右美托咪定對老年胸科手術患者圍術期腦氧代謝及術后認知功能障礙的影響

李鴻志(江蘇省興化市中醫院麻醉科，江蘇 興化 225700)

右美托咪定對老年胸科手術患者圍術期腦氧代謝及術后認知功能障礙的影響

李鴻志
(江蘇省興化市中醫院麻醉科，江蘇 興化 225700)

目的 探討右美托咪定對老年胸科手術患者圍術期腦氧代謝及術后認知功能障礙的影響。方法 擬行開胸手術患者80例，年齡>60歲，ASA分級I～II級，按隨機數字表法分為右美托咪定組(D組)和對照組(C組)。D組麻醉誘導前經靜脈泵注右美托咪定；C組靜脈泵注等量生理鹽水。比較兩組麻醉誘導前(T0)、氣管插管后即刻(T1)、氣管插管后30 min(T2)及手術結束時(T3)動脈-頸內靜脈血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CERO2)及術后6 h、1 d、2 d、3 d時簡易精神狀態檢查量表(mini-mental State Examination，MMSE)評分。結果 D組Da-jvO2及CERO2在T2和T3時間點時均明顯低于C組，術后1、2 、3 d時間點MMSE評分時均明顯高于C組，差異均有統計學意義(P< 0.05)。C組術后各時間點MMSE評分均明顯降低(P< 0.05)，D組僅術后6 h及術后1 d顯著降低(P< 0.05)。結論 右美托咪定可以降低老年開胸手術患者圍術期腦氧代謝，改善術后認知功能。

右美托咪定；腦氧代謝；術后認知功能障礙

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指術前無精神異常的患者在手術麻醉后出現記憶力、精神集中及定向力等多方面的可逆性智力障礙，表現為認知能力異常、記憶受損、焦慮、人格改變、精神錯亂等，主要發生在術后1～3 d，是老年患者術后常見的并發癥[1]。研究提示POCD的發生可能與圍術期腦代謝異常有關[2]。老年患者行開胸手術，創傷大、應激反應強，劇烈的血流動力學波動會造成繼發性腦損害，因此增加了POCD的風險，且麻醉方式和麻醉藥物的選擇可影響圍術期腦氧代謝及術后認知功能。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)，是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑美托咪定的右旋異構體，具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抗交感活性等多種作用，現已在麻醉前用藥、全麻輔助用藥、麻醉鎮靜和麻醉鎮痛、神經外科手術等臨床實踐中得到廣泛肯定。本研究擬評價右美托咪定對老年胸科手術患者圍術期腦氧代謝及術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月至2104年9月擬行開胸肺葉切除及肺癌手術患者80例，ASA分級I～II級，年齡65～83歲，體重50～85 kg，按隨機數字表法分為兩組各40例，其中右美托咪定組(D組)男24例，女16例；對照組(C組)男20例，女20例。排除術前有精神障礙、服用鎮痛藥物和抗精神失常藥物、竇性心動過緩、傳導阻滯、冠心病史及嚴重肝腎功能障礙者。兩組年齡、體重、性別、手術時間、術中失血量、麻醉藥物使用量、輸液量以及蘇醒時間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 所有患者入室后常規檢測心電圖(ECG)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2)，均未給予術前藥物。局麻下橈動脈穿刺置管行有創動脈壓檢測；右側頸內靜脈逆行穿刺置管至外耳道水平(頸內靜脈球部)以備采血。D組麻醉誘導前經靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，持續20 min；隨后以0.3 μg/(kg·h)持續泵注維持至術畢；C組以同樣方法靜脈輸注等量生理鹽水。兩組患者麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1～1.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后接麻醉劑機控通氣；麻醉維持:丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.3～0.5 μg/(kg·min)泵注，維持腦電雙頻指數 (BIS)值在40～60。MAP波動幅度不超過基礎值的30%，若術中血壓低于基礎值的30%時，靜脈給予注射麻黃堿；若HR低于50次/min時，靜脈給予注射阿托品。手術結束帶自主呼吸恢復，拔除氣管內導管，送恢復室常規檢測、面罩吸氧。兩組術后均以舒芬太尼患者自控靜脈鎮痛(PCIA)，PCIA配方為:舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水100 ml，負荷量2 ml，PCA 0.5 ml，持續輸注量2 ml/h，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 分別于麻醉誘導前(T0)、氣管插管后即刻(T1)、氣管插管后30 min(T2)及手術結束時(T3)時經橈動脈和頸內靜脈球部采集血樣行血氣分析，根據Fick公式計算動脈-頸內靜脈血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CER O2)。分別于術后6 h、1 d、2 d、3 d時隨訪，使用簡易精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)對患者精神狀態進行評分:21～24分為輕度認知功能障礙，11～20分為中度認知功能障礙；0～10分為重度認知功能障礙。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用student’ st檢驗，組內比較采用重復測量方差分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點腦代謝指標比較 D組患者Da-jvO2及CERO2在T2和T3時間點時均明顯低于C組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點腦代謝指標比較

