遺傳性毛細血管擴張癥致鼻、舌、消化道、肺出血1例報道

陳慧群

解放軍第210醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧大連116011

遺傳性毛細血管擴張癥致鼻、舌、消化道、肺出血1例報道

陳慧群

解放軍第210醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧大連116011

遺傳性毛細血管擴張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）是常染色體顯性遺傳病，治療經(jīng)驗缺乏，現(xiàn)報道解放軍第210醫(yī)院近期收治HHT患者1例。

遺傳性毛細血管擴張癥

病例 患者，男，55歲，以“鼻衄40余年、舌出血10余年，黑便7年”為主訴入院。患者入院前40余年始反復(fù)出現(xiàn)鼻衄，逐漸發(fā)作頻繁，且不易止血，最多時持續(xù)4～5 d，曾行鼻腔填塞壓迫止血效果不佳，10余年前始出現(xiàn)舌出血，不伴有舌痛，曾于大連某醫(yī)院診斷“舌海綿狀血管瘤”，并行手術(shù)切除（患者口述，具體不詳），7年前始間斷出現(xiàn)黑便，為黑色糊狀便或成型軟便，自覺乏力，且癥狀逐漸加重，伴有活動后心悸、氣短，耳鳴，同時顏面部及雙下肢出現(xiàn)水腫，2010年3月化驗血常規(guī)示：HB 40 g／L，網(wǎng)織紅細胞0.014；骨髓象示：缺鐵性貧血；胃鏡示：胃竇部多處小片狀出血。給予抑酸、補血、輸血等對癥治療，之后反復(fù)因黑便、乏力住血液科。入院前1周患者再次出現(xiàn)黑便、乏力，無嘔血，伴有頭暈、頭昏，偶有腹脹、上腹燒灼感，為求進一步診治收住我科。病程中間斷咳嗽、咳黃痰，無咯血、胸痛、呼吸困難，無發(fā)熱、畏寒。既往無偏食及異食癖。家族史：4代13人中共6人有舌及鼻出血癥狀（3男3女），分別為患者外公、母親、小姨、妹妹（其舌見圖1）、二弟。入院查體：體溫36.5℃，極重度貧血貌，舌右側(cè)緣可見兩處毛細血管擴張（見圖2），余全身皮膚黏膜未見出血點及毛細血管擴張。雙肺呼吸音粗，雙肺中下葉可聞及散在細濕羅音，腹部平軟，上腹輕壓痛，無反跳痛，右肋下10 cm可觸及肝緣，質(zhì)韌，表面光滑，無結(jié)節(jié)，無觸痛，脾未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫。全腹未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞6.6×109／L，中性粒細胞86.9%，紅細胞1.38×1012／L，血紅蛋白24.6 g／L，紅細胞壓積10%，平均紅細胞體積70 fl，血小板243×109／L。血清鐵3.4 μmol／L，不飽和鐵結(jié)合力66 μmol／L，鐵飽和度0.05。便常規(guī)：潛血（＋＋）。未吸氧狀態(tài)下末梢血氧飽和度89%～91%。肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血象均正常。胃鏡示（見圖3）：食管距門齒28 cm見一范圍約0.2 cm×0.3 cm毛細血管擴張，胃底、胃體共見10余處毛細血管擴張區(qū)，大小約0.2～0.4 cm，十二指腸見多處毛細血管擴張，大小約0.2～0.4 cm，均未見活動性出血。結(jié)腸鏡示：全結(jié)腸黏膜未見異常。肝臟彩超示：肝彌漫性改變，肝右葉門靜脈瘤，肝內(nèi)鈣化灶，肝囊腫。肺部CT示：雙肺內(nèi)廣泛滲出性改變（見圖4）。痰查脫落細胞：未見腫瘤細胞，見炎細胞、組織細胞、鱗狀細胞，見小量游離含鐵血黃素，部分組織細胞內(nèi)吞噬含鐵血黃素。頭顱MRI＋MRA示：腦白質(zhì)脫髓鞘改變，顱內(nèi)各動脈及其分支未見異常。

