安全注射

洛云悠 吳曉軍

透明質酸的神奇效果就算不曾親身體驗，也必有耳聞。這耳熟能詳的名字，讓許多求美者因此而放松了對它的警惕，但要謹記的是：沒有什么術式是絕對安全的，透明質酸注射也一樣。

血管栓塞是透明質酸填充注射最嚴重的并發癥，最有可能導致嚴重的后果。但醫學技術并不能因噎廢食，而應盡量避免發生血管栓塞，一旦發生要盡早發現，立刻治療。話雖如此，具體該怎么做呢？

本文專家 吳曉軍

上海第九人民醫院整復外科主任醫師、上海國際醫學交流中心特聘教授、中華醫學會省市醫學美容整形外科委員、中國醫師協會美容與整形醫師分會微創抗衰老亞專業委員會委員、中國整形美容協會面部年輕化常務委員、中國整形美容協會微創與皮膚整形美容分會委員。

擅長：注射美容、面部輪廓塑形、失敗微整形注射物取出、血管栓塞處理、面部年輕化、祛斑緊膚激光等。

血管栓塞

透明質酸填充注射最嚴重的并發癥

知己知彼，方能百戰不殆。血管栓塞雖然是透明質酸注射并發癥中最令人憂心的一種，但只要搞清楚其產生的原因，就能從根源上降低其發生的概率；只要清楚它的特性，就能在意外發生的時候給出最佳處理措施。

Q：透明質酸注射時產生血管栓塞的原因是什么？

A：進行透明質酸注射時產生血管栓塞的原因一般為：填充劑誤注入血管腔內，致腔管阻塞；或者針頭刺破血管壁，啟動內源性凝血途徑，形成血栓；又或者注射劑量過大或隨后產生的水腫。另外，還有一些情況可能會增加血管阻塞的風險：注射局部由于瘢痕、創傷或外科手術史所致的解剖變異；小區域的超量注射，如鼻尖、鼻翼等部位。

Q：血管栓塞產生后就一定會造成嚴重后果嗎？

A：正是由于血管栓塞較嚴重的傷害能力，所以將其納入透明質酸注射常見并發癥，以提高醫生和求美者的警示度。由于頭面部血運豐富，側支循環發達，注射材料一旦進入血管，其走行方向有很大的不確定性。若單一血管阻塞，其實并不足以造成嚴重的后果；造成嚴重后果常常是多種因素的同時存在：填充劑誤注入血管腔內，導致腔管阻塞；填充劑量過大導致局部組織水腫，壓迫附近血管；針頭刺破血管壁，啟動內源性凝血途徑，形成血栓而進一步影響血運；局部出血、血腫，壓迫附近組織，影響血運等因素交互影響。

Q：血管栓塞發生時一般會有什么外部表現？

A：早期的動脈和靜脈阻塞的表現有所不同，動脈阻塞后典型的表現為即刻發生的劇烈疼痛和局部蒼白，通常可見沿血管走行的皮膚顏色改變。如發生血管痙攣，表現為注射局部廣泛、均勻的蒼白。靜脈阻塞后往往表現為注射后數小時或數天內出現的局部皮膚網狀、花斑樣青紫變外觀，呈區域性分布。隨著病情的發展，血管栓塞后期可表現為皮膚斷層或全層壞死，出現脫屑或形成瘢痕。

Q：哪些部位在做注射微整形的時候比較容易發生血管栓塞的情況呢？

A：鼻唇溝、鼻翼部位，鼻外側動脈發出，栓塞可增加鼻翼、鼻尖壞死的風險；眉間，這個部位的交通支比較少，血運由滑車上動脈的分支單獨提供；鼻尖，盡管供血是多元性，但其皮膚較厚，張力較大，容易發生壞死；眶周，在注射劑量及壓力大的情況下，注射物可用過交通動脈逆流入眼動脈分支，從而造成失明或視野缺失等嚴重并發癥。通過顳淺動脈逆行進入頸總動脈后可繼而進入顱內，造成腦動脈栓塞等嚴重并發癥。

