腦脊液無(wú)白細(xì)胞的新型隱球菌性腦膜炎1例報(bào)告

翟曉斌，蔡宏斌，葛朝明(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000)

△通訊作者

腦脊液無(wú)白細(xì)胞的新型隱球菌性腦膜炎1例報(bào)告

翟曉斌，蔡宏斌，葛朝明△
(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000)

患者，男，78歲，因反應(yīng)遲鈍、行走困難伴發(fā)作性神志不清半月于2014年10月20日入院。患者半月前出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍及行走困難癥狀，不愿與他人說(shuō)話，對(duì)家人的應(yīng)答明顯減少，進(jìn)食水少，無(wú)法自主行走，主要為臥床狀態(tài)，未予特殊處理，但患者精神狀態(tài)及體力在一周內(nèi)逐漸下降，以至不能坐起，并出現(xiàn)認(rèn)人出錯(cuò)及發(fā)作性神志不清，發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為頭部向右偏轉(zhuǎn)，雙眼向右向上偏斜，雙下肢伸直，四肢僵硬，伴有口唇發(fā)紺，有時(shí)伴有小便失禁，每次發(fā)作持續(xù)約1分鐘左右可緩解，遂到我院急診就診，查生化示低鉀、低鈉、低氯血癥，血壓180/110 mmHg，給予補(bǔ)充電解質(zhì)，調(diào)控血壓等支持治療，行頭顱CT檢查：未見(jiàn)明顯新發(fā)腦梗死，后患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)回家。最近2天患者發(fā)作性神志不清癥狀較前頻繁，不伴頭痛，嘔吐一次。遂入我院。既往體健，否認(rèn)艾滋病、結(jié)核、梅毒等傳染病史，否認(rèn)肝炎、腎炎等慢性病史，無(wú)家禽飼養(yǎng)史，無(wú)免疫抑制藥物使用史。查體：體溫37.6 ℃，脈搏81次/分，呼吸18次/分，血壓178/98 mmHg。意識(shí)呈覺(jué)醒狀態(tài)，意識(shí)內(nèi)容查體基本不合作。眼動(dòng)充分，雙眼瞳孔等大等圓3 mm，光反射存在，額面紋對(duì)稱，雙耳聽(tīng)力喪失。四肢可見(jiàn)自主活動(dòng)，左下肢較右側(cè)活動(dòng)略少，腱反射對(duì)稱減弱，病理征未引出。余神經(jīng)系統(tǒng)查體不能合作。入院后初步診斷為：①顱內(nèi)感染：考慮病毒性腦膜腦炎；②癥狀性癲癇。給予抗癲癇(卡馬西平 100 mg tid)、抗病毒(阿昔洛韋 0.5 g q12)治療、補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀、醒腦等對(duì)癥治療。第2天行腰椎穿刺檢查：腦脊液外觀呈淡米泔水，壓力400 mmH2O，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 0/L，蛋白2.37 g/L，糖1.1 mmol/L，氯100.5 mmol/L，墨汁染色檢出新型隱球菌(圖1)。隨后檢查胸部CT示雙肺間質(zhì)改變，主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈硬化、左下肺薄壁空洞形成，真菌炎性改變多考慮，頭顱MRI無(wú)明顯異常，結(jié)核T細(xì)胞斑點(diǎn)：陰性(圖2)。診斷：新型隱球菌性腦膜炎并肺部感染。予以兩性霉素B聯(lián)合氟康唑治療，后患者病情逐漸加重，復(fù)查腰穿：壓力400 mH2O，白細(xì)胞數(shù)11×106/L，糖1.1 mmol/L，蛋白 2.37 g/L，氯 103.6 mmol/L。隨后患者漸出現(xiàn)視力喪失等顱神經(jīng)受損征象及持續(xù)高熱、ALT及AST升高等情況，給予保肝、抗生素等對(duì)癥治療，患者病情繼續(xù)加重并出現(xiàn)腦積水，家屬拒絕鉆孔腦室置管引流降低顱內(nèi)壓且要求自動(dòng)出院，出院后患者于家中死亡。

圖1 腦脊液墨汁染色圖 墨汁染色檢出新型隱球菌，可見(jiàn)到透明莢膜包裹著菌細(xì)胞

圖2 胸部CT圖 左下肺薄壁空洞形成，真菌炎性改變多考慮

討論 新型隱球菌性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)較常見(jiàn)的一種真菌感染，該病雖發(fā)病率低，但臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期易誤診，病情重，病死率高[1，2]。臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎較難區(qū)別，其腦脊液檢查淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一般多為(10～500)×106/L[3]。我院收治的該例新型隱球菌性腦膜炎患者，其腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)初查為0/L，較為罕見(jiàn)。

該患者腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)為零，但墨汁染色有新型隱球菌檢出，在臨床中很罕見(jiàn)，分析可能存在的原因：①新型隱球菌的致病物質(zhì)莢膜多糖抵抗吞噬細(xì)胞的吞噬作用，進(jìn)而通過(guò)血行播散在顱內(nèi)侵襲感染，該患者存在肺部真菌感染征象，符合血行播散特點(diǎn)；②隱球菌通過(guò)多酚氧化酶(漆酶)催化外源性底物3，4-左旋多巴(L-DOPA)氧化聚合形成黑素[4，5]，黑素的毒性作用主要是抗自由基，少量黑素足以清除大量由激活的巨嗜細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞氧化劑，致使隱球菌在腦內(nèi)大量繁殖，超過(guò)白細(xì)胞的吞噬能力，且該患者年老，機(jī)體免疫功能下降，白細(xì)胞吞噬細(xì)胞溶解后，外周白細(xì)胞減少不能及時(shí)聚集到感染部位，患者血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比率增高(0.85)，與此符合。

新型隱球菌，屬條件致病菌，主要經(jīng)呼吸道傳播，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降后經(jīng)血液傳播至中樞性神經(jīng)系統(tǒng)引起隱球菌腦膜炎。臨床多表現(xiàn)為頭痛、腦膜刺激征、發(fā)熱、視乳頭水腫、顱神經(jīng)受損、意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作等，易誤診為結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎等疾病而延誤治療[6]。目前該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為墨汁染色涂片陽(yáng)性，文獻(xiàn)報(bào)道墨汁染色陽(yáng)性率首次為36%～64%，多次檢測(cè)陽(yáng)性率可達(dá)80%以上[7]。該患者臨床表現(xiàn)、腦脊液特點(diǎn)均符合新型隱球菌性腦膜炎，診斷明確，治療規(guī)范。但患者由于明確診斷時(shí)間較晚，年齡較大，并發(fā)癥嚴(yán)重，家屬又放棄積極治療等因素，最終導(dǎo)致患者病情加重死亡。該病目前其治療多首選兩性霉素B，聯(lián)合5-氟胞嘧啶和氟康唑能降低患者病死率[7]。國(guó)外研究報(bào)道[8]，通過(guò)使用隱球菌莢膜的單克隆抗體免疫途徑治療隱球菌病已經(jīng)取得一定的進(jìn)展，但仍需近一步研究。由于人類免疫缺陷病毒感染等疾病發(fā)病率逐漸提高，近年隨著新型隱球菌腦膜炎患病率亦逐步上升，因此早診斷、早治療仍尤為重要。

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