內鏡下食管靜脈曲張硬化術后合并嚴重并發癥1例報道

李斌華

蘭州市第二人民醫院肝病科，甘肅蘭州730046

內鏡下食管靜脈曲張硬化術后合并嚴重并發癥1例報道

李斌華

蘭州市第二人民醫院肝病科，甘肅蘭州730046

內鏡下食管靜脈曲張硬化術（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）是治療食管靜脈曲張破裂出血的重要手段，該手術并發癥輕微、止血可靠，食管穿孔及狹窄、嚴重食管潰瘍等致命性并發癥少見。本文報道了1例EVS術后合并嚴重食管潰瘍病例的診治經過，為臨床工作提供參考。

內鏡下食管靜脈曲張硬化術；聚桂醇；并發癥；食管潰瘍

病例 患者，男，49歲，明確診斷為乙肝肝硬化（失代償期）。既往有上消化道出血病史，當時胃鏡檢查示：食管靜脈曲張（重度）并破裂出血、胃底靜脈曲張（重度）。給予胃鏡下食管靜脈曲張套扎術＋胃底曲張靜脈組織膠栓塞治療，術后半月復查食管靜脈曲張變為輕－中度，再次行食管靜脈曲張魚肝油酸鈉注射術行硬化治療，半年復查胃鏡示食管靜脈曲張（輕度）。

患者脾臟顯著增大，脾功能亢進明顯，但拒絕行脾臟切除術、經頸靜脈肝內門體分流術及脾臟部分栓塞術。于2016年1月復查胃鏡示：食管靜脈曲張（中度）、紅色征陽性（見圖1）。為預防再次發生上消化道出血，給予胃鏡下食管靜脈曲張硬化治療，硬化劑選用聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）。術者為硬化治療經驗豐富的消化科主任醫師（年硬化手術量近千例）。術程順利，術中未見出血，術后24 h禁食水，常規給于抑酸、降門脈壓、支持、對癥治療，病情平穩。術后約30 h患者自覺胸骨后疼痛，給予止痛、對癥治療后疼痛逐漸緩解，但給予流質飲食后嚴重吞咽困難，哽咽感明顯，伴嘔吐少量鮮紅色血性胃內容物，平臥位時上述癥狀明顯加重，取彎腰抱膝位可略緩解。遂行胃鏡檢查示：食管黏膜高度水腫，內鏡無法通過（見圖2）。繼續給予內科抑酸、對癥治療，給予血漿及白蛋白行強化營養干預，2 d后患者哽咽感明顯緩解，可平臥，再未嘔血，但出現便血癥狀，1～2次／d，共約250 g。再次行胃鏡檢查示：食管嚴重糜爛充血，表面潰瘍形成，內鏡可以通過（見圖3）。放置胃腸減壓管，加強抑酸、支持、營養干預治療，胃腸減壓管內注射食物，口服胃黏膜保護劑，患者便血量逐漸減少，直至大便恢復正常。再次復查胃鏡示潰瘍及食管靜脈曲張消失（見圖4）。

討論 各種原因引起的門脈高壓導致的食管靜脈曲張破裂出血，來勢兇險、病死率高，發病后需緊急、有效處理。內鏡下治療以其微創、迅速、適應癥寬成為目前一線治療措施［1?2］。其中內鏡下食管靜脈曲張硬化術（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）在直視下操作，止血可靠、對肝功能影響小、并發癥輕微［3?4］。

聚桂醇注射液是國內廣泛應用的硬化劑之一。其硬化原理是：硬化劑注射進入曲張的食管靜脈后，可破壞靜脈內皮細胞，導致炎性細胞浸潤，使注射局部黏膜和曲張的靜脈發生化學性炎癥及血栓形成而堵塞血管止血，2周后靜脈血栓被肉芽組織取代，3個月后肉芽組織逐步機化，導致食管壁纖維化，增強靜脈覆蓋層，從而消除已出現的靜脈曲張，并預防新的曲張靜脈形成［5］。硬化術后的常見并發癥有術中出血，術后發熱、胸骨后疼痛、吞咽困難等，而食管穿孔及狹窄、嚴重食管潰瘍、硬化劑異位栓塞等致命性并發癥少見。

