全膝關節置換術后功能鍛煉時機評價

朱明雙，張 焱，曹興巍，胡 濤，龔 維

(1.成都中醫藥大學臨床醫學院/附屬醫院，四川 成都 610075；2.四川省南充市中醫醫院，四川 南充 637000)

全膝關節置換術后功能鍛煉時機評價

朱明雙1，張 焱2，曹興巍1，胡 濤1，龔 維1

(1.成都中醫藥大學臨床醫學院/附屬醫院，四川 成都 610075；2.四川省南充市中醫醫院，四川 南充 637000)

目的 探討老年類風濕性關節炎與骨關節炎患者全膝關節置換術(TKA)術后早期功能鍛煉時機。方法 2012年12月至2014年10月在成都中醫藥大學附屬醫院行TKA手術的膝骨關節炎及類風濕關節炎住院患者50例，均進行階段性、系統正規膝關節功能鍛煉。其中24例于術后第2天開始鍛煉(觀察組)，另26例于術后第2周開始鍛煉(對照組)。兩組分別在術前及術后1周±2天、2周±2天、4周±2天、3月±2天、6月±2天進行相關觀察指標數據收集并統計分析。結果 觀察組術后1周±2天，2周±2天的膝關節VAS評分高于對照組，術后1周±2天的膝關節腫脹度高于對照組，術后2周±2天和4周±2天的膝關節KSS評分優于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，其余時間點兩組比較差異無統計學意義(P> 0.05)。結論 對于TKA術后的老年患者，術后第2天開始階段性、系統正規的功能鍛煉，加重了患者局部腫脹疼痛癥狀，但能改善患者術后近期膝關節功能。術后3月、6月臨床療效相當，提示TKA術后功能鍛煉時機應個性化。

全膝關節置換術；功能鍛煉；時機；骨性關節炎；類風濕性關節炎

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是類風濕性關節炎及終末期骨性關節炎治療的有效手段之一，近年來其理論與技術發展十分迅速，手術成功率極高[1]。然而，膝關節功能重建不僅取決于外科醫生的手術操作技能，還取決于術后是否進行及時有效的功能康復訓練[2]。目前國內外對于TKA術后進行功能鍛煉的研究及臨床報道很多，但大都局限在對于術后功能鍛煉的具體內容和康復的效果上，尚無文獻對TKA術后早期功能鍛煉的時間概念進行循證醫學界定[3]，但大致趨向于兩種理念，其一主張術后第2天開始功能鍛煉；其二則主張在術后第2周開始。基于上述理論和現狀，本研究使用前瞻性研究方法，探討老年終末期膝關節骨關節炎及類風濕關節炎患者TKA術后早期功能鍛煉時機，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年12月至2014年10月在成都中醫藥大學附屬醫院行TKA手術的膝骨關節炎及類風濕關節炎住院患者61例，納入標準：①膝骨關節炎或類風濕關節炎診斷明確并行單膝置換患者；②年齡60～80歲，男女不限；③股四頭肌肌力≥3級；④影像學提示均為終末期膝骨性關節炎或類風濕關節炎患者，經保守治療無效；⑤均采用Insall膝關節前正中入路及同一公司的非限制性關節假體，骨水泥固定，術后復查假體位置良好；⑥在研究期間能夠接受隨訪調查并簽署同意書。排除標準：①骨密度T值≤-2.5 SD；②膝關節翻修術后患者；③術后出現下肢深靜脈血栓患者；④術后并發全身或局部感染者；⑤伴其他部位病變不能早期功能鍛煉者；⑥伴嚴重心腦血管疾病不宜早期功能鍛煉者；⑦未遵方案治療、不能配合或堅持治療，評價指標無法判定者；⑧病例資料不全影響療效評估者。病例剔除或終止標準：①凡不符合納入標準而被誤納入者；②功能鍛煉過程中出現嚴重并發癥，如內固定物松動、感染等；③受試者依從性較差，影響治療方案進展者；④自動要求終止試驗者；⑤中途拒絕隨訪或失訪者。最終納入研究50例，其中男20例，女30例，年齡60～80歲，18 kg/m2 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 ①鄰近關節的訓練：髖關節主動伸曲訓練、主動踝泵訓練、直腿抬高運動；②膝關節的訓練：肌力訓練、ROM訓練。觀察組：術后第2天予以上述常規功能鍛煉。對照組：術后第2周予以上述常規功能鍛煉。功能鍛煉時間從鍛煉開始之日計算，療程一月。

