踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷29例療效分析

劉珵 王詩軍 劉憲義 孫浩林 于崢嶸 李淳德

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踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷29例療效分析

劉珵 王詩軍 劉憲義 孫浩林 于崢嶸 李淳德

【摘要】目的 探討踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷的診斷、手術技巧和療效。方法 回顧分析我院2008年1月～2014年12月經手術治療的29例踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷患者的臨床資料。其中男性19例，女性10例 ，年齡22～70歲，平均年齡（44．1±14．8）歲。結果 本組病例隨訪時間8～62個月，平均隨訪時間19．7個月，根據Baird-Jackson踝關節評分系統進行療效評價，其中優16例，良10例，可2例，差1例，優良率89．7%。結論 術中行Hook試驗評估下脛腓聯合的穩定性，解剖復位并選擇合理固定方式是保證療效的關鍵。

【關鍵詞】踝關節骨折；下脛腓聯合損傷；解剖復位

作者單位： 100034 北京大學第一醫院骨科

踝關節骨折是創傷骨科常見的骨折之一，其中約10%合并下脛腓聯合損傷[1]。近年來隨著對踝關節生物力學研究的不斷深入，多數學者認識到解剖復位和穩定固定下脛腓聯合對踝關節良好的功能預后非常重要[2]，但目前對于踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷的診斷標準和治療仍存在較大爭議。現將我院2008年1月～2014 年12月收治的29例踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷患者的臨床資料總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者29例，其中男性19例，女性10例，年齡22～70歲，平均（44.1±14.8）歲。受傷部位：右踝17例，左踝12例。致傷原因：摔傷15例，交通傷9例，砸傷2例，運動傷2例，墜落傷1例。所有患者于術前常規行X線、CT檢查，均提示閉合性踝關節骨折脫位合并下脛腓聯合損傷。根據Lauge-Hansen分型，旋前-外旋型Ⅲ度7例，Ⅳ度6例；旋前-外展型Ⅲ度12例；旋后-外旋型Ⅳ度4例。受傷至手術時間：3 h～14 d，平均（6.7±4.1）d。所有擇期手術患者均常規行手法復位，短腿石膏托固定，并予抬高患肢，靜脈應用甘露醇或七葉皂苷鈉消腫，待軟組織條件好轉后再行手術治療。1.2 手術方法

椎管內麻醉滿意后取仰臥位，常規應用氣壓止血帶并預防性應用抗感染藥物。通常先采用后外側入路暴露外踝骨折處，直視下解剖復位、恢復腓骨長度，應用解剖型鎖定鋼板于腓骨后外側固定，盡可能在脛骨遠端關節面以上2～3 cm處為固定下脛腓聯合預留1～2個螺孔。再取前內側切口暴露內踝骨折處，清除游離的小的骨碎片，以持骨器或巾鉗復位骨折塊并臨時固定，在X線引導下平行置入2枚空心釘。若后踝需要固定，可通過腓骨后方顯露后踝，并直視下復位，應用2枚空心釘固定。然后常規行Hook試驗，即固定患肢脛骨，用骨鉤沿冠狀面、矢狀面牽拉外踝，行前后位、側位透視，若脛腓間隙超過5 mm則提示下脛腓聯合不穩定，需解剖復位下脛腓聯合，必要時可直視下切開復位，并用克氏針或復位鉗暫時固定，再于踝關節背伸位利用1～2根3.5 mm皮質骨螺釘通過腓側鋼板預留螺孔進行3～4層皮質固定。術畢踝關節中立位石膏托固定4周，6～8周后患肢開始部分負重，10～12周后取出下脛腓螺釘，門診定期復查，骨折完全愈合后取出其余內固定物。

1.3 典型病例

22歲年輕女性，因下樓時摔倒導致右側踝關節骨折脫位合并下脛腓聯合損傷（Lauge-Hansen分型：旋前-外旋型Ⅳ度），傷后6 h急診手術治療，術后12周取出下脛腓螺釘，術后12個月取出其余內固定物。共隨訪16個月，Baird-Jackson踝關節評價為良，影像學資料見圖1～6。

