內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療胃鈣化纖維性腫瘤4例臨床分析

肖 勇，陳明鍇，劉 軍，余保平

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科／消化內(nèi)鏡中心，湖北省消化疾病微創(chuàng)診治醫(yī)學(xué)臨床研究中心，湖北武漢430060

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療胃鈣化纖維性腫瘤4例臨床分析

肖 勇，陳明鍇，劉 軍，余保平

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科／消化內(nèi)鏡中心，湖北省消化疾病微創(chuàng)診治醫(yī)學(xué)臨床研究中心，湖北武漢430060

目的 探討胃鈣化纖維性腫瘤（calcifying fibrous tumor，CFT）的內(nèi)鏡下特點及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療胃CFT的臨床療效。方法 回顧性分析2015年1月－2015年7月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行ESD治療的260例患者病理結(jié)果及其中4例CFT的臨床資料（包括消化內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、ESD治療及隨訪情況）。結(jié)果 4例CFT患者中，平均年齡（48.75±9.14）歲，臨床無特異性表現(xiàn)。4例CFT患者病灶均為單發(fā)，大小0.6～2.5 cm。超聲內(nèi)鏡特點為起源于固有肌層的低回聲病灶。4例患者均行ESD治療，病灶均完整切除，病理主要為纖維結(jié)締組織中夾雜少量纖維母細胞及散在的砂礫體形成；免疫組織化學(xué)顯示纖維母細胞Vimenti陽性。術(shù)后無出血、穿孔等并發(fā)癥，隨訪半年無復(fù)發(fā)。結(jié)論 胃CFT以單發(fā)表現(xiàn)，中老年常見，內(nèi)鏡下ESD治療胃CFT安全、有效，可一次性完整切除病灶，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率較低。

鈣化性纖維性腫瘤；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；回顧性分析

鈣化性纖維性腫瘤（calcifying fibrous tumor，CFT）是一種良性纖維性腫瘤，以大量膠原化的纖維組織內(nèi)伴鈣化為特征，間質(zhì)內(nèi)常伴散在的慢性炎細胞浸潤［1］。CFT多位于四肢、軀干、腹股溝及頭顱部皮下或深部軟組織內(nèi)，少數(shù)病例位于胸膜、縱隔和腹腔、盆腔等［2］；而關(guān)于胃CFT的報道更為少見［1］。既往報道胃CFT的治療多采用外科腹腔鏡的方法治療。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）可一次性完整剝離較大的消化道病變，避免組織殘留、復(fù)發(fā)等，現(xiàn)已在消化道早癌、癌前病變治療中有廣泛應(yīng)

用［3］。因此，本文回顧性分析了2015年1月－2015年7月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心的ESD患者臨床資料，以期探討胃CFT的臨床特點、超聲內(nèi)鏡特點及ESD的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2015年1月－2015年7月武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心收治的260例ESD患者的臨床資料及病理資料，共發(fā)現(xiàn)胃CFT 4例。

1.1 儀器 胃鏡采用Olympus GIF Type XQ240或O?lympus GIF XQ260型或Fujinon EC?590ZW型。患者在常規(guī)消化道準備（禁食、電解質(zhì)清理腸道等）后進行相關(guān)檢查或治療。

1.2 超聲內(nèi)鏡檢查 超聲內(nèi)鏡采用GF?UMQ 240型超聲內(nèi)鏡，360°環(huán)形掃描，探頭工作頻率7.5～20 MHz。回聲性質(zhì)參照消化道第3層（高回聲）和第4層（低回聲），依據(jù)病變大小、影像特征及起源于病灶累及胃壁層次作出影像學(xué)診斷。