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透明質酸注射引起的血管栓塞若能在早期發現，其實還是可控的，且應該是可逆的。注射填充看似簡單，其實并不容易，所以早發現、早干預是最重要的。血管栓塞引起的組織壞死的的臨床表現是注射后出現急性疼痛，隨即局部皮膚可見錯綜的網狀青斑，突發性皮膚水皰、血皰、潰瘍，乃至全層皮膚黏膜或肌肉壞死。一旦填充劑進入面部動脈內，它可能流入眼部或頸動脈，導致視網膜動脈栓塞或腦栓塞，產生中風和失明，所以醫生進行注射治療時必須仔細、謹慎；另外，醫生注射填充材料時，針頭一定要邊回退、邊注射。在鼻翼等小區域要避免大劑量及間隔期過近的注射。

預防血管栓塞要怎么做？

讓風險沒有發生的機會，一直是醫生所努力的、求美者所期望的。比起出現問題再去治療，預防其發生顯然更加能保證安全。不給血管栓塞發生的機會，才能讓透明質酸注射更具安全魅力。

Q：鈍針注射就可以放心了嗎？

A：在此要提醒大家的是：不要過分迷信鈍針。可能有一段時間業內過分強調了鈍針的安全性，實際上注射時最重要的是推注力。這不僅僅是粗針還是細針，鈍針還是銳針的問題，就像我對眼周部位進行注射時反而會用相對比較粗的針頭，原因就是這種針頭推起來非常順暢，沒有阻力。說實話，血管就在旁邊，你就算是刺破了，在沒有壓力的情況下，透明質酸也是進不去的。所以，無論是透明質酸填充注射還是自體脂肪，我覺得推注力都是最值得大家警惕的。

Q：為了避免刺破血管，進針點位一般如何選擇？

A：具體進針點應該在哪里，不同的部位可采取不同的、多方面結合的方法，要求操作醫生要特別了解術區組織解剖結構。比如說顳部，我認為可以通過顳線直接注射到顳深筋膜和顳淺筋膜之間比較好，如果操作醫生感覺能力很好，且能感覺到穿透了顳淺筋膜，到了顳深筋膜與顳淺筋膜之間，就可以把筋膜挑起來，拉住顳部皮膚，如果針頭是隔著筋膜，那這個層次相對就是比較安全的。

Q：除了以上注射技巧，還有什么需要特別注意的呢？

A：首先，“少量多次，寧深勿淺”的原則時刻要謹記。其次，填充過其他填充劑的部位，原則上來說10天以后可以進行再注射，但如果注射了不可降解的注射物，在相同部位就盡量不要進行再注射。第三，一般來說一個美容亞單位，填充注射劑量應控制在2毫升以內。第四，進行口周注射時要特別注意是否有皰疹病毒，如果是豐唇，一定要注意消毒。最后，在此還要呼吁大家，進行透明質酸填充注射時要注意手上的張力，推注時遇到阻力一定要檢查針頭有沒有堵塞，能引起血管栓塞的特別的、值得注意的地方一定要早期發現。只有如此，早期干預才會取得效果。

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有備無患，在透明質酸注射時，醫生必須要提前做好應對一切突發狀況的準備，更要對可能用到的相關藥品非常了解。

透明質酸酶：透明質酸酶又稱透明質酸的“解藥”，它是一種堿性蛋白質，能夠水解透明質酸，主要用來修復透明質酸美容塑形失敗。透明質酸酶一支的濃度是1500u，具體需要注射多少透明質酸酶需要根據注射過的透明質酸的量來決定。但要注意的是，透明質酸酶也有禁忌癥：注射過肉毒素的部位48小時內不能注射透明質酸酶，因為透明質酸酶能促使肉毒素嚴重擴散；有慢性病，正在口服一些藥物，尤其是有過敏史的求美者；注射完透明質酸酶后再注射透明質酸的話，一般間隔一周比較穩妥，如果緊急情況可以間隔72小時。

腎上腺素：腎上腺素能改善血管張力，提高血管通透性，從而矯治低血壓和組織水腫。腎上腺素的給藥方式是皮下或肌肉注射，肌肉內所含的血管比皮內和皮下豐富得多，吸收更迅速，見效也快。處理透明質酸進入血管引起過敏性休克時，腎上腺素的用量和濃度需要醫生精確估量，注射愈早愈好。但腎上腺素不適用于有：腦血管病、冠心病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、心肌病、窄角青光眼等情況的求美者，可能引發心肌梗死、腦水腫等嚴重后果；

