腦室出血鑄型患者的顯微外科治療

龍 勇，曾 春，幸文利，唐爽，張施遠(四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧 629000)

腦室出血鑄型患者的顯微外科治療

龍 勇，曾 春，幸文利，唐爽，張施遠
(四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧 629000)

目的 探討顯微鏡下腦室內血腫清除聯(lián)合腦室外引流治療腦室出血鑄型的臨床療效。方法 選取2012年1月至2014年1月我科收治的60例腦室出血鑄型患者，其中30例患者采取顯微鏡下腦室內血腫清除聯(lián)合腦室外引流術(觀察組)，另外30例采取雙側腦室鉆孔引流術(對照組)，比較兩組術后24小時血腫清除率、引流管帶管時間、術后并發(fā)癥(再出血、顱內感染)、1周GOS評分、治療后6個月Barthel評分。結果 觀察組術后24小時血腫清除率、術后1周GOS評分高于對照組，引流管帶管時間少于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組，治療后6個月Barthel評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結論 顯微鏡下腦室內血腫清除聯(lián)合腦室外引流治療腦室出血鑄型療效確切，值得臨床推廣。

腦室出血；微創(chuàng)治療；鉆孔引流術

自發(fā)性腦出血血腫破入腦室、腦室鑄型、腦積水是公認的導致腦出血不良預后的危險因素[1]。腦室出血鑄型壓迫腦室周圍下丘腦、腦干等重要結構引起不可逆性損害，腦室鑄型常常阻塞腦脊液循環(huán)通路形成急性梗阻性腦積水，并最終導致腦疝形成，預后惡劣[2]。目前，對于腦室出血鑄型的外科手術治療措施與療效存在一定爭議，我們對腦室出血鑄型并發(fā)腦積水患者選擇顯微鏡下腦室內血腫清除聯(lián)合腦室外引流術取得了較好的治療效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月我科收治的60例腦室出血患者，均符合以下納入標準：①符合全國第四屆腦血管病會議的自發(fā)性腦出血診斷標準；②CT顯示腦室鑄型出血(至少有一側腦室鑄型)，伴或不伴有腦實質內血腫，根據(jù)多田公式腦實質內血腫量均小于30 ml，發(fā)病時間在24小時以內；③GCS≥8分；④生命體征平穩(wěn)；⑤年齡40～70歲；⑥手術均在發(fā)病后24 h內。排除標準：①腦室少量出血和繼發(fā)于顱內動脈瘤、腦血管畸形、腫瘤、凝血障礙及小腦和腦干出血的腦室鑄型出血；②腦實質血腫量大于30 ml；③GCS<8分；④重要臟器如心、肺、肝、腎等嚴重功能不全；⑤凝血功能障礙；⑥隨訪資料不全。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男20例，女10例；年齡42～68歲[(55.2±3.2歲)]；繼發(fā)性腦室出血22例，原發(fā)性腦室出血8例。對照組男19例，女11例，年齡40～70歲[(55.9±2.9歲)]；繼發(fā)性腦室出血21例，原發(fā)性腦室出血9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

1.2 手術方法 ①對照組：采用雙側腦室鉆孔引流術。選擇發(fā)際內或冠狀縫前2 cm，中線旁開3 cm為穿刺點，穿刺點對準兩外耳孔假想連線及眉弓中點方向，進針約4～6 cm感明顯落空感，拔除針芯，見血性腦脊液流出，再輕柔進管約0.5～1 cm，經(jīng)帽狀腱膜下潛行切口旁固定引流管。交替從兩側腦室引流管沖洗出腦室內游離血凝塊。②觀察組：采用顯微鏡下腦室內血腫清除聯(lián)合腦室外引流術。根據(jù)腦室鑄型出血部位選擇合適的手術入路，可以選擇經(jīng)額中回額角入路、前縱裂胼胝體穹窿入路、頂后部腦室枕角入路。顯微鏡下清除單側或雙側腦室血腫，腦室留置引流管引流血性腦脊液，另外一側腦室鉆孔引流術。

