負壓創面治療技術在肛周膿腫中的應用研究進展*

裴景慧　王琛（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海　200032）

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負壓創面治療技術在肛周膿腫中的應用研究進展*

裴景慧王琛△
（上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海200032）

【摘要】負壓創面治療技術（NPWT）是最近十幾年來創立并開展的創面治療新方法，近年已被廣泛用于各種急慢性創面的治療而且取得了確切的療效。文章簡單介紹了NPWT的背景、機制及適應癥，總結了近年來NPWT在肛腸科尤其在肛周膿腫中的應用與成效。最后對NPWT在肛周膿腫中應用的不足及今后的發展前景提出來自己的看法與見解。

【關鍵詞】負壓創面治療技術肛周膿腫傷口愈合

肛周膿腫是肛管直腸周圍軟組織或其間隙發生的急慢性化膿性感染，相當于中醫學的肛門周圍癰疽，簡稱肛癰，是肛腸科的常見病、多發病，也是肛腸科需要手術的急癥之一，對于不同類型的肛周膿腫，采取何種有效的治療手段，也在一直探索中［1］。近十幾年來，負壓創面治療技術（NPWT）作為一種新的創面治療的方法，逐漸運用于肛腸科，尤其在肛周膿腫的治療取得了一定的療效。

1　NPWT介紹

1.1NPWT的外科應用NPWT是使用特殊的輔料及引流管與吸引裝置連接，應用于創面，保持創面的負壓，從而促進創面愈合的一種方法，起源于引流概念［2］。中醫學早在春秋戰國時期就認識到膿成以后，切開引流是最佳的方法。馬王堆漢墓帛書《脈法》中已采用砭石治癰膿。隋唐時期，出現竹筒拔吸法引流，王燾的《外臺秘要》中對竹筒拔吸法引流的施治部位、主治病證、竹筒大小的選擇、操作方法等都有比較詳盡的描述，“煮此筒子數沸。及熱出筒，籠墨點處按之良久。以刀彈破所角處。又煮筒子重角之，當出黃白赤水，次有膿出，亦有蟲出者，數數如此角之，令惡物出盡，乃即除。當日明身輕也”［3］。這可能是負壓引流法的雛形。

1859年，Chassaignac用軟橡皮管進行引流［4］；1882年，Kehrer第一次使用了煙卷引流，1895年，Kehrer和Kellogg描述了雙套管吸引引流的雛形［5］；1898年，Heaton單管負壓引流的發明應用［6］。到1985年美國醫生Chariker和Jeter將負壓引流運用于腸瘺治療，取得了一定的療效［7］；1993年德國醫生Fleischmann首次將NPWT運用于軟組織創面感染［8］；1994年，中國裘華德將NPWT引進國內，應用于普通外科及骨科患者，并命名為負壓封閉引流技術（VSD）［9］；1997年美國醫生Argenta和Morykwos利用封閉環境負壓吸引原理發明了負壓輔助愈合（VAC）裝置［10］。

1.2NPWT促進創面愈合的機理已有研究顯示負壓引流促進創面愈合機理:1）充分引流，減少污染及細菌的數量，尤其是革蘭陰性菌；2）促進細胞的增殖及合成，促進肉芽組織的形成；3）促進創面的微血管擴張，使血管的直徑增大，加快血流速度，增加創面血流量，改善創面微循環；4）減輕水腫；5）屏障作用，保持創面環境的濕度；6）刺激免疫反應，增強整體免疫［2，11-12］。NPWT在臨床上取得了良好的效果，但仍有部分機理有待明確，如創面細菌增殖與創面愈合的關系，Chantal M.等將VAC與常規紗條引流對比，結果顯示觀察組創面縮小速度明顯快于對照組，且革蘭陰性菌比對照組明顯減少，但金黃色葡萄球菌數目明顯增殖［13］。因此對于NPWT促進創面愈合的機理尚需要進一步的深入研究。

1.3NPWT的分類適應證NPWT是使用特殊的輔料及引流管與吸引裝置連接，應用于創面，保持創面的負壓，從而促進創面愈合的一種方法，包括VSD和VAC兩項技術，一些文獻常將兩者混為一談，雖然VSD和VAC都運用了負壓吸引的原理，但是兩者無論是方法還是適應證都存在一定的差別。

