額下外側入路夾閉前交通動脈瘤20例療效分析

周 智，王 飚，雷 軍，王 婷，黃弋洋

(成都市雙流縣第一人民醫院，四川 成都 610200)

額下外側入路夾閉前交通動脈瘤20例療效分析

周 智，王 飚，雷 軍，王 婷，黃弋洋

(成都市雙流縣第一人民醫院，四川 成都 610200)

目的 觀察經額下外側入路夾閉前交通動脈瘤的臨床療效。方法 我院2011～2014年收治的前交通動脈瘤患者20例，均通過額下外側入路顯微鏡下夾閉前交通動脈瘤治療，觀察手術效果、預后情況及并發癥的發生情況。結果 本組患者均一次性滿意夾閉動脈瘤，術前Hunt-Hess分級I級10例，II級8例，III級2例，無死亡及重度致殘病例，其中3例出現腦積水，行腦室腹腔分流術。隨訪6～12月，按GOS預后評分，其中5分18例，4分2例；1例術后6月仍表現為緘默狀態，2例有短期記憶力下降表現。結論 經額下外側入路處理前交通動脈瘤操作較簡單、手術創傷較小，可臨床上推廣應用。

前交通動脈瘤；額下外側入路；動脈瘤夾閉術

在顱內前循環動脈瘤中，前交通動脈瘤為常見動脈瘤之一，位置位于中線，開顱手術夾閉為常用的治療手段，顯微外科處理前交通動脈瘤最常用的方式是經翼點入路[1]，另有縱裂、眉弓入路[2]等。前交通動脈瘤位置較深，操作空間狹小，前交通動脈有三個穿支動脈：胼胝體下分支、視交叉分支和下丘腦分支，供應范圍包括胼胝體嘴、膝部及穹窿柱、下丘腦、終板等重要結構，處理不好，患者術后可能出現發熱、認知障礙，嚴重者可出現偏癱、昏迷等[3]。我院2011～2014收治的20例前交通動脈瘤(Hunt-Hess分級I-III)，均采用額下外側入路一次性夾閉前交通動脈瘤，療效較滿意。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例前交通動脈瘤患者均經全腦數字減影血管造影(DSA)確診。其中男9例，女11例，年齡40～64歲[(52±12)歲]。按Suzuki等[1]分類法，上突型12例，下突型8例。動脈瘤長度(2～10)mm。

1.2 手術方法 仰臥位，上半身抬高約30度，頭部偏向對側15～20度，稍微下垂，手術切口自顴弓上緣起，耳屏前約5 mm，切口位于發際內呈弧形向上至越過中線1 cm，暴露額骨角突，形成一個以額部為主的約4 cm×3 cm骨窗，下緣盡量平前顱底，內側靠近中線，外側到外側裂投影線，不必磨除蝶骨嵴，硬腦膜翻向前，在額葉外側打開外側裂池，釋放腦脊液，暴露頸內動脈、視交叉，開放相應腦池，如腦壓高可行經腦室穿刺釋放腦脊液或甘露醇脫水、加深麻醉、過度換氣[4，5]等方法控制顱壓。如遇直回區有血腫，一并清除，雙側的前交通動脈A1段必要時做臨時阻斷用，選擇合適的瘤夾，從瘤頸與視神經之間伸入緩慢夾閉動脈瘤。嚴密縫合硬膜，回納骨瓣，結束手術。

1.3 療效評價標準 按格拉斯哥(GOS)預后評分[6]。5分：恢復良好，可正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分：植物生存，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分：死亡。

2 結果

本組20例患者經過額下外側入路全部一次性夾閉動脈瘤，術中無明顯的穿支血管損傷，無需去除骨瓣減壓者，術后無死亡及嚴重致殘病例。其中2例出現術后缺血性緘默表現，經擴容、抗血管痙攣、高壓氧治療后緩解。術后復查頭顱CT及CTA，術區無明顯梗死，動脈瘤均夾閉良好，術后3月復查DSA均未見動脈瘤復發。術后隨訪3～12個月，平均隨訪9個月，按GOS預后評分5分18例，4分2例；2例患者反應較遲鈍、記憶力有下降、言語減少，無肢體活動障礙。見圖1。

圖1 術中顯示前交通動脈瘤

3 討論

前交通動脈瘤穿支血管多，盡早手術能有效改善患者預后[7]，經典的翼點入路可處理多數前交通動脈瘤，但當顱壓較高時，翼點入路為了更好的暴露常常需要加大腦組織的牽拉，甚至需要切除部分直回，造成患者術后記憶力、認知障礙[8]。額下外側入路通過打開額側的外側裂池釋放腦脊液，腦組織塌陷，減輕對額葉的牽拉，術后出現額葉內挫傷血腫的可能性減小，術中逐步打開頸內動脈池、鞍上池及終板池，很容易良好的暴露出雙側視神經、視交叉、雙側頸內動脈、雙側大腦前動脈A1段、前交通動脈等重要結構，術中便于臨時阻斷，額葉牽拉減少，大大降低切除直回的概率。對于Hunt-Hess分級I-III級的前交通動脈瘤可取得良好的顯露，特別對于前交通動脈指向上方，從上方進入便于顯露瘤頸的病例尤其適合。但是，因額外側入路對顳側及外側裂遠端的顯露有限，且骨窗小，無法做到去大骨板減壓，如患者存在嚴重的腦血管痙攣、腦腫脹，不適合此入路。

總之，額下外側入路兼有傳統的額下入路和翼點入路的優點，視野直觀，解剖層次清晰，無需開放額竇，可保護好眶上血管和神經，不用過多磨除蝶骨嵴，對于顳肌的保護較好，操作比較簡單，手術創傷較小，臨床上可推廣。

[1] Suzuki M，Fujisawa H，Ishihara H，et al.Side selection of pterional approach for anterior communicating artery aneurysms surgical anatomy and strategy[J].Acta Neurochir(Wien)，2008，150(1)：31-39.

[2] de Sousa AA.Tips to the dissection of the interhemisphericfissure foe the treatment of the anterior communicating artery aneurysms through the pterional approach[J].World Neurosurg，2010，73(6)：624.

[3] 唐景峰，黃永旺，楊保華，等.顯微手術治療破裂前交通動脈瘤35例臨床分析[J].中華神經醫學雜志，2012，11(4)：410-412.

[4] 章俊華，胡 宗 安.甘 露 醇 對 腦 出 血 后 腦 水 腫 的 影 響[J].醫 藥 導 報，2009，28(6)：744-745.

[5] Jaechan P，In-Suk H.Revision of Paine’s technique for intraoperative ventricular puncture[J].Surgical Neurol，2008，70(5)：503-508.

[6] 趙繼宗.神經外科學[M].北京：人民衛生出版社，2007：357.

[7] 尹乾坤，李儉普.顯微手術治療36例前交通動脈瘤的臨床分析[J].中國實用醫刊，2014，41(6)：99-100.

[8] Hyun SJ，Hong SC，Kim JS.Side selection of the pterional approach foe superiorly projecting anterior communicating artery aneurysms[J].J Clin Neurosci，2010，17(5)：592-596.

Evaluation of the Efficacy of microsurgery through frontolateral approach for anterior communicating artery aneurysms

ZHOU Zhi，WANG Biao，LEI Jun，WANG Ting，HUANG Yi-yang

R651.1

B

1672-6170(2016)03-0118-02

2015-12-10；

2016-01-20)