1.3 術后處理 術后腦室引流管掛于床頭高于腦室平面約10～20 cm，記錄引流量，觀察記錄患者GCS評分和并發(fā)癥。兩組術后1天復查頭顱CT了解腦室血腫清除情況及引流管腦室內位置，若血腫清除滿意及腦室通暢者則夾閉引流管，夾閉24 h后復查頭顱CT無梗阻性腦積水及患者無意識變化后拔除引流管。復查CT若腦室內殘留血腫超過5 ml選擇血腫量多側腦室引流管尿激酶灌注引流(生理鹽水5 ml+尿激酶10萬U注入引流管，夾閉2小時開放，2次/天)，對側腦室引流管開放，記錄引流量。兩組根據(jù)引流液顏色、引流量術后4天、6天、8天、10天CT 動態(tài)觀察血腫清除情況，并選擇夾管、拔管時間，通常腦室引流管抬高、夾閉24小時CT無梗阻性腦積水及患者無意識變化后拔除引流管。

1.4 療效評定標準 觀察兩組術后24小時血腫清除率、引流管帶管時間、術后并發(fā)癥(再出血、顱內感染、分流依賴性腦積水)、術后1周GCS評分等比較近期療效；遠期療效以治療后6個月Barthel評分評定患者的生活能力：>60分為輕度殘疾但尚能獨立；40～60分為中度殘疾，需大量幫助；<40分為重度殘疾[3，4]。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的等級資料采用秩和檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后情況及并發(fā)癥比較 觀察組術后24小時血腫清除率、術后1周GCS評分高于對照組，引流管帶管時間少于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組(P< 0.05)，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后24小時血腫清除率、術后1周GOS評分、引流管帶管時間、術后并發(fā)癥比較

2.2 兩組術后6個月 Barthel 評分比較 兩組術后 6個月 Barthel 評分差異有統(tǒng)計學意義 (Z=6.51，P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后6個月 Barthel 評分比較 (n)

3 討論

腦室出血鑄型伴急性梗阻性腦積水形成時，積血鑄形和腦室擴大對腦室周圍下丘腦、腦干等重要結構直接壓迫，引起腦疝；出血本身及釋放游離血紅蛋白等降解產(chǎn)物早期對腦組織直接損傷，后期降解產(chǎn)物在腦室系統(tǒng)粘連形成腦積水；腦室鑄型堵塞腦脊液循環(huán)通道引起進行性顱內壓增高[5]。因此，腦室大量出血、腦室鑄型和形成急性梗阻性腦積水引發(fā)急性進行性顱內壓增高，是腦室出血不良預后的主要影響因子[6]。腦室鑄型出血并發(fā)急性梗阻性腦積水患者治療關鍵是：盡早清除腦室血腫減輕直接壓迫、及時有效引流腦脊液解除急性腦室擴張恢復正常的腦內壓力，引流血性腦脊液減除降解產(chǎn)物早期對腦組織直接損傷及預防后期遲發(fā)性腦積水[7]。

雙側腦室鉆孔引流術較單側腦室鉆孔引流術具有以下特點：①能積極建立腦脊液循環(huán)旁路，有效緩解腦室擴張，為患者獲得進一步治療創(chuàng)造機會。②能從腦室引流管注入纖溶酶原激活物(尿激酶)溶解血凝塊，疏通室間孔、雙側腦室、三腦室、中腦導水管、四腦室使腦室恢復正常生理狀況；③將血性腦脊液引流至體外，疏通腦脊液循環(huán)通路，并預防和減輕腦血管痙攣；④交替沖洗雙側腦室，可將血凝塊沖出或變松弛，術中超早期清除部分積血，保持腦室內壓力平衡，維持腦脊液循環(huán)通暢。目前，腦室出血鑄型選擇雙側腦室鉆孔引流術已愈來愈受廣大神經(jīng)科醫(yī)師所青睞[8]。但我們研究發(fā)現(xiàn)仍存在如下缺陷：①血腫擠壓腦室變形，盲穿穿刺困難，容易造成腦組織機械損傷、再出血等醫(yī)源性損傷；②血腫清除率低，大部分血腫殘留，壓迫腦室周圍腦干、丘腦等重要中樞結構造成不可逆損傷；③血腫溶解速度慢，清除時間長，引流管帶管時間長，增加早期顱內感染、晚期遲發(fā)性腦積水機會；④腦室注入尿激酶，增加醫(yī)源性感染機會；⑤術后患者仰臥，不能有效解決Ⅲ、Ⅳ腦室積血逆向引流問題，而Ⅲ、Ⅳ腦室積血能否及時清除是治療之關鍵，造成腦室及腦干不可逆的機械損傷和缺血軟化，嚴重影響預后9]。

