早期鼻塞持續氣道正壓通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征的價值*

呂瑋　滕穎　黃金艷　孫曉斌

(1.沈陽市第五人民醫院小兒內科， 遼寧 沈陽 110023;2.哈爾濱醫科大學， 黑龍江 哈爾濱 150081)

·論著·

早期鼻塞持續氣道正壓通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征的價值*

呂瑋1滕穎1黃金艷1孫曉斌2

(1.沈陽市第五人民醫院小兒內科， 遼寧 沈陽 110023;2.哈爾濱醫科大學， 黑龍江 哈爾濱 150081)

【摘要】目的探討鼻塞持續氣道正壓通氣(NCPAP)在新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)中早期應用價值。方法選取2012年1月至2014年1月收治的100例NRDS新生兒作為研究對象，按確診后2小時內是否行NCPAP輔助呼吸治療分為觀察組(45例)及對照組(55例)。對兩組患兒治療前、后的X線胸片變化情況、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)和pH值等血氣指標進行檢測和比較；對兩組患兒的病死率、改行氣管插管持續正壓通氣(sIPPV)的比例及時間、氧療時間、恢復出生體質量所需時間、住院時間及支氣管肺發育不良(BPD)等并發癥的發生率進行比較。結果兩組患兒治療后的X線胸片表現均得了顯著的改善，動脈血PaO2和pH均較治療前顯著升高(q=2.827～4.679，P<0.05)，PaCO2較治療前顯著下降(q=2.736～4.521，P<0.05)，而且在治療2h后的時間點，觀察組患兒的動脈血PaO2和pH均顯著高于對照組(t=3.048、2.886，P<0.05)，PaCO2顯著低于對照組(t=2.237，P<0.05)；觀察組患兒的病死率顯著低于對照組(χ2=5.303，P<0.05)，而且觀察組患兒的sIPPV比例(χ2=6.857)、sIPPV時間(t=6.134)、氧療時間(t=4.722)、恢復出生體質量所需時間(t=3.817)、住院天數(t=3.562)、BPD發生率(χ2=6.574)均顯著低于對照組(P<0.05)。結論對新生兒出生2h內確診的NRDS早期應用NCPAP治療，可快速改善NRDS患兒的血氣指標、糾正酸中毒狀態，而且可達到降低病死率、并發癥發生率、縮短患者氧療時間和住院時間的效果，有利于降低治療費用并改善患者的預后，具有臨床推廣應用價值。