圖1 食管靜脈曲張（中度）、紅色征陽性；圖2 食管黏膜高度水腫，食管狹窄，內鏡無法通過；圖3 食管嚴重糜爛充血，表面潰瘍形成；圖4 潰瘍及食管靜脈曲張消失Fig 1 Esophageal varices（Moderate），the right color sign was positive；Fig 2 The mucosa of esophagus was sever edema，e?sophageal stricture，endoscopic therapy was inoperable；Fig 3 Serious esophageal erosion，congestion，form ulceration on the surface；Fig 4 The varicose vein and the ulcer disappeared

該患者EVS術后出現食管黏膜高度水腫表現，水腫消退后出現嚴重食管潰瘍，在我院近10年來進行的近萬例EVS患者中出現上述并發癥的不足5例，在全國相關文獻中也鮮有報道，其發生機制尚不明確，考慮是否與食管黏膜注射聚桂醇后發生過敏反應或嚴重變態反應有關。因嚴重食管潰瘍可導致食管穿孔，有極高的死亡風險，故要高度警惕這一少見并發癥。該病目前在診斷及治療方面尚無共識，一旦懷疑合并上述并發癥，應嚴格控制飲食，給予強有力的抑酸、黏膜保護等治療，同時要強化營養干預以促進創面愈合［6］。

［1］廖艷平.奧曲肽治療肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血療效觀察［J］.中外醫學研究，2011，9（24）：29?30.Liao YP.The clinical observation for the effect of octreotide on the treatment of acute hemorrhage from esophageal?fundal varices in patients with liver cirrhosis［J］.Chinese and Foreign Medical Research，2011，9（24）：29?30.

［2］陳萬般.肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血150例預后探討［J］.中國醫學創新，2014，11（29）：151?154.Chen WB.Discussion of prognosis of 150 patients with cirrhosis of the liver stomach esophagus varicosity burst hemorrhage［J］.Medical Inno? vation of China，2014，11（29）：151?154.

［3］中華醫學會消化內鏡學分會食管胃靜脈曲張學組.消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案（2009年）［J］.中華消化內鏡雜志，2010，27（1）：1?4.Committee of Esophageal Varicosity，Society of Digestive Endoscopy of Chinese Medical Association.Tentative guidelines for endoscopic diag?nosis and treatment of varicosity and variceal bleeding in digestive tract（2009）［J］.Chin J Dig Endosc，2010，27（1）：1?4.

［4］Addley J，Tham TC，Cash WJ.Use of portal pressure studies in the management of variceal haemorrhage［J］.World J Gastrointest Endosc，2012，4（7）：281?289.

［5］劉運祥，黃留業.實用消化內鏡治療學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：32.Liu YX，Huang LY.Practical Therapeutic Endoscopy［M］.Beijing：People’s Medical Publishing House，2002：32.

［6］曾德輝，曾安詳，王勝炳，等.強化營養對促進肝硬化食管曲張靜脈內鏡治療后創面愈合的作用研究［J］.中國醫學創新，2015，12（13）：7?10.Zeng DH，Zeng AX，Wang SB，et al.The effects of fortified nutrition on facilitating wound healing of patients in endoscopic therapy for cir?rhosis and esophageal varices［J］.Medical Innovation of China，2015，12（13）：7?10.

（責任編輯：陳香宇）

Severe complications after endoscopic variceal sclerotherapy：one case report

LI Binhua
Department of Liver Disease，the Second People’s Hospital of Lanzhou City，Lanzhou 730046，China

Endoscopic variceal sclerotherapy（EVS）is one of the most important methods to treat esophageal varices bleeding.Since the complications are minor，coagulatory haemostat is reliable，the method is effective for the killer dis?eases or complications of esophageal perforation and stenosis，severe esophageal ulcers and so on.The diagnosis and treatment process of one case of severe esophageal ulcers after EVS was reported，to provide reference for clinical prac?tice.

Endoscopic variceal sclerotherapy；Lauromacrogol；Complications；Esophageal ulcers

R57

B

1006－5709（2016）12－1411－02

2016?06?01

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.029通訊作者：李斌華，本科，主治醫師，研究方向：常見肝病及其并發癥。E?mail：1025948167＠qq.com