1.3 ESD治療方法 所有患者均行ESD，首先，于病變邊界0.5 cm處用針形刀作環(huán)周標記，在病變基底部黏膜下注射含美蘭及鹽酸腎上腺素的生理鹽水抬高病灶，然后用針刀沿標記外緣進行環(huán)周切開，再用一次性高頻切開刀（Dual Knife）和IT刀于黏膜下層分離，完整剝離病灶；術(shù)后用一次性高頻治療鉗和氬氣處理創(chuàng)面，噴射生物止血流體膜以預(yù)防出血，必要時采用鈦夾封閉創(chuàng)面，術(shù)后標本送檢行病理檢查。

1.4 術(shù)后標本處理 標本經(jīng)4%甲醛固定24 h后，每隔3 mm行全程病檢，常規(guī)石蠟切片，HE染色，必要時行免疫組化檢查，由專業(yè)病理醫(yī)師進行讀片。

2 結(jié)果

2.1 確診為CFT患者的一般情況 2015年1月－2015年7月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行ESD患者260例，追蹤病理結(jié)果，最終診斷為胃CFT的患者4例，平均年齡（48.75±9.14）歲，其中男1例，61歲；女3例，平均年齡（44.67±5.03）歲。4例患者中，1例因例行常規(guī)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶，其余3例分別因上腹脹、上腹隱痛、反酸行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶（見表1）。

表1 胃CFT臨床特征及消化內(nèi)鏡治療情況Tab 1 Clinical characteristics of gastric CFT and its diagnosis and treatment in gastroscopy

2.2 病灶的基本特征 4處病灶中，2處為胃體，2處為胃底，大小0.6～2.5 cm，表面尚光滑，邊界清楚，超聲內(nèi)鏡下均為起源于固有肌層的低回聲病灶。

2.3 內(nèi)鏡下表現(xiàn) 4處病灶，在白光內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃體或胃底隆起病灶，超聲內(nèi)鏡下顯示為起源于固有肌層低回聲病灶，內(nèi)鏡下行ESD可完整剝除病灶，無出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪半年未見復(fù)發(fā)。HE染色下可見切除標本固有肌層中大量纖維結(jié)締組織生成，其中夾雜少量纖維母細胞，間質(zhì)內(nèi)可見多少不等的淋巴細胞浸潤，部分區(qū)域可見散在的砂礫體形成（見圖1）。

圖1 胃CFT內(nèi)鏡表現(xiàn) A：胃體大彎側(cè)偏后壁隆起病灶；B：超聲內(nèi)鏡胃體大彎側(cè)偏后壁起源于固有肌層的低回聲病灶，大小1.6 cm×2.3 cm；C：內(nèi)鏡下ESD剝除病灶后創(chuàng)面；D～E：ESD術(shù)后標本；F：術(shù)后半年內(nèi)鏡隨訪，胃體大彎側(cè)偏后壁ESD后瘢痕；G～I：HE染色下可見胃黏膜層，在固有肌層中大量纖維結(jié)締組織構(gòu)生成，其中夾雜少量纖維母細胞（G，40×），間質(zhì)內(nèi)可見多少不等的淋巴細胞浸潤（H，100×），部分區(qū)域見砂礫體（I，100×）Fig 1 Endoscopic features of the gastric CFT A：The greater curvature of the gastric body eminence lesions；B：The greater curvature of the gastric body hypoecho lesions originating from the muscularis propria layer by EUS，1.6 cm×2.3 cm；C：The lesion after ESD；D～E：The specimen after ESD；F：Half years later，the greater curvature of the gastric body scars after ESD；G～I：HE staining showed large fibrous connective tissue in the gastric muscularis propria layer which mixed with a small amount of fibroblasts（G，40×），varying amounts of lym?phocytes was seen in the mesenchymal（H，100×），psammoma bodies was also seen（I，100×）

2.4 病理結(jié)果 本研究中4例患者病灶切除標本呈球形或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，切面灰白質(zhì)硬，部分有沙粒感；顯微鏡下為大量透明變性的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，其中夾雜少量纖維母細胞，間質(zhì)內(nèi)可見多少不等的漿細胞和淋巴細胞，部分區(qū)域可見散在的砂礫體形成，病變累及黏膜下固有肌層，與超聲內(nèi)鏡判定一致。進一步行免疫組織化學(xué)檢查，組織標本表達纖維母細胞Vimenti（見圖2）；而SMA、DES、S?100、CD34、CD117和DOG1均無表達。

