膿毒癥（風溫病·邪陷肺衛證）中西醫診治方案研究*

孫芳園　錢風華　楊豪杰　趙雷　錢義明△（.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海　00437；.上海市第七人民醫院，上海　0037）

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膿毒癥（風溫病·邪陷肺衛證）中西醫診治方案研究*

孫芳園1錢風華1楊豪杰2趙雷1錢義明1△
（1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海200437；2.上海市第七人民醫院，上海200137）

【摘要】目的觀察中西醫結合診治膿毒癥（風溫病·邪陷肺衛證）患者的臨床療效。方法50例患者按照隨機數字表法分為對照組與治療組各25例，對照組采用西醫常規治療，治療組在對照組基礎上加予中醫集束治療，檢測治療7 d后各項目變化。結果治療后兩組患者急性生理學及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分、C反應蛋白（CRP）、中醫證候評分、腫瘤壞死影子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、退熱時間相比治療前均明顯改善（P＜0.05），治療組明顯優于對照組（P＜0.05）。結論中西醫結合治療能顯著改善患者臨床癥狀，其機制可能與抑制過度的炎癥反應相關。

【關鍵詞】膿毒癥風溫病邪陷肺衛證中西醫集束化治療

北美的流行病學調查顯示膿毒癥的發病率約為0.3%，而感染性休克患者的死亡率可高達50%以上［1］，且呈逐年上升趨勢，因此膿毒癥仍然是世界范圍內重癥監護患者的首要死亡原因［2］。《2008膿毒癥治療指南》中將早期目標指導性治療和集束化治療概念提出。原本旨在規范嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療，將上述膿毒癥治療指南的重要措施進行組合，形成一套措施，希望有助于提高臨床醫師對膿毒癥治療指南的認知和依從性，并取得較好的臨床療效［3］。然而在實際臨床運用中，發現治療存在著局限性［4］。近年來，不同的研究者從不同角度對集束化治療提出疑問，集束化治療容易忽視膿毒癥患者個體化差異。而中醫的“同病

異治”使得個體化治療成為可能，中西醫結合點應運而生。本研究應用中西醫整體治療的概念，將辨病與辨證相結合，采用中醫藥多靶點作用特色，將“升清降濁”作為風溫病治療大法，貫穿于膿毒癥治療的全過程，以中西醫結合集束治療觀察對膿毒癥（風溫病·邪陷肺衛證）患者的影響，取得了良好的效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇西醫診斷標準參照2001年華盛頓“國際膿毒癥定義會議”制訂的膿毒癥診斷標準［5］。中醫證候診斷標準根據中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會、《中國中西醫結合急救雜志》編輯委員會2013年制定的《膿毒癥中西醫結合診治專家共識標準與指南》，結合膿毒癥風溫病臨床特點，證候診斷標準如下。邪陷肺衛證主證:發熱，惡風，咽痛，咽干，咳嗽。次證:周身酸楚，氣短乏力，喘促，口渴，小便黃赤。舌脈:舌質紅，舌邊尖紅，苔薄，脈浮數。納入標準:符合膿毒癥的中西醫診斷標準；知情同意并簽署知情同意書者；年齡18～85歲；呼吸道為原發感染灶；病程在3d之內。排除標準:急性生理學及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分≥25分；既往存在心、肝、腎等臟器慢性功能不全、近期手術或創傷及惡性腫瘤患者；有免疫系統疾病且3個月內接受過激素等免疫調節劑治療；精神疾病患者或血管性癡呆患者；妊娠期或哺乳期婦女；不能耐受中藥者。剔除標準:治療過程中出現藥物過敏或嚴重不良反應者；未能按照規定服藥，不能判斷療效及安全性判斷者；未完成治療方案，治療期間要求轉院或自動出院者；治療未超過72 h死亡或出院。

1.2臨床資料所選病例為上海中醫藥大學附屬岳陽醫院急診醫學科2013年5月1日至2014年5月1日符合納入標準的患者，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各25例，研究結束后，對照組剔除1例，治療組剔除1例，均為無法按規定服藥。最終納入研究48例患者。對照組24例，其中男性13例，女性11例；平均年齡（69.49±8.37）歲；病程0.5～1.5周。治療組24例，其中男性15例，女性9例；平均年齡（68.10±9.07）歲；病程0.5～1.5周。兩組資料差異均無統計學意義（P＞0.05）