近年來隨著顯微技術的飛速發(fā)展，一些專家結合嫻熟的顯微外科技術，充分利用顯微神經(jīng)解剖學和神經(jīng)影像學知識，以距血腫最近距離、腦組織正常裂隙、避開重要神經(jīng)功能區(qū)等按個體化原則選擇最佳手術入路，最大限度清除腦室出血鑄型患者腦室血腫，同時避免對正常腦組織和血管造成損傷，取得滿意的療效。該治療方法已逐漸成為腦室鑄型出血患者手術治療所追求的主要目標和必須遵循的重要原則[10]。以提倡按血腫部位個體化原則選擇手術入路：①僅第三腦室以上局限于一側腦室鑄型出血者，以額中回額角入路為主；②第三腦室以上雙側腦室鑄型出血者，以前縱裂胼胝體穹窿入路為主[11]；③若大部分血塊積聚在側腦室后部，也可以采取頂后部腦室枕角入路。考慮到腦室鑄型出血術后常殘留一定、甚至是對側或遠隔部位的血凝塊，而文獻報道腦室對沖引流對于腦室出血具有良好引流效果，本研究設計開顱顯微神經(jīng)外科腦室內血腫清除聯(lián)合腦室外引流作為觀察治療方法，旨在取得更佳的治療效果[12]。

本研究回顧對比分析了單純腦室外引流組與開顱行腦室內血腫清除聯(lián)合腦室外引流組的療效和預后。兩組術后24小時血腫清除率、引流管帶管時間、術后并發(fā)癥、1周GOS評分、治療后6個月Barthel評分差異有顯著統(tǒng)計學意義。結果證實開顱顯微手術清除腦室內血腫聯(lián)合腦室外引流治療腦室鑄型出血患者效果確切，預后良好。腦室血腫顯微清除+腦室鉆孔引流術具有以下優(yōu)點：①短期內直視下清除側腦室積血，包括室間孔、第三腦室內積血，血腫清除率高，解除了血腫對下丘腦及腦干的直接壓迫，最大程度降低紅細胞崩解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性損害，患者意識恢復快，患者神經(jīng)功能康復快。②疏通腦脊液循環(huán)通路，迅速緩解急性腦積水，有效降低顱內壓，改善腦灌注，促進患者意識恢復，促進神經(jīng)功能康復。③及時清除血腫及血性腦脊液，減輕急性期血管痙攣，避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷，恢復正常腦脊液循環(huán)，降低顱內感染、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率。④直視下置放引流管，明顯提高置管的準確性，有效避免脈絡叢阻塞引流管。⑤對側腦室鉆孔引流生理鹽水適量加壓可將室間孔、三腦室、中腦導水管積血沖出或變松弛，術后經(jīng)積血多側引流管予尿激酶溶解，加快了積血的清除，拔管時間早，并發(fā)癥少，預后好。⑥選擇積血多側引流管注入尿激酶溶解，對側開放，在腦室內維持正常壓力，腦脊液循環(huán)疏通室間孔、三腦室、中腦導水管等重要部位，血腫清除時間短，減少腦積水、顱內感染等并發(fā)癥。