該患者病例特點：（1）反復(fù)、進行性加重的鼻出血、消化道出血；（2）曾經(jīng)有舌血管瘤（已手術(shù)切除），肝臟大，彩超提示有肝門靜脈瘤，CT示雙肺廣泛滲出性改變，痰脫落細胞提示存在含鐵血黃素，末梢血氧飽和度低，胃鏡示食管、胃、十二指腸多處毛細血管擴張；（3）家族中6人有類似情況。診斷遺傳性毛細血管擴張癥成立。治療上給予抑酸、止血、抗炎、化痰、補鐵、補血、輸血等治療，并給予沙利度胺20 mg，3次／d，口服治療。患者出血停止、癥狀改善，建議行內(nèi)鏡下擴張毛細血管APC治療，及進一步行腹腔血管造影檢查明確血管情況，小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡明確小腸情況，患者拒絕并出院。隨訪半年其偶有少許鼻出血，無舌出血，無咯血，未再有黑便。

圖1 患者妹妹舌；圖2 患者舌右側(cè)緣；圖3 胃鏡示；圖4 肺部CT示Fig 1 The tongue of the patient’s sister；Fig 2 The right side of the tongue edge；Fig 3 Gastroscope showed；Fig 4 Lung CT

討論 遺傳性毛細血管擴張癥（hereditary hemor?rhagic telangiectasia，HHT），又名Osler?Rendu?Weber病，最早在1864年稱之為Sutton病，Rendu、Osler和Weber陸續(xù)報道，1909年Hanes將此病定義為現(xiàn)在一直沿用的具有遺傳性、出血性、毛細血管擴張三個特征的疾病名稱。臨床較為少見，發(fā)病率約為3／10萬［1］。兩性均可發(fā)生，都可往下遺傳，為常染色體顯性遺傳，該患者家族中4代13人中共6人患病（3男3女，家族發(fā)病率46.15%），也說明了上述遺傳特點。2000年Shovlin等［2］提出了HHT的診斷標準：（1）自發(fā)性或反復(fù)性鼻出血；（2）皮膚黏膜毛細血管擴張；（3）內(nèi)臟受累；（4）直系親屬患HHT家族史。4項中具備3項者可確診；具備2項者為疑診；如果少于2項，則基本可排除HHT。該例患者符合上述4項標準，故診斷HHT明確。HHT的發(fā)生主要與兩條染色體上的基因位點突變有關(guān)。位于9號染色體的Endoglin（ENG）基因突變引起了I型HHT（HHT1）［3］，位于12號染色體的活化素受體樣激酶1（activin receptor?like kinase 1，ALK1）基因突變引起的2型HHT（HHT2）［4］。因其毛細血管壁只有一層，導(dǎo)致毛細血管小動脈、小靜脈瘤樣擴張。目前研究發(fā)現(xiàn)HHT臨床上常表現(xiàn)為皮膚黏膜毛細血管擴張及同一部位反復(fù)出血，其發(fā)生部位多在鼻、口腔黏膜及局部皮膚，也可發(fā)生于肺、顱腦、肝臟、消化道等任何器官。該例患者兒童時期發(fā)病，表現(xiàn)為鼻、舌、消化道出血，雖然無咯血，但痰內(nèi)查到含鐵血黃素，CT提示雙肺滲出性改變，提示存在肺出血，肝臟有門靜脈血管瘤，顱腦血管無異常。該患者表現(xiàn)為皮膚黏膜及多器官受累臨床極其罕見。臨床上對于不明原因消化道出血的患者應(yīng)注意有無家族史，查體時注意皮膚、口鼻黏膜有無擴張的毛細血管痣，及時行胃腸鏡檢查有助于診斷。目前治療方面主要是對癥治療：（1）鼻出血：治療比較棘手，尤其是頻繁發(fā)作的嚴重的鼻出血。方法多種多樣，包括保守治療、雌激素治療、電燒灼、激光治療、鼻中隔成形術(shù)和血管栓塞治療等。目前評估這些治療方法有效性的臨床研究還較少。（2）上消化道出血：輕微的上消化道出血可采用包括鐵劑治療、雌孕激素和氨基己酸等治療［5］。嚴重者可在內(nèi)鏡下應(yīng)用氬氣噴凝、加熱探針、雙極電凝或激光進行治療［6］。內(nèi)鏡下治療仍無效的可考慮外科手術(shù)治療。（3）貧血：大多通過口服鐵劑或非腸道給予鐵劑就能糾正，對于嚴重頻繁出血的患者常需多次輸血。（4）皮膚毛細血管擴張：一般不需處理，除非病變部位出血或患者對外觀有要求可應(yīng)用激光切除病灶。（5）肺動靜脈畸形：重點預(yù)防腦栓塞、腦膿腫及肺出血。經(jīng)導(dǎo)管的血管栓塞術(shù)是最有效、安全的治療方法［7］。（6）腦動靜脈畸形：治療方法包括經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞、手術(shù)切除、立體定向放療和聯(lián)合治療［6］。（7）肝臟動靜脈畸形：對于因肝臟動靜脈畸形而引起心衰或肝衰竭的治療，是目前的難題［5］，應(yīng)用血管栓塞治療肝動靜脈畸形可能會導(dǎo)致致死性肝臟梗死。對于必需治療的患者，目前肝移植是有效的治療方法。（8）其他：沙利度胺（thalidomide）是一種谷氨酸衍生物，其可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的表達而抑制血管生成。研究［8］表明，沙利度胺可能是一種減少HHT發(fā)生出血的有效藥物，其療效與抗炎、抗血管生成及免疫調(diào)節(jié)等作用相關(guān)，但尚需更多研究進行客觀評估。