1.3治療方法對照組采用西醫常規治療；治療組采用西醫常規治療加中醫集束化治療。西醫抗感染治療根據衛生部2011年發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》進行治療［6］。對于嚴重膿毒癥患者，依照2008年《Surviving Sepsis Campaignguidelines for management of severe sepsis and septic shock》指南進行治療。中醫治療采用祛邪升降方:僵蠶6 g，蟬蛻9 g，制大黃12 g，姜黃3 g，連翹9 g，金銀花9 g。聯合耳穴:肺，皮質下，神門，脾，埋籽壓迫刺激。刮痧:大椎，曲池。各組均以7 d為1個療程，觀察時間為1個療程。中藥湯劑由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院中藥制劑室提供。服用方法為每日1劑，濃煎2次取藥汁200 mL，早晚各口服或鼻飼100 mL。各組患者均不使用中成藥制劑。耳穴、刮痧、針刺、拔罐等其他中醫治療均每日1次。

1.4觀察方法1）中醫證候積分。分別于治療前和治療后7 d記錄兩組患者中醫證候積分。將中醫證候按無、輕、中、重分為4個等級。記分權重:主證0、2、4、6分；次證0、1、2、3分。2）APACHEⅡ評分。在治療前、治療后第7日根據年齡、格拉斯哥昏迷評分法、體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、PaO2、血清、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、白細胞（WBC）等指標計算并記錄。3）血清炎癥指標。分別于治療前和治療后7 d留取外周血樣，測定C反應蛋白（CRP），腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）。采用放射免疫法測定TNF-α、IL-6水平，CRP由上海岳陽中西醫結合醫院中心實驗室檢測。4）中醫證候療效標準。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定的中醫證候療效判定標準。臨床控制:臨床癥狀、陽性體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效:臨床癥狀、陽性體征顯著減輕，但未恢復到急性發病前水平，證候積分減少≥70%，且＜95%。有效:臨床癥狀、陽性體征有所減輕，但程度不足顯效者，證候積分減少≥30%，且＜70%。無效:臨床癥狀、陽性體征無改變或加重，證候積分減少＜30%。5）28 d死亡率。6）安全性評價。出現不良反應立即停止使用藥物。觀察停藥后反應，必要時行相應處理。發現不良事件，觀察醫師可根據病情決定是否中止觀察。對因不良事件而停藥的病例應進行追蹤調查，詳細記錄其結果。

1.5統計學處理應用SPSS16.0統計軟件分析。計量資料符合正態分布的以表示，組內治療前后比較使用配對t檢驗，組間治療前后比較使用獨立樣本t檢驗。偏態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，非參數檢驗。非等級計數資料采用X2檢驗。有序等級計數資料采用非參數檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療前后APACHEⅡ評分、中醫證候評分比較見表1。治療后兩組APACHEⅡ評分、中醫證候評分顯著下降（P＜0.05），治療組優于對照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療前后APACHEⅡ評分、中醫證候評分比較（分，）

表1　兩組治療前后APACHEⅡ評分、中醫證候評分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別　時間　中醫證候　APACHEⅡ治療組　治療前　13.56±1.44　12.57±1.43 （n=24）　治療后　8.56±1.06*△　7.62±1.63*△對照組　治療前　13.44±1.55　12.34±1.75 （n=24）　治療后　10.96±0.96*　8.65±1.21*

2.2兩組治療前后TNF-α、IL-6、CRP水平比較見表2。治療后兩組TNF-α、IL-6、CRP計數均下降（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表2　兩組治療前后TNF-α、IL-6、CRP水平比較

表2　兩組治療前后TNF-α、IL-6、CRP水平比較

組別　時間　CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）　IL-6（ng/L）治療組　治療前　49.91±3.22 （n=24）　治療后　19.41±1.86*△對照組　治療前　48.28±1.57 （n=24）　治療后　21.35±1.18*33.65±2.35*　69.38±2.07*44.96±2.17　110.20±1.93 31.72±2.56*△　70.49±3.37*42.24±2.32　106.01±2.05

2.3兩組中醫證候療效比較治療后，對照組臨床控制2例，顯效8例，有效10例，無效4例，總有效率83.33%；治療組臨床控制3例，顯效12例，有效7例，無效2例，總有效率91.67%，治療組明顯高于對照組。由于樣本量限制，未做統計學處理。

2.4兩組患者退熱時間比較治療后，對照組共3例24 h內退熱，12例48 h內退熱，7例72 h內退熱，2例72 h候仍未退熱；治療組共5例24 h內退熱，16例48 h內退熱，3例72 h內退熱，所有病例72 h內均退熱，治療組退熱率（100.00%）明顯高于對照組（91.67%），由于樣本量限制，未做統計學處理。