2 結果

本組29例病例全部行切開復位內固定術，其中25例術中Hook試驗陽性并予下脛腓螺釘固定。全部病例隨訪8～62個月，平均隨訪時間19.7個月。術后并發癥：創傷性關節炎8例，下脛腓螺釘斷裂4例，切口延遲愈合1例，無切口感染，無骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合，無下脛腓聯合復位不良。根據Baird-Jackson踝關節評分系統進行療效評價，其中優16例，良10例，可2例，差1例，優良率89.7%。

3 討論

踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷十分常見，在臨床中骨折的復位、固定技術較為成熟，但下脛腓聯合損傷易被忽視，其診斷、治療仍存在較大爭議。下脛腓聯合由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶和骨間韌帶組成，它的損傷通常見于Lauge-Hansen分型中的旋前-外旋型、旋前-外展型及部分旋后-外旋型。目前認為外旋應力是引起下脛腓聯合損傷的主要機制，Funk[3]在尸體解剖中也證明了這一觀點。

圖1 術前踝關節前后位X線

圖2 術前踝關節側位X線

圖3 術前踝關節冠狀位CT

圖4 術前踝關節矢狀位CT

圖5 術后12周踝關節前后位X線

圖6 術后12周踝關節側位X線

目前對于踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷的術前評估主要依賴于X線、CT和MRI。X線檢查可大體識別踝關節骨折脫位情況，一般認為在前后位X線上測量脛骨穹窿上方1 cm處的脛腓間隙大于5 mm或脛腓重疊距離小于6 mm，以及內踝間隙大于水平間隙可以診斷下脛腓聯合損傷，但其敏感性和特異性受到學者的廣泛質疑，Beumer等認為由于踝關節在照相時可能存在的旋轉，使得脛腓間隙、脛腓重疊距離、內踝間隙等測量結果對于診斷下脛腓聯合損傷的價值非常有限[4]；CT檢查由于不受骨骼遮擋的影響，能夠更清晰的顯示骨折塊位置、大小、移位程度、骨折線走向以及下脛腓聯合有無損傷，近年來研究發現CT三維重建技術通過精確顯示下脛腓聯合容積，可以診斷1 mm以內的下脛腓聯合分離，Kendoff等報道在術中應用CT三維重建可提高下脛腓聯合的準確復位率[5]；MRI由于可直接觀察到韌帶信號異常及連續性中斷，對于診斷下脛腓聯合損傷具有極高的靈敏度和特異度，但由于國內多數醫院急診不能行MRI檢查等因素制約，目前其臨床應用尚不普及。本組29例患者均術前行常規X線、CT及CT三維重建檢查并結合損傷機制綜合分析，對于明確診斷起到了很好的提示作用。

雖然影像學檢查可以發現下脛腓聯合的韌帶損傷甚至斷裂，但由于其不能簡單等同于下脛腓聯合的不穩定，所以目前多數學者認為術前影像學評估有助于診療計劃，但對于確診急性踝關節骨折的下脛腓聯合不穩定價值有限，而術中應力試驗更加可靠[6]。常用的術中下脛腓聯合應力試驗包括Hook試驗和外旋試驗，由于Hook試驗比外旋試驗可以獲得更大的移位，所以術中應用Hook試驗，透視下觀察脛腓間隙對于確定下脛腓聯合的不穩定更具價值。Hook試驗的通常做法為固定患肢脛骨，使用骨鉤向外牽拉外踝，腓骨外移超過2 mm為陽性。但近來有學者研究發現，在矢狀面行Hook試驗較冠狀面能產生更大位移，更加敏感[7]。對于Hook試驗中所用牽引力大小及陽性標準，近期一些研究推薦為100 N和脛腓間隙超過5 mm[8]。本組29例患者均常規先行外踝、內踝、后踝復位固定，恢復下脛腓聯合的解剖關系，然后按上述標準行Hook試驗，共發現25例存在不同程度的下脛腓聯合不穩定。