2.5 隨訪復(fù)查胃鏡 4例患者中，于術(shù)后半年復(fù)查胃鏡，結(jié)果顯示無復(fù)發(fā)情況。

圖2 CFT免疫組織化學(xué)（100×）Fig 2 Immunohistochemistry of the the gastric CFT（100×）

3 討論

CFT是一種罕見的良性纖維性病變，美國凱斯西儲大學(xué)學(xué)者Rosenthal和Abdul?Karim于1988年首次報道［4］，全身任何解剖部位均可發(fā)生，以皮下及深部軟組織最常見，而胃CFT報道較少。檢索2000年－2015年萬方和PubMed數(shù)據(jù)庫，文獻共報道胃CTF共26例，為罕見病例［1，5］。究其機制，有學(xué)者認為，胃壁CFT起源于炎性肌纖維母細胞瘤；也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，CFT病變鏡下玻璃樣變的膠原組織呈瘢痕疙瘩樣圖像，病變中炎細胞為多克隆性，以T細胞占優(yōu)勢，尤其CD8占優(yōu)，進而推測CFT可能與免疫性修復(fù)相關(guān)［5］。CFT臨床多表現(xiàn)為局部緩慢生長的無痛性腫塊，胃CFT多無特異性表現(xiàn)，通常在行胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，我們報道的4例均屬于此。超聲胃鏡檢查后初步考慮為胃間質(zhì)瘤，后經(jīng)病理證實為胃CFT。本消化內(nèi)鏡中心2015年1月－2015年7月共行ESD者260例，發(fā)現(xiàn)CET 4例（1.54%），發(fā)病率低；而既往有關(guān)胃CFT的報道多為個案，因而對胃CTF的診療仍無共識。因此，對我院ESD治療的臨床結(jié)果進行分析，以期初步了解胃CFT在消化內(nèi)鏡（包括普通內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等）下的特點及ESD對胃CFT的療效。

現(xiàn)已明確，胃壁CFT呈良性臨床經(jīng)過，是否需要內(nèi)鏡下干預(yù)仍存在爭議。當前報道的胃CFT病例中，有學(xué)者采用腹腔鏡下局部切除胃壁進行治療，也有內(nèi)鏡下病灶切除。ESD是近年來開展的內(nèi)鏡新技術(shù)，可針對早期腫瘤行內(nèi)鏡治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)提高，ESD可以對黏膜下層病變進行剝離切除，也可以切除固有肌層病變。本研究中，4例患者均行ESD治療，術(shù)中無出血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪半年無復(fù)發(fā)情況。因此，ESD治療CFT安全、有效，與之前報道一致［6?7］。此外，通過對ESD技術(shù)行黏膜剝離后標本進行病檢，可以進一步明確病灶的性質(zhì)。4例ESD術(shù)后標本HE染色后顯微鏡下可見大量透明變性的纖維結(jié)締組織，間質(zhì)內(nèi)可見多少不等的漿細胞和淋巴細胞，部分區(qū)域可見散在的砂礫體形成，病變累及黏膜下固有肌層；免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示纖維母細胞Vimenti表達陽性，SMA、DES、S?100、CD34、CD117和DOG1均無表達，診斷成立。