2.5安全性評價及隨訪所有患者均未死亡，28 d死亡率為零。未發現明顯相關不良反應。隨訪發現對照組2例患者出院后15 d出現再次肺部感染入院。

3　討論

膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，嚴重時可導致多器官功能障礙綜合征（MODS）和循環衰竭而死亡［7］。隨著近年來抗感染治療的不斷突破和發展，原發感染灶的控制取得了一定效果，但是膿毒癥發病機制決定了其進展變化并不依賴致病菌和毒素的存在，而取決于機體的反應性，反應機制一旦啟動它將遵循自身規律發展，所以發病率和死亡率依然居高不下［8］。現代醫學認為膿毒癥的主要病理是炎癥因子失控性釋放導致各系統功能失調繼而發生不可逆損傷和衰竭的過程［1］，目前對膿毒癥的研究已經深入到生物分子和基因水平，但臨床始終無特異性治療方法。

中醫學無“膿毒癥”概念，根據病證特點多將其歸入“外感熱病”“溫毒”“走黃”“內陷”等證范疇［9］。中醫學對其病因病機的認識從《黃帝內經》《傷寒論》到大量溫病學著作，積累了豐富的經驗。臨床上以六經及衛氣營血為基本辨證方法，其發生發展與膿毒癥相類同，衛分證與膿毒癥代償期的臨床特征基本吻合的［10］。以非特異性臨床癥候群為特點。從治療措施來看，大量循證醫學證據已經說明，單一的治療方式在膿毒癥的治療中療效欠佳，因此在膿毒癥的治療中提倡早期集束化治療［11］，這又與中醫“整體思想”的理論不謀而合，中醫和西醫對于膿毒癥的認識和主要觀點達到了高度的一致，在預防、發病、診斷、治療、預后等診療的多個階段，均存在中西醫結合的契點。本課題組依托上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院急診醫學科臨床資源，側重于膿毒癥（風溫病·邪陷肺衛證）的診療與研究。

研究結果表明中西醫集束化治療膿毒癥（風溫病·邪陷肺衛證）有效率達91.67%，并且療效明顯優于單純西醫治療。邪陷肺衛證多屬于膿毒癥早期輕癥，邪正相爭，器官功能失調為可逆性階段，肝腎功能改變，血肌酐、血小板初期升高多為器官代償的暫時性升高，而酸堿代謝也并未失衡，生命體征平穩，內環境尚未嚴重紊亂，對治療反應較好。膿毒癥（風溫病·邪陷肺衛證）中西醫集束化治療能明顯減少炎癥反應，CRP、TNF-α、IL-6等炎癥指標明顯好轉。中醫集束化治療針對膿毒癥正氣不足、毒邪內蘊、絡脈瘀滯3個關鍵病機全面治療，對于患者癥候改善尤為明顯，APACHEⅡ評分、中醫證候評分、中醫病證有效率顯著改善，能很好地補充西醫集束治療只注重參數而忽視患者感受的不足。此外，患者生命體征從一開始即平穩，提示風溫肺熱證一般預后良好，積極治療能截斷衛氣營血入里化熱的轉變，也即截斷全身炎癥反應過程，為患者的預后爭取到寶貴的時間。患者28 d死亡率為零，所有患者均未出現明顯藥物不適反應，提示藥物安全性良好。中西醫集束化治療能全面控制炎癥指標和臨床癥狀，是行之有效的治療措施，值得臨床進一步繼續研究發展。

參考文獻

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［10］中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會.膿毒癥中西醫結合診治專家共識［J］.中華危重病急救醫學，2013，25（4）: 194-198.

［11］方俊君，章渭方.膿毒癥早期集束化治療的研究進展［J］.中華危重癥醫學雜志:電子版，2014，6（7）:374-376.

·研究報告·

Clinical Effects of Integrated Chinese and Western Medicine on Treating Fengwen Syndrome in Patients with Sepsis

SUN Fangyuan，QIAN Fenghua，Yang Haojie，et al.Yueyang Hospital of Integrative Chinese and Western Meidicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

【Abstract】Objective: To investigate the clinical effects of integrated Chinese and Western medicine on treat Fengwen syndrome in patients with Sepsis.Methods: Total 50 cases were randomly divided into two groups: the control group and the treatment group，25 cases in each.All cases were treated with routine modality and the treatment group were treated with additional TCM treatments.Both groups were rated before and after 7-days′treatments.Results: After 7-day treatments，the APACHEⅡscore，CRP，TCM syndrome evaluation，TNF-α，IL-6，effective rate and defervescence time were lower in the treatment group than those in the control group with significant difference（P＜0.05）.Conclusion: The effect of Integrated Chinese and Western medicine can inhibit the excessive inflammation reaction，which may be related to its mechanism.

【Key words】Sepsis；Fengwen syndrome；Xiexianfeiwei Syndrome；Integrated Chinese and Western medicine

中圖分類號:R631

文獻標志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0031-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.011

*基金項目：上海市衛生局中醫藥科研基金（ZY3-JSFC-2-1042）

通信作者△（電子郵箱：qianym2004@163.com）

收稿日期（2015-06-13）