不穩定的下脛腓聯合容易導致復位不良，因此必須固定。臨床最常用的固定方法為皮質骨螺釘橫向固定，但對于螺釘位置、數目、固定皮質層數以及取出時間等存在較大爭議。有學者認為螺釘位于脛距關節面2 cm處穩定性最佳，也有學者認為螺釘位于脛距關節面5 cm處把持力較好，但近年來國內外諸多研究發現不同的螺釘位置在術后踝關節應力分布及療效方面并無顯著差異[9-10]。本組病例采用的為AO置釘法，即螺釘位于脛距關節面以上2～3 cm處。螺釘數目通常為1～2枚，2枚螺釘強度必然高于1枚，但費用有所增加，對于有高危內固定失敗風險的患者治療時可考慮適當增加螺釘數目。至于3層皮質固定還是4層皮質固定更優，各有文獻支持，也有前瞻性隨機對照試驗證實兩者在復位丟失、內固定斷裂和取出方面無明顯差異[11]。螺釘是否需要取出，取出時間同樣存在較大爭議，早期取出螺釘可避免長期固定下脛腓聯合所致踝關節疼痛、僵硬，避免螺釘松動、斷裂，但有可能出現復位丟失，從而需要后期翻修，也有較多研究發現，螺釘移除患者和螺釘留置患者在臨床功能上并沒有顯著差異，因此認為螺釘無需常規取出[12-13]。隨著對下脛腓聯合損傷的研究不斷深入，下脛腓螺釘作為下脛腓聯合損傷標準治療方法正受到越來越多的質疑，近年有學者提出采用脛腓鉤、縫合紐扣系統等彈性固定代替堅強固定[14]。下脛腓鉤根據脛腓骨下端解剖結構設計，由脛骨螺釘孔、腓骨鉤和拉力螺釘組成，其優點為固定過程對于下脛腓聯合損傷較小，在可靠固定的同時保留了腓骨的旋轉和下脛腓聯合的微動，并且術后患者無需長期制動，符合早期功能鍛煉的要求。蘆浩等[15]報告應用下脛腓鉤治療踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷20例，取得了良好的效果。縫合紐扣系統同下脛腓鉤類似，符合生物力學要求，允許下脛腓聯合存在生理性微動，內固定物斷裂失效風險低。Schepers[16]的系統評價表明縫合紐扣技術與傳統下脛腓螺釘固定相比，療效相當而內固定物取出率更低，但在遠期踝關節功能恢復及成本方面仍需進一步研究證實。

綜上所述，踝關節骨折合并下脛腓聯合損傷的診斷、治療存在較多爭議，術前影像學檢查及分型不足以預測骨折固定后下脛腓聯合的穩定性，而術中應用Hook試驗更加可靠，解剖復位并選擇合理固定方式對踝關節功能恢復非常重要。

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Clinical Analysis of 29 Cases of Ankle Joint Fracture Combined With Inferior Tibia and Fibula Injury

LIU Cheng WANG Shijun LIU Xianyi SUN Haolin YU Zhengrong LI Chunde, Department of Orthopedics, Peking university first hospital, Beijing 100034, China

[Abstract]Objective To investigate the diagnosis, operative technique and effect of surgical treatment of ankle fracture associated with syndesmotic injury. Methods From January 2008 to December 2014, 29 consecutive adult patients with ankle fracture associated with syndesmotic injury were surgically treated at our institution. 19 male and 10 female patients aged from 22 to 70 years, average (44.1±14.8) years old were analyzed retrospectively. Results All patients were followed-up for 8 to 62 months, average 19.7 months. According Baird-Jackson score, the outcome is 16 excellent, 10 good, 2 fair and 1 poor. The rate of excellent and good is 89.7%. Conclusion Application intraoperative Hook test to assess the stabilization of syndesmosis, anatomic reduction and stable fixation are important for ensuring good outcome.

[Key words]Ankle fracture, Syndesmotic injury, Anatomic reduction

【中圖分類號】R687

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）05-0099-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．05．068

通訊作者：王詩軍，E-mail：doctorwang444@aliyun．com