表1 兩組基線資料比較

1.3 療效判定標準 ①膝關節視覺模擬法(VAS)疼痛評分：依據《中藥新藥臨床指導原則》療效判定標準中根據主要癥狀或體征判定標準，采用VAS評估疼痛。②膝腫脹度測量值評價[4]。③膝關節評分表(KSS)判斷標準[5]：總分85～100分為優，70～84分為良，60～69 分為可，<60分為差。兩組分別在術前及術后1周±2天、2周±2天、4周±2天、3月±2天、6月±2天記錄VAS評分、膝關節腫脹度、膝關節KSS評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。VAS評分、膝關節周徑及KSS評分比較采用重復測量數據的方差分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組術后1周±2天、2周±2天的膝關節VAS評分高于對照組，術后1周±2天的膝關節腫脹度高于對照組，術后2周±2天和4周±2天的膝關節KSS評分優于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，其余時間點兩組比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組膝關節VAS評分、膝關節腫脹度及KSS評分比較

△與對照組比較，P< 0.05

3 討論

TKA是近年來開展的最為有效地關節重建手術之一，能夠非常有效的緩解膝關節疼痛，重建膝關節功能，極大地提高患者的生活質量[6]，然而手術的成功并不能完全預示著術后膝關節功能的恢復和術后日常生活能力改善，術后早期開始系統規范的膝關節功能鍛煉是獲得膝關節功能重建的關鍵。

當前，隨著TKA手術的開展，術后康復鍛煉日益受到臨床醫師的重視[7]，對該類手術技術方面的研究已經較為成熟，而對其術后康復的研究顯然滯后。如手術后不能及時正確的進行康復鍛煉，發生術后并發癥可能性增加，失去手術本應達到的治療效果。通過早期系統規范的膝關節功能鍛煉，可保持膝周組織的更好延展性，并且能夠有效預防瘢痕黏連、攣縮、關節活動受限所致的膝關節僵硬，確保膝關節功能快速良好的恢復[8]，目前對于TKA術后早期進行膝關節功能鍛煉的重要性已經得到臨床醫師的普遍認可，但由于患者自身情況的特殊性，造成至今在早期功能鍛煉時機上沒有明確的循證醫學規定。本臨床研究表明，對于TKA術后的老年患者，在膝關節疼痛VAS評分方面前兩周觀察組均高于對照組，在膝關節腫脹程度方面術后第一周觀察組高于對照組，說明術后第2天開始階段性、系統性功能鍛煉，加重了患者局部腫脹疼痛癥狀。兩組在膝關節KSS評分方面，術后第二周和第四周觀察組得分高于對照組，說明術后第2天開始階段性、系統性功能鍛煉能改善患者術后近期膝關節功能。然而觀察組和對照組在功能鍛煉三個月后無論是從膝關節VAS評分、膝關節腫脹程度還是膝關節KSS評分方面，均無明顯差異，說明老年患者TKA術后無論是術后第二天還是術后第二周開始膝關節階段性、系統性功能鍛煉，三個月以后均獲得了良好的膝關節功能，提示老年患者TKA術后功能鍛煉時機應個性化。

[1] 廖天成，呂波，肖振宇，等.多模式鎮痛在人工全膝關節置換術的應用現狀[J].實用醫院臨床雜志，2015，12(3)：180-182.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印欽.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2012：2515-2518.

[3] 丁宏.康復鍛煉時機對TKA術后患者生活質量的影響[J].中醫正骨，2011，23(3)：13-14.

[4] 王韜，周運峰，袁冬，等.中藥外敷治療膝關節鏡術后膝關節腫脹臨床觀察[J].中國中醫藥雜志，2014，29(12)：4046-4047.

[5] 蔣協遠.骨科臨床療效評價標準[S].北京：人民衛生出版社，2005：103-104.

[6] 陳玲敏，張燕姿，宋健楠，等.全膝關節置換術圍手術期疼痛管理[J].華西醫學，2016，31(1)：180-183.

[7] 程明，王躍，郝鵬.人工膝關節置換術圍手術期康復研究進展[J].實用醫院臨床雜志，2014，11(3)：189-192.

[8] 秦呈燕，張海苓，賈存顯.床旁訓練對人工膝關節置換術后患者康復效果的臨床研究[J].泰山醫學院學報，2016，37(1)：67-69.

國家自然科學基金面上項目(編號：81574007)

R274.9

A

1672-6170(2016)03-0105-03

2016-03-31；

2016-04-06)