通過對ESD病理結(jié)果的回顧，對比內(nèi)鏡下表現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，胃CFT內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為黏膜局部隆起，切面為黏膜下界限清楚的結(jié)節(jié)，表面光滑，無明顯包膜，有時可見點狀灰黃區(qū)；超聲內(nèi)鏡下為起源于黏膜下的低回聲團塊，內(nèi)部回聲均勻，有時可見鈣化的高回聲灶。胃CFT臨床無特異性表現(xiàn)，鏡下需與以下病變鑒別：首先，胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）病變，本研究中4例患者在超聲內(nèi)鏡下初步考慮均為GIST，后經(jīng)病理鑒別。GIST可表現(xiàn)為黏膜下境界清楚的結(jié)節(jié)狀腫塊，但GIST細胞成分豐富，免疫組織化學(xué)CD117、CD34、nestin為陽性，而CFT不表達CD117，據(jù)此與GIST鑒別［8］。其次，需與平滑肌瘤鑒別，平滑肌瘤多發(fā)生于食管，胃平滑肌瘤相對少見，組織學(xué)上腫瘤內(nèi)膠原較豐富，可見鈣化灶，免疫組化可鑒別，平滑肌瘤SMA、desmin均表達陽性，而CFT均為陰性［9］。此外，還需與炎癥性纖維性息肉（inflammatoryfibroidpolyp，IFP）和炎性肌纖維母細胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）鑒別［10?11］，前者為一種主要集中在黏膜下層的黏膜隆起性病變，以纖維母細胞圍繞血管呈洋蔥皮樣增生為特征，有較多嗜酸性粒細胞浸潤，CD34呈陽性；后者與CFT免疫表型有差異，IMT呈ALK陽性染色，SMA不同程度陽性，desmin可為陽性。還需與異位胰腺、黏膜下脂肪瘤等鑒別，異位胰腺可表現(xiàn)為半球形腫塊，約85%發(fā)生于黏膜下層，其余可發(fā)生于肌層，多數(shù)位于胃竇和幽門，病理可進一步鑒別［12］。

綜上，胃CFT為少見病，最終診斷主要靠病理結(jié)果，消化內(nèi)鏡下ESD是治療胃CFT安全、有效的方法。ESD在切除病灶的同時，提供精確的病理情況，值得推廣。該技術(shù)難度大，主要并發(fā)癥是出血和穿孔，需做好充分準備。

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（責任編輯：陳香宇）

Clinical analysis of endoscopic submucosal dissection for 4 cases of gastric calcifying fibrous tumors

XIAO Yong，CHEN Mingkai，LIU Jun，YU Baoping
Department of Gastroenterology，Department of Digestive Endoscopy，Renmin Hospital of Wuhan University，Clinical Research Center of Minimally Invasive Digestive Disease Diagnosis and Treatment，Wuhan 430060，China

Objective To investigate the endoscopic performance and features of the calcifying fibrous tumor（CTF），and evaluate the value of endoscopic submucosal dissection（ESD）treatment for it.Methods A total of 4 gas?tric CFT who were treated with ESD the endoscopic center of Renmin Hospital，Wuhan University from Jan.2015 to Jul.2015 were retrospectively analyzed.Endoscopic ultrasound（EUS）was used to assess whether endoscopy treatment was suitable.Tumor characteristics，complications，the enbloc resection rate，and the local recurrence rate were evaluated.Results Of the 4 patients，the median age was（48.75±9.14）years old.The maximum size of the lesions was from 0.6 cm to 2.5 cm.The EUS features of the lesions included a mass in the muscularis propria of the gastric wall and a hetero?geneous hypoechoic.All of the endoscopic treatments were completed successfully.The enbloc resection rate was 100%.Confirmed diagnosis was made by pathologic results.No local recurrence or complications were observed during the fol?low?up period（ranging from 6 to 8 months）.Conclusion ESD treatment appears to be a feasible and safe procedure for CFT with relatively few complications and low mortality.

Calcifying fibrous tumor；Endoscopic submucosal dissection；Retrospective analysis

R735.2

B

1006－5709（2016）12－1404－04

2015?12?20

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.027

肖勇，博士，主治醫(yī)師，研究方向：消化道疾病的內(nèi)鏡下微創(chuàng)診治及消化動力性疾病的基礎(chǔ)與臨床。E?mail：xiaoyue0831＠163.com