5.52)吸煙史0.6890.3214.3570.0371.99(1.06,3.74)心功能分級≥Ⅱ級1.1170.51114.163<0.0013.06(1.12,7.99)aVR導聯ST段抬高1.3320.37520.132<0.0013.79(1.81,7.90)

3討論

ACS是臨床上常見的心血管急癥，為冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定并出現破裂、破損或內出血而導致血栓形成，進而引起的急性缺血性心臟病[9]。ACS是最常見的冠心病急癥，是導致心源性猝死的重要原因，隨著我國人口老齡化進程加劇，冠心病發病率持續上升，其對居民健康造成的危害也越來越嚴重[10]。盡管目前針對ACS的治療手段越來越多，但ACS患者不良心血管事件發生率仍居高不下，因此盡早評估ACS患者預后并選擇有效的治療方法對降低患者致殘率和致死率、延長患者生存期具有重要意義。

aVR導聯是心電圖加壓單極肢體導聯之一，其在標準12導聯心電圖中位于額面右上位，主要反映心臟右上部(如右心室流出道)和室間隔基底部的心電活動[11]。在臨床實際工作中aVR導聯變化并不少見，如室間隔基底部梗死可導致aVR導聯ST段抬高，但以往很長一段時間內aVR導聯卻常被臨床醫生所忽視[12]。近年來，隨著臨床對aVR導聯的認識逐漸加深，有關aVR導聯ST段變化臨床意義的研究報道也越來越多，但既往有關ACS患者的研究更多的是關注aVR導聯ST段變化與患者短期不良心血管事件的關系，而涉及長期預后的研究較少[13]。

本研究結果顯示，ST段抬高組患者再發心肌梗死、新發心力衰竭和心源性猝死發生率高于非ST段抬高組，3年無心血管事件生存率低于非ST段抬高組，提示心電圖aVR導聯ST段抬高的ACS患者心血管事件發生率高，且生存率低；本研究進一步進行多元Cox比例風險回歸分析發現，心電圖aVR導聯ST段抬高的ACS患者出院后長期(3年)再發心肌梗死、新發心力衰竭和心源性猝死等心血管事件的發生風險明顯增加(HR=3.79)，與國內外相關研究結果一致[14-15]。aVR導聯ST抬高提示心內膜下心肌缺血，aVR導聯向量指向人體右肩部，因此這種缺血主要由左主干或三支血管病變所致，而左主干或三支血管病變又造成心室心肌收縮力下降、心肌重構、心腔擴大、射血分數下降，最終導致患者死亡風險增高[16]。體表心電圖作為臨床上早期診斷冠心病的常規檢查項目，具有技術成熟、操作方便、檢查費用低、無創傷性等特點，已在我國各級醫療機構得到廣泛應用[17]，因此可以利用心電圖aVR導聯ST段抬高情況預測ACS患者的預后。

綜上所述，心電圖aVR導聯ST段抬高的ACS患者長期預后劣于非ST段抬高的ACS患者，且心電圖aVR導聯ST段抬高是ACS患者長期預后的獨立預測因子。因此，在排除其他影響因素的情況下，建議利用心電圖aVR導聯ST段變化對ACS患者的長期預后進行評估，以便提前采取有針對性的治療措施。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Role of Lead aVR ST-segment Elevation of ECG in the Prediction of Long-term Prognosis of Patients With Acute Coronary Syndrome

WENJing.

ElectrocardiogramRoom，the105thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy，Hefei230001，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate role of lead aVR ST-segment elevation of ECG in the prediction of long-term prognosis of patients with acute coronary syndrome(ACS)，to provide reference for the improvement of diagnosis and treatment of ACS.MethodsA total of 185 patients with ACS were selected in the 105th Hospital of Chinese People′s Liberation Army from October 2011 to December 2012，and they were randomly divided into A group(with ST-segment elevation，n=112) and B group(without ST-segment elevation，n=73)according to the change of lead aVR ST-segment elevation of ECG.clinical data and follow-up information were collected by researching medical records(including hospitalization note，physiological and biochemical tests results，follow-up records and so on)，including age，gender，past medical history，smoking history，heart rate，systolic blood pressure，NYHA heart function classification，biochemical index(including hs-CRP，CK-MB，serum creatinine and positive rate of cTnT)，coronary artery lesions，therapeutic condition(including PCI and CABG)，incidence of cardiovascular events，follow-up time，3-year survival rate without cardiovascular events，and related factors of long-term prognosis of patients with ACS were analyzed by Cox proportional hazard regression model.ResultsNo statistically significant differences of age，heart rate，systolic blood pressure，serum creatinine，proportion of male，positive rate of hypertension，diabetes or myocardial infarction history，positive rate of smoking history，proportion of Ⅱ-，Ⅳ- grade NYHA heart function classification，incidence of triple vessel lesion，treatment ratios of PCI or CABG was found between the two groups(P>0.05)；there were statistically significant differences of hs-CRP，CK-MB，GRACE score，positive rate of cTnT，incidence of left main lesion and left main lesion plus triple vessel lesion(P<0.05).The incidence of recurrent myocardial infarction，new onset heart failure and sudden cardiac death of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively(P<0.05).Patients of A group were followed up for 0 to 36 months，thereinto a total of 82 cases occurred cardiovascular events，the 3-year survival rate without cardiovascular events was 26.8%；patients of B group were followed up for 2 to 36 months，thereinto a total of 26 cases occurred cardiovascular events，the 3-year survival rate without cardiovascular events was 64.3%，the 3-year survival rate without cardiovascular events of B group was statistically significantly higher than that of A group(log-rank χ2=25.711，P<0.001).Cox proportional hazard regression model showed that，lead aVR ST-segment elevation of ECG was an independent risk factor of long-term prognosis of patients with ACS.ConclusionThe long-term prognosis of ACS patients with lead aVR ST-segment elevation of ECG is significantly worse than that of patients without lead aVR ST-segment elevation of ECG，lead aVR ST-segment elevation of ECG may be a predictive index of long-term prognosis of ACS patients.

【Key words】Acute coronary syndrome；Electrocardiography；aVR lead；ST-segment elevation；Prognosis

【中圖分類號】R 542.2

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.05.007

(收稿日期：2016-01-12；修回日期：2016-04-12)