【關鍵詞】鼻塞持續氣道正壓通氣；新生兒呼吸窘迫綜合征；療效觀察

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是最為常見的新生兒疾病之一，可對新生兒的健康構成嚴重威脅，甚至可危及新生兒生命。NRDS在臨床上一般多發生于肺表面活性物質(PS)不足的早產兒和剖宮產兒，隨著近年來早產率和剖宮產率的上升，NRDS的發生率也呈上升的趨勢，已成為新生兒科廣受關注的臨床課題[1]。在NRDS的治療中，PS替代治療和輔助呼吸治療是兩個必不可少的環節，而在臨床上通常是根據患兒的具體情況來選擇適宜的輔助呼吸模式，近年來的研究證實，在具有同等適應指證的前提下，應用鼻塞持續正壓通氣(NCPAP)可達到迅速改善患兒血氣指標、縮短治療時間、減少治療費用的目的，其療效優于應用常規的氣管插管持續正壓通氣(sIPPV)[2]，而應用NCPAP輔助呼吸治療的時機也能對治療效果產生顯著的影響，本研究針對在確診2小時內早期應用NCPAP治療NRDS的療效和安全性進行了觀察和分析，現將研究的具體情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年1月收治的100例NRDS早產兒作為研究對象，納入的患兒均符合由人民衛生出版社出版的邵肖梅等主編的《實用新生兒學(第4版)》中的NRDS診斷標準并經臨床檢查、胸片檢查證實。將其中于出生后2小時內應用NCPAP輔助呼吸治療的患兒列為觀察組，共納入45例；將其中出生后2小時內未應用NCPAP輔助呼吸治療的患兒列為對照組，共納入55例。兩組患兒在胎齡、出生體質量、性別構成、生產方式、產前孕母激素使用、新生兒窒息程度、NRDS分級及出生后應用PS替代治療時間和劑量方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法兩組患兒在確診后均在保持氣道通氣良好的情況下給予氣管插管，向氣管內滴入固爾蘇，給藥劑量為100mg/kg，應用球囊加壓給氧5min后拔管，在此過程中對患兒的脈氧、心率、呼吸情況進行監控。觀察組患兒在出生后2小時內應用NCPAP輔助呼吸治療，通氣壓力設定在4～6cmH2O，視患兒情況決定是否改用sIPPV治療，在患兒無呼吸暫停和心動過緩、無SaO2降低、呼吸做功不增加且CPAP壓力小于4～5cmH2O、吸入氧濃度下降至25%的情況下，如患兒血氣指標恢復正常即可撤離NCPAP。對照組患兒出生后2小時內未應用NCPAP，主要是根據患兒的呼吸情況選擇相應氧療方式，一般是首選應用sIPPV，PEEP設定在2～4cmH2O，吸入氧濃度≤40 %，待患兒的血氣指標恢復正常后，采用CPAP模式維持治療1～4h后無異常時可撤機，而后再根據情況給予患兒頭罩吸氧或NCPAP輔助呼吸治療。兩組患兒均根據病情給予暖箱保暖、改善循環、鎮靜、抗感染、靜脈營養等常規支持治療，在應用sIPPV期間保持管道通暢并定期拍背吸痰。在患兒達到能夠自主吸吮進奶、在室溫下體溫穩定、體質量超過2000g且每日增長值穩定在10～30g、無呼吸暫?；蛐膭舆^緩發作、可停止用藥和吸氧的情況下，可允許其出院。

1.3觀察指標對兩組患兒治療前和治療24小時后、治療72小時后的X線胸片變化情況進行檢查和比較，其中，以兩肺透亮度基本正常為“明顯改善”，以兩肺透亮度增加為“好轉”，以兩肺透亮度無改善為“無效”；對兩組患兒治療前、治療2小時后、治療24小時后、治療48小時后的PaCO2、PaO2和pH值等動脈血氣指標進行檢測和比較；對兩組患兒的病死率、治愈患兒的住院期間行sIPPV比例及時間、氧療時間、恢復出生體質量所需時間、住院時間及支氣管肺發育不良(BPD)發生率、早產兒腦損傷、早產兒視網膜病變(ROP)、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)、氣漏等的發生率進行觀察和比較。

1.4數據處理方法本研究所有數據均應用SPSS 13.0統計軟件包建立數據庫并進行統計學分析，計量資料應用(均數±標準差)的形式表示，各時點血氣指標的比較應用重復測量數據的方差分析進行處理，同組各時點的兩兩比較應用LSD法進行處理，同時點兩組間的比較應用獨立樣本t檢驗進行處理，計數資料應用卡方檢驗進行處理，均以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒治療前、后X線胸片變化情況的比較兩組患兒在治療后24小時和治療后72小時的X線胸片表現均得到顯著改善，兩組變化情況的差異均無顯著性(χ2=0.780、0.231,P>0.05)，見表1。

2.2兩組患兒治療前、后動脈血氣指標的比較重復測量數據的方差分析結果顯示，患兒的PaO2、PaCO2、pH等動脈血氣指標的組間差異和組內差異均有統計學意義(F=3.682～5.457，P<0.05)，進一步的兩兩比較和組間比較顯示，在治療2小時后至治療48小時后的各時間點，兩組患兒的動脈血PaO2和pH均較治療前顯著升高(q=2.827～4.679，P<0.05)，PaCO2較治療前顯著下降(q=2.736～4.521，P<0.05)，而且在治療2小時后的時間點，觀察組患兒的動脈血PaO2和pH均顯著高于對照組(t=3.048、2.886，P<0.05)，PaCO2顯著低于對照組(t=2.237，P<0.05)，見表2。

表1　兩組患兒治療前、后X線胸片變化情況的比較[n(×10-2)]