血管擴張劑：血管擴張劑是治療缺血性腦血管并發癥的常用藥物之一。若能適時應用多能取得較好的療效，如使用不當，不但無益可能惡化當前狀況。正確使用血管活性藥物對于改善微循環起著極其重要的作用。血管擴張劑適用于未出現腦水腫之前和腦水腫消退之后，如果透明質酸進入顱內且已造成腦水腫，這個階段是不適合使用血管擴張劑的。再者，血管擴張劑不同分類對應不同適應癥，需要醫生進行評估、辨別和選擇。

及時正確的救治處理很關鍵

必須要強調的是，當血管栓塞發生時，早期及時的救治非常的重要。一旦延誤病情，很可能造成不可挽回的后果。

Q：失明現象如果發生，怎樣的做法能將傷害降到最低？

A：如果填充劑注入到了血管中，且在量大、壓力大的情況下已經從遠端返流到眼動脈的近心端，再從主干流入視網膜動脈，睫后動脈等，造成了視野失明或視野缺失的并發癥，盡早復通血管很重要。此時的復通是為了最大限度的保護求美者的眼球，如果眼球進一步損壞，到了需要摘除的地步，這對一個人的心理打擊會更大。復通是非常有意義的，最起碼能夠維持將來眼睛外部形象不受影響，可能功能缺失或沒有了，但形狀還在。

如果醫生技術很好的情況下，眼動脈周圍的靜脈是可以直接注射透明質酸酶的。眼球還可以做濕敷，但一定是熱的濕敷，熱濕敷能使栓塞松動，引起局部的改善。有條件的情況下，可第一時間請眼科會診解壓。

Q：透明質酸酶化解栓塞時的用量一般如何評估？

A：在透明質酸注射量相對較多，但卻不針對血管的情況下，可以用濃度低一點、量少一點的透明質酸酶來化解。如果說發現了視野的障礙，那么就需要用高濃度（即1500u加2毫升的生理鹽水或利洛卡因）配方在球后注射，一般來講需要2次左右，醫生要根據具體情況決定。

Q：處理血管栓塞時還有哪些需要注意的事項？

A： 首先，如果造成了血管栓塞，透明質酸酶不一定要打在血管內，它也可以透過并進入血管溶解透明質酸。其次，如果局部皮膚出現問題，創面要及時的處理（減張力，祛膿點，祛痂痕等），盡量減少疤痕。如果是過敏性體質的求美者，注射藥物透血管時需要特別警惕，但若是緊急情況，未必一定要做過敏實驗。

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血管栓塞不同時期的常規處理

早期的血管栓塞處理原則是：立即停止注射，排除注射物，改善血運。具體措施包括：加壓按摩，降低局部組織壓力；局部熱敷，促進小血管擴張；局部應用硝酸甘油軟膏按摩，改善血運；使用透明質酸溶解酶也是個積極有效的方法。

血管阻塞后可口服阿司匹林及抗組胺藥物，因為阿司匹林有抗炎和抗血小板凝聚的作用，幫助改善血循環。有條件的單位可提供氧療，增加局部供氧，促進皮膚上的變化。如果水腫部位明顯并持續，可口服甲基波尼松龍，減輕水腫壓迫。

血管栓塞晚期已經造成局部組織部分或全部壞死的，處理時原則上是要保護創面，促進愈合，改善色素沉著。對于缺血組織發生無菌性膿皰的情況，表皮脫落和肉芽組織者要按照常規傷口治療護理的方式細心保護，按時換藥，直到上皮生長完成。對已經形成瘢痕的求美者來說需要采用瘢痕治療，如瘢痕膏、局部藥物注射等。對于后期皮膚出現色素沉著的人來說，要注意防曬，并采用激光輔助治療。

Note 在此再次提醒：透明質酸注射完成后醫生要交代每一位受術者，如果發現異常情況要第一時間聯系施術醫生，術后一定要做好跟進工作，以確保及時發現異常并盡早采取治療措施。