［1］Guttmacher AE，Marchuk DA，White RI Jr.Hereditary hemorrhagic telangiectasia［J］.N Engl J Med，1995，333（14）：918?924.

［2］Shovlin CL，Guttmacher AE，Buscarini E，et al.Diagnostic criteria for he?reitary hemorrhagic telangiectasia（Rendu?Osler?Weber syndrome）［J］.Am J Med Genet，2000，91（1）：66?67.

［3］McDonald MT，Papenberg KA，Ghosh S，et al.A disease locus for he?reditary haemorrhagic telangiectasia maps to chromesome 9q33?34［J］.Nat Genet，1994，6（2）：197?204.

［4］Berg JN，Gallione CJ，Stenazel TT，et al.The activin receptor?like ki?nase 1gene：genomic structure and mutations in hereditary hemorrhagic telangiectasia type 2［J］.Am J Hum Genet，1997，61（1）：60?67.

［5］Sabbà C.A rare and misiagnosed bleeding disorder：hereitary hemor?rhagic telangiectasia［J］.J Thromb Haemost，2005，3（10）：2201?2210.

［6］Bayrak?Toydemir P，Mao R，Lewin S，et al.Hereditary hemorrhagic telangiecasia：an overview of diagnosis and management in the molecular era for clinicians［J］.Genet Med，2004，6（4）：175?191.

［7］White RI Jr，Pollak JS，Wirth JA.Pulmonary arterovenous malforma?tions：diagnosis and transcatheter embolotherapy［J］.J Vasc Interv Radiol，1996，7（6）：787?804.

［8］Jacobson JM，Greenspan JS，Spritzler J，et al.Thalidomide for the treatmentoforalaphthousulcersinpatientswithhuman immuoeficiency virus infection.National institute of Allergy and Infec?tious Diseases AIDs Clinical Trials Group［J］.N Engl J Med，1997，336（221）：1487?1493.

（責任編輯：王豪勛）

Hereditary hemorrhagic telangiectasia lead to rhinorrhagia，glossorrhagia，alimen?tary tract hemorrhage and pneumorrhagia：one case report

CHEN Huiqun
Department of Gastroenterology，the 210th Hospital of PLA，Dalian 116011，China

Hereditary hemorrhagic telangiectasia（HHT）is a kind of diseases of rarely，autosomal dominant inherit?ance，experience seldom.One case of HHT in the 210th Hospital of PLA was reported in this article.

Hereditary hemorrhagic telangiectasia

R57

B

1006－5709（2016）12－1364－02

2016?05?13

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.013

陳慧群，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：胃腸動力。E?mail：2008dlchq＠163.com