VSD是指用內含有引流管的醫用泡沫敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創面，再用生物半透膜對之進行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負壓源，通過可控制的負壓引流創口過多滲血、滲液，從而促進創面愈合［14］。VAC是選用內孔隙相對較大的醫用泡沫覆蓋傷口，封閉包括整個傷口在內的類似吸盤裝置，通過粘貼材料上附帶的管道做負壓吸引治療，負壓直接作用于創面的一種裝置［15］。兩者的適應證不同:VSD可用于創面和體腔引流，如肝部分切除術后引流、消化道瘺、胰腺炎的腹腔引流及胸外科、骨科手術后的大腔隙引流；也可用于體表傷口引流，如感染傷口等；VAC則主要用于治療體表創面，特別是慢性創面，如四肢軟組織挫裂傷、下肢靜脈潰瘍、糖尿病性足潰瘍、整形植皮創面、中小面積深度燒傷創面等［13］。

2　NPWT在肛周膿腫中的應用

NPWT在國內最早應用于普通外科及骨傷科，近年來在肛腸科各種疾病及難愈性創面的應用上也取得了良好的效果［9］。例如王明祥等將肛腸外科各類難愈性創面，包括骶尾部藏毛竇、骶尾部皮樣囊腫、骶尾部表皮樣囊腫、肛周及會陰部壞死性筋膜炎、骨盆擠壓傷致會陰部撕裂傷、肛周刀刺傷、直腸癌經腹會陰聯合根治術術后會陰部切口感染、乙狀結腸造口還納術后切口感染、結腸癌根治術后腹部切口感染，共60例患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采用常規換藥，觀察組采用VSD技術，兩組患者在換藥次數、住院時間和創面愈合時間上觀察組均少于對照組［16］。Régis Bronchard等將VAC技術應用與6例ICU嚴重會陰部感染及軟組織損傷，VAC治療平均7 d，沒有壞死、感染等失敗的病例［17］。

在肛腸科疾病中，NPWT技術更廣泛的運用于肛周膿腫的治療中。筆者查閱了近6年來關于NPWT在肛周膿腫中的應用，選擇比較全面規范的文獻資料8篇（具體資料見表1、表2），對NPWT在肛周膿腫中應用的臨床療效做了總結歸納和比較分析，發現NPWT技術更多的運用于高位肛周膿腫的治療。如王偉雄等運用VSD技術治療急性肛周深部膿腫28例，與傳統切開引流44例相比，治愈率高、零復發、成瘺率低、愈合時間短［18］。鄭偉琴等運用小切口負壓引流球引流術治療高位肛周膿腫，與傳統切開引流術對照，兩組治愈率無明顯差異，但小切口負壓引流組的手術時間、術后疼痛、術后并發癥及住院時間明顯優于傳統手術組［19］。岳中文等發現低位肛周膿腫結合NPWT治療可提高治愈率，縮短愈合時間［20］。

表1　肛周膿腫采用NPWT法治療的相關報道（治療情況）

表2　肛周膿腫采用NPWT法治療的相關報道（具體療效）

近年來，治療肛周膿腫的NPWT技術和方法也不斷創新，如膿腔內置管沖洗加負壓引流技術、負壓吸引球引流法、負壓雙套管沖洗引流法，負壓瓶密閉引流法等在治療高位肛周膿腫、直腸后間隙膿腫時均能縮短愈合時間、減輕患者痛苦、減少住院費用［21-25］。

3　討論

從上述文獻可以發現，無論高位還是低位、多間隙還是單間隙的肛周膿腫，采用NPTW技術均可提高治愈率、減少復發率、縮短愈合時間和減輕痛苦。但仍存在一些問題亟待解決。

3.1NPWT在肛周膿腫運用中適宜的負壓值目前NPWT較多應用于體表難愈性性創面，對于肛周膿腫的適宜壓力值還未見相關報道。雖然上述NPWT治療肛周膿腫的文獻都有良好的臨床療效，但所用的負壓值范圍30～60 kPa不盡相同，沒有客觀標準。另外，膿腔的大小不同，最適宜的負壓值是否不同；負壓吸引過程中，隨著膿腔體積的縮小，適宜負壓值是否需要改變；這些在上述文獻報道中均為提及。尤其負壓吸引力大小與膿腔縮小比率、愈合的速度的量效關系可作為今后研究的方向深入開展。