表2　兩組患兒治療前、后動脈血氣指標的比較±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3兩組患兒的病死率、呼吸支持情況和并發癥發生率的比較觀察組中有3例患兒死亡，病死率為6.7%，對照組中有13例患兒死亡，病死率為23.6%，兩組之間的差異有統計學意義(χ2=5.303，P<0.05)，在剔除死亡病例后，觀察組和對照組治愈出院患兒的數量均為42例，其中，觀察組患兒的機械通氣比例(χ2=6.857)、機械通氣時間(t=6.134)、氧療時間(t=4.722)、恢復出生體質量所需時間(t=3.817)、住院天數(t=3.562)、BPD發生率(χ2=6.574)均顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組患兒的NEC發生率(χ2=0.213)、早產兒腦損傷發生率(χ2=0.223)、ROP發生率(χ2=0.454)和氣漏發生率(χ2=0.156)的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3 。

3討論

NRDS又被稱為新生兒肺透明膜病(HMD)，是指新生兒在出生后不久即出現進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭等癥狀，早產兒是NRDS的主要發病人群，早產兒因PS不足而導致進行性肺不張，從而在肺泡壁至終末細支氣管壁上形成嗜伊紅透明膜，這是NRDS發病的主要病理機制[3]。NRDS的發病時間多為出生后6小時內，而且男性新生兒的發病機率較高，具有出生窒息、胎盤異常、多胎妊娠、胎膜早破等危險因素的早產兒發生NRDS的風險最高，而且其合并肺部感染、顱內出血、BPD的概率也最高，有少數足月兒也可發病，此類患兒合并氣胸的風險最高[4]。在臨床上針對NRDS的常規治療方法為在PS替代治療的同時行sIPPV治療，經過常規治療，多數患兒可達到治愈出院[5]，但是sIPPV在達到治療效果的同時會增加對新生兒氣道的創傷和機體的應激水平，易引發各類機械通氣并發癥，因此，近年來的臨床研究在不斷探索針對NRDS新型治療方案。

表3　兩組治愈患兒的呼吸支持情況和并發癥發生率的比較±s)

注：與對照組比較，①P<0.05

本研究應用的治療方案是早期應用氣管插管-PS注入-快速拔管后給予NCPAP 的治療方案，即INSURE策略，有研究結果顯示，INSURE策略可達到顯著改善患者血氣指標，縮短NCPAP使用時間、提高治療成功率的目的[6]，患兒呼吸機相關性肺炎的發生率也較低，并且在治療6小時后，可觀察到患兒血清腫瘤壞死因子-α、鐵蛋白水平的降低和白介素-10水平的升高[7]。本研究中應用的PS是固爾蘇，即豬肺磷脂注射液，臨床上經常將固爾蘇與鹽酸氨溴索聯合應用于NRDS患兒的治療中，可改善患兒治療后的吸氣峰壓、呼氣末正壓、吸入氧濃度、氧療時間、住院天數等指標，并降低其并發癥的發生率[8]，而孕周短、低出生體質量、血pH值較低等因素均可對固爾蘇治療NRDS的效果產生影響，因此，在應用固爾蘇的同時必須要及時應用輔助呼吸治療糾正患兒的缺氧和酸中毒癥狀[9]。在INSURE策略中采用的呼吸輔助治療主要有NCPAP和經鼻間歇正壓通氣(nIPPV)，在NRDS的治療中對二者的取舍也成為研究的焦點問題，相對于傳統的sIPPV， nIPPV具有確切的療效和較高的治療有效率，可以迅速改善患兒的通氣和氧合，可以降低呼吸機相關性肺炎和氣漏的發生率，縮短患兒的氧暴露時間和上機時間，降低及住院費用，因此，有的學者主張將NIPPV作為治療NRDS的首選呼吸支持模式[10,11]。同時，還有不少研究將nIPPV與NCPAP進行了對比，雖然有的研究結果顯示在INSURE策略中應用nIPPV在改善PaO2、PaCO2、呼吸指數(RI)等方面作用優于應用NCPAP，且應用nIPPV的患兒中行sIPPV的比例也較低，但尚不能證實nIPPV在降低NRDS早產兒住院病死率和并發癥發生率等方面的療效優于NCPAP，nIPPV和NCPAP這兩種無創通氣模式對治療NRDS均有較好的療效，均可達到顯著改善肺部氧合功能的效果[12,13]，近期還有的研究者嘗試應用布地奈德氧驅霧化吸入等新型方法來配合NCPAP治療NRDS，也達到了減少PS使用、縮短機械通氣時間、使早產兒盡早停氧并防止肺部損傷的目的[14,15]。本研究嘗試在確診的早期(2h內)應用INSURE策略來提高治療效果，結果顯示，兩組患兒治療后的X線胸片表現均得了顯著改善，動脈血PaO2和pH均較治療前顯著升高(q=2.827～4.679，P<0.05)，PaCO2較治療前顯著下降(q=2.736～4.521，P<0.05)，而且在治療2小時后的時間點，觀察組患兒的動脈血PaO2和pH均顯著優于對照組(t=3.048、2.886，P<0.05)，PaCO2顯著低于對照組(t=2.237，P<0.05)，說明應用固爾蘇+NCPAP的INSURE策略治療NRDS，可顯著改善患兒的血氣指標、糾正酸中毒癥狀、消除肺部透明膜病變，而在確診后2小時內早期應用NCPAP治療，可更加快速地改善NRDS患兒的血氣指標，糾正其代謝紊亂狀態；觀察組患兒的病死率顯著低于對照組(χ2=5.303，P<0.05)，而且觀察組患兒的sIPPV比例(χ2=6.857)、sIPPV時間(t=6.134)、氧療時間(t=4.722)、恢復出生體質量所需時間(t=3.817)、住院天數(t=3.562)、BPD發生率(χ2=6.574)均顯著低于對照組(P<0.05)，說明在確診2小時內早期應用NCPAP治療NRDS，可降低病死率和并發癥發生率及改行sIPPV的機率，縮短患者氧療時間和住院時間，有利于降低治療費用并改善患者的預后。