*與C組比較，P< 0.05

2.2 兩組不同時間點MMSE評分比較 與術前比較，C組術后各時間點MMSE評分均明顯降低；D組僅術后6 h及術后1 d的MMES評分顯著降低，差異有統計學意義(P< 0.05)；D組患者MMSE評分在術后1、2及3 d時間點時均明顯高于C組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間點MMSE評分比較 (分)

*與C組比較，P< 0.05；#與術前比較，P< 0.05

3 討論

POCD是指患者麻醉后出現的中樞神經系統功能異?，F象，表現為精神異常、焦慮和人格改變以及記憶減退，嚴重者可導致患者活動、工作以及生活自理能力降低或喪失，其發病高峰出現在術后1～3 d，是老年患者術后常見的并發癥[3～5]。研究發現，老年患者術后認知功能障礙的發生率在41%以上。由于引起POCD的原因較多，發病機制也較復雜，因此成為目前國內外研究的熱點之一。目前研究認為POCD與患者年齡、手術及麻醉等因素有關，POCD的發生可能與圍術期腦氧代謝異常有關[3]，而且手術及麻醉等因素可影響圍術期腦代謝和腦血流。

老年患者行開胸手術，因創傷大、應激反應強，極易引起血流動力學的不穩定，且老年患者由于心肺儲備功能降低，血管順應性下降，對血壓波動的耐受性也下降。術中出現低血壓且持續時間長，是誘發老年患者POCD的危險因素。目前認為POCD的發生與腦氧代謝異常有一定關系[2，6]。腦組織的氧代謝狀況，主要取決于動脈氧合以及腦血流與腦氧耗平衡狀態:腦血流量與腦氧攝取率的比值是反映腦血流與腦氧代謝平衡的一個指標，腦氧代謝率的變化與腦血流量是同步相關的，腦氧代謝率增加時，腦血管自動擴張增加腦血流量，此調節過程稱為腦氧代謝率/腦血流量平衡。當腦氧供需失衡，腦氧代謝率增加時可引起繼發性腦損害，致使腦實質不同程度地損害而導致POCD的發生。因此，維持腦氧供需平衡是降低POCD發生的重要因素。本研究結果顯示，與C組相比，D組T2、T3時間點Da-jvO2和CERO2均顯著減低，提示右美托咪定可以改善腦氧和并降低老年開胸手術患者圍術期腦氧代謝。而且我們還發現，與術前比較，C組患者術后各時間點MMSE評分均明顯降低，然而，D組患者僅術后6 h及術后1 d的MMES評分顯著降低；與C組比較，D組患者MMSE評分在術后1、2及3 d時間點時均明顯升高，表明右美托咪定可以改善老年開胸手術患者術后認知功能。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，它通過位于大腦藍斑的受體發揮鎮靜和抗焦慮作用，通過位于脊髓的受體發揮鎮痛作用，激活以腎上腺索能受體突觸后的G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，減弱交感神經系統的反應，產生鎮靜、抗焦慮、鎮痛以及降低血壓、心率的作用，從而能夠維持血流動力學的穩定。右美托咪定通過抑制中樞交感神經沖動，使交感神經張力降低，增強迷走神經沖動導致血管舒張，體循環血壓下降而致腦灌注壓降低，從而導致腦血流量減少及腦氧代謝降低。而且右美托咪定可抑制去甲腎上腺素的釋放及降低血漿中兒茶酚胺濃度，改善老年患者術中血流動力學，減少麻醉及手術對神經系統的損傷；此外，右美托咪定還可減輕腦缺血再灌注損傷[7-8]。

綜上所述，右美托咪定可以降低老年開胸手術患者圍術期腦代謝，改善術后認知功能。

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