對于腦室鑄型出血患者采取何種手術方式治療尚無統(tǒng)一的標準，復習文獻結合本研究結果，推薦聯(lián)合Glasgow評分、Graeb評分為腦室鑄型出血患者設計分級個體化方案，辨證論治，將取得更好的臨床療效：①Glasgow評分≥8分，Graeb評分1～4分，保守治療或積極行腦室鉆孔引流術；②Graeb評分5～9分，個體化選擇腦室鉆孔引流或經(jīng)腦室顯微血腫清除+腦室鉆孔引流術治療；③Graeb評分10～12分，建議腦室血腫顯微清除+腦室鉆孔引流術治療[13]。

綜上，聯(lián)合Glasgow評分、Graeb評分將腦室鑄型出血設計分級個體化治療方案，開顱腦室內血腫顯微清除聯(lián)合腦室外引流治療腦室鑄型出血，血腫清除快、清除徹底，帶管時間短，術后并發(fā)癥少，住院時間短，醫(yī)療費用低，臨床療效好，患者生存率和生活質量高，建議在臨床工作中推廣應用。

[1] Yunzhen Hu，Jianwen Wang，Benyan Luo，et al.Epidemiological and clinical characteristics of 266 cases of intracerebral hemorrhage in Hang zhou，China[J].Zhejiang Univ Sci B，2013，14(6)：496-504.

[2] Hallevi H，Albright KC，Aronowski J，et al.Intraventricular hemorrhage：Anatomic re-lationships and clinical implications[J].Neurology，2008，70(6)：848-852.

[3] 左光銀，于宏偉，袁玉會，等.不同術式治療高血壓腦出血的療效比較[J].中國醫(yī)科大學學報，2012，6(6)：565-567.

[4] Zheng W，Zhang C，Hou D，et al.Comparison on different strategies for treatments of hypertensive hemorrhage in the basal ganglia region with a volume of 25 to 35 ml[J].Acta Cir Bras，2012，27(10)：727-731.

[5] Steiner T，Vincent C，Morris S，et al.Neurosurgical outcomes after intracerebral hem-orrhage：results of the factor seven for acute hemorrhagic stroke trial(FAST)[J].J Stro-ke Cerebrovasc Dis，2010，12(5)：231-234.

[6] Chen HC，Chuang CC，Tzaan WC，et al.Application of neuroen doscopy in the treatment of obstructive hydrocephalus second ary to hypertensive intraventricular hemorrhage[J].Neurol India，2011，59(6)：861-866

[7] Staykov D，Huttner HB，Schwab S.New treatment strategies for intraventricular hemorrhage[J].Med Klin Intensivmed Notfmed，2012，107(3)：192-196.

[8] Komatsu F，Komatsu M，Wakuta N，et al.Comparison of clinical outcomes of intraventricular hematoma between neuroendoscop ic removal and extraventricular drainage[J].Neurol Med Chir (To kyo)，2010，50(11)：972-976.

[9] 龍勇，康東，曾春，等.改良式側腦室和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)交替引流術治療腦室出血的療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(6)：120-122.

[10] Nishikawa T，Ueba T，Kajiwara M，et al.A priority treatment of the intraventricular hemorrhage (IVH) should be performed in the patients suffering intracerebral hemorrhage with large IVH[J].Clinical Neurology and Neurosurgery，2009，111(5)：450-453.

[11] 黃立勇.經(jīng)前方胼胝體入路顯微手術治療雙側腦室鑄型出血[J].中國臨床醫(yī)學，2009，16(4)：607-608.

[12]宋體木，顏士衛(wèi).微創(chuàng)手術早期治療腦室內出血的療效分析[J].吉林醫(yī)學，2010，31 (15)：2205-2206.

[13] BroderickJ，Connolly S，F(xiàn)eldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults：2007 update：A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council，High Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group[J].Circulation，2007，116(3)：391-413.

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項目(編號：140106)

曾 春

R651.1+2

A

1672-6170(2016)05-0139-04

2016-03-20；

2016-04-28)