3.2NPWT治療肛周膿腫的時間和方式NPWT治療時間很大程度上影響療效，若時間過長可能增加人工瘺道形成和感染的概率，而治療時間過短，易造成假性愈合，給患者帶來再次手術的痛苦。上述文獻報道中，NPWT技術治療時間3～10 d不等，大部分研究者認為當引流量小于5 mL/d時可停止負壓吸引。由于術后往往配合沖洗治療，故通過觀測創面引流量、引流物顏色來判斷負壓治療時間難免會有偏差。因此，需要將影像學檢查和臨床醫生的經驗以及創面修復情況相結合，綜合判斷NPWT的治療時間。另外，間斷性負壓吸引已被證實有利于促進創面的血流速度，改善微循環，從而促進創面的愈合，而NPWT在肛周膿腫臨床治療的文獻中，并沒有明確提具體的治療方式，即連續性負壓還是間斷性負壓［9］，若間斷性負壓吸引，則負壓與間歇的周期是多少，如何能使NPWT得效果達到最優化。這些問題也有待于解決。

3.3NPWT在肛周膿腫治療中的注意事項盡管NPWT的適應證在逐漸的擴大，但在肛周膿腫治療前應選擇符合適應證的患者，避免造成不良后果。該技術禁用于各類活動性出血創面、正處于抗凝階段或者凝血功能異常的患者，以及惡性腫瘤創面［26］。NPWT在肛周膿腫治療中均需要將引流管靠近膿腔的頂端，因此術前及術中必須清楚判斷膿腔大小、深度及走形，術前可以借助肛周超聲、CT、MRI等進行定位，術中充分探查。

3.4影響NPWT在肛周膿腫應用中療效的重要因素現今臨床上一般將肛周膿腫分為“腺源性膿腫”和“非腺源性膿腫”兩類，“非腺源性膿腫”可以通過單純切開引流治愈，而“腺源性膿腫”要徹底引流和正確尋找、處理內口，徹底清除原發感染病灶、感染的肛竇、肛腺及導管是手術成敗的關鍵，就大多數患者而言，其發病機制主要是肛腺導管的阻塞伴細菌繁殖和膿腫形成腺源性膿腫［27-29］。已有采用NPWT治療肛周膿腫，對內口處理多可分為切開和切除搔刮縫閉兩類。若單純切開內口，則創腔與直腸相通，無法形成一個密閉的環境；若將內口切除縫閉，在急性感染組織做縫合在進行負壓吸引，會影響負壓效果的持續穩定。因此，NPWT在肛周膿腫的應用中，正確合理處理內口至關重要。

手術的成功只是肛周膿腫治療過程的第一步，術后的換藥同樣關鍵，負壓治療期間維持穩定的負壓和有效引流是NPWT成功的關鍵，因此要定時觀察負壓裝置是否有漏氣現象，確保負壓值恒定。同時密切觀察引流管的暢通情況，妥善固定，避免受壓、折疊、松脫。其次對于創面的觀察與護理也十分重要，操作過程中要嚴格遵守無菌操作原則，防止感染，此外封閉濕潤的環境適合厭氧菌得滋生，所以運用NPWT時應當根據創面情況在早期使用生理鹽水或甲硝唑沖洗創面，當發現有大量膿液或新鮮血液吸出時，應當立即處理［30-31］。

4　總結

綜上所述，NPWT在肛周膿腫的臨床應用取得了良好的成效，與傳統的手術和常規換藥相比，提高了愈合率，降低復發率及肛瘺的形成率，縮短了愈合時間，減輕了患者的痛苦，能為醫患雙方接受。但NPWT作為一項新技術，尤其在肛周膿腫中的應用中，合理的負壓值，優化的負壓治療時間、頻率，膿腫內口的準確處理等尚缺乏完善的規范標準，我們需要通過規范的臨床研究來完善并細化各項操作細節。作為臨床醫生，應該結合病種特點和自身臨床經驗，因人而異，正確靈活的將NPWT技術運用與肛周膿腫的臨床治療中，造福更多的肛周膿腫的患者。

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中圖分類號:R266

文獻標志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0106-04

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.035

*基金項目：上海市科委中醫引導項目（13401905200）；龍醫團隊項目（LYTD-06）

通信作者△（電子郵箱：wangchen_longhua@163.com）

收稿日期（2015-07-22）