4結論

對新生兒出生2小時內確診的NRDS早期應用NCPAP治療，可快速改善NRDS患兒的血氣指標、糾正酸中毒狀態，達到降低病死率、并發癥發生率、縮短患者氧療時間和住院時間的效果，有利于降低治療費用并改善患者的預后，可在臨床推廣應用。

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Early application of nasal continuous positive airway pressure in the value of neonatal respiratory distress syndrome

LV Wei1，TENGyin1，HUANG Jinyan1，et al

(DepartmentofPediatrics,ShenyangFifthPeople′sHospital,Shenyang110023,China；2.HarbinMedicalUniversity，Haerbin150081，China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the value of early application of NCPAP in NRDS. Methods100 neonatal NRDS, according to whether the line after diagnosis within 2h NCPAP assisted breathing therapy, were divided into observation group (45 cases) and control group (55 cases).The X-ray changes, PaCO2, PaO2 and pH blood gas testing were observed before and after treatment. The died rate, ratio and time of diverted intubation continuous positive airway pressure (sIPPV), oxygen therapy, the time required to recover birth weight, length of stay and bronchopulmonary dysplasia (BPD) and he incidence of complications were compared. ResultsX-ray performance had significant improvements after treatment. The arterial PaO2 and pH after treatment were significantly higher than that before treatment (q=2.736～4.521, P<0.05). At 2h time points after treatment, the arterial PaO2 and pH of observation group were significantly higher than that of the control group (t=3.048,2.886, P<0.05). PaCO2 of observation group were significantly lower than that of the control group (t=2.237, P<0.05). The mortality of the observation group was significantly lower than that of the control group (χ2=5.303, P<0.05). The sIPPV proportion, sIPPV time, oxygen therapy, the time required to recover birth weight (t=3.817), length of hospital stay and , BPD incidence (χ2=6.574) of observation group were significantly lower than that in the control group (P<0.05). ConclusionBirth within 2h diagnosed early application of NCPAP treatment of NRDS can quickly improve blood indicators of NRDS children, correct acidosis, reduce the mortality and morbidity, shorten hospital stay and patient oxygen therapy effect, reduce the cost of treatment and improve patient outcomes.

【Key words】NCPAP; NRDS; Curative effect; Observation

基金項目：國家自然科學基金(81171725)

【中圖分類號】R 722.12

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.014

(收稿日期：2015-10-08； 編輯： 張翰林)