顯露喉返神經甲狀腺手術對預防喉返神經損傷的影響

馬志躍，李 彬，馮 勇，余曉旭，何 剛

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610072)

顯露喉返神經甲狀腺手術對預防喉返神經損傷的影響

馬志躍，李 彬，馮 勇，余曉旭，何 剛

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610072)

目的 觀察顯露喉返神經甲狀腺手術在預防喉返神經損傷中的作用。方法 70例行甲狀腺手術的患者，按簡單隨機法分為觀察組和對照組各35例。對照組行常規(guī)甲狀腺手術，不顯露喉返神經，觀察組行顯露喉返神經甲狀腺手術。比較兩組喉返神經損傷情況、術后聲音嘶啞發(fā)生率。結果 觀察組總手術時間明顯高于對照組，喉返神經損傷率及術后聲音嘶啞率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結論 甲狀腺手術中先將喉返神經顯露再小心開展手術，可有效避免喉返神經受損，確?；颊呓】怠?/p>

顯露喉返神經；甲狀腺手術；喉返神經損傷

喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，將增加二次手術概率，重者還會帶來永久性損傷。近期研究表明[1]，若在術中光將患者喉返神經進行解剖顯露，再根據(jù)情況進行甲狀腺手術，可有效避免喉返神經受損。本文擬探討顯露喉返神經甲狀腺手術對預防喉返神經損傷的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月2015年1月于我院行甲狀腺手術的70例患者，均經臨床檢查確診并于術后病理證實病情，其中57例患者為初次手術治療，13例為二次手術治療。其中男20例，女50例；年齡18～75歲[(42.5±3.2)歲]；病程15天至15年[(16.4±1.2)個月]；甲狀腺腺瘤及腺瘤囊性變25例，結節(jié)性甲狀腺腫21例，甲狀腺腺瘤并結節(jié)性甲狀腺腫10例，甲狀腺腺瘤并橋本氏病3例，甲狀腺癌11例。排除峽部甲狀腺腫物及術前喉返神經受損患者。按簡單隨機法分為對照組和觀察組各35例，兩組性別、年齡、病程、病變性質等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。術前均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均在全麻下行手術治療，由同一組醫(yī)師施行手術。對照組行常規(guī)甲狀腺手術治療，術中不顯露喉返神經，于靠近頸總動脈處分離結扎甲狀腺下動脈主干，保留甲狀腺背膜，行完整的甲狀腺囊內切除。觀察組主動解剖顯露喉返神經，進行保護，手術期間先將腺體牽向對側，將喉返神經顯露出來，解剖時根據(jù)患者情況分別于喉返神經入喉處及氣管食管溝處解剖。在解剖顯露喉返神經后再行甲狀腺切除術。術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①手術時間；②喉返神經損傷率。甲狀腺術后患者有聲音嘶啞癥狀發(fā)生且經喉鏡檢查確認為聲帶麻痹或聲帶運動受限則視為喉返神經受損[2]。③術后聲音嘶啞發(fā)生率及術后3個月恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及喉返神經損傷情況比較 總手術時間包括解剖和手術兩個階段，觀察組總手術時間明顯高于對照組，喉返神經損傷率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間及喉返神經損傷情況比較

2.2 兩組術后聲音嘶啞發(fā)生率及恢復情況 兩組均完成3個月的隨訪，無失訪病例。觀察組術后聲音嘶啞率明顯低于對照組(P< 0.05)；三個月后兩組聲音嘶啞消失率差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組術后聲音嘶啞及隨訪情況 [n(%)]

3 討論

甲狀腺手術屬外科常見手術之一，但易并發(fā)喉返神經損傷，發(fā)生率約2%～3%，若損傷嚴重如永久性損傷，則易發(fā)生窒息或聲音嘶啞等，影響日后生活。引發(fā)患者喉返神經受損的原因比較復雜，與患者病情及病理特征密切相關，在具體手術中應詳細了解患者情況并給予防治措施[3]。近年來隨著人們對喉返神經的認識和關注，對其解剖的研究越來越受到關注。研究表明，術中暴露喉返神經可有效預防甲狀腺手術患者喉返神經損傷，在手術中將患者喉返神經顯露出來，小心避開或避免過度創(chuàng)傷能有效降低其受損率[4]；但在解剖喉返神經過程中也有損傷喉返神經的可能，因此，甲狀腺手術中是否常規(guī)顯露喉返神經仍然存在爭議[5]。

本研究中，觀察組患者在行甲狀腺手術前則先將喉返神經顯露，結果顯示，該組患者喉返神經損傷僅1例(2.86%)，顯著低于對照的6例(17.14%)。術后聲音嘶啞發(fā)生率也顯著低于對照組，與劉曉莉等研究結果一致[6]。聲音嘶啞是喉返神經損傷后的常見癥狀，臨床一般以3個月為界限，若其在3個月后消失則表明為短暫性損傷，若3個月后仍未消失則為永久性損傷。隨訪了解到觀察組患者聲音嘶啞癥狀在3個月內就消失，而對照組中1例卻導致永久性損傷。提示甲狀腺手術中先將患者喉返神經顯露，再行下步手術，可詳細了解患者喉返神經分布情況，并在手術中適當避開，能有效減輕喉返神經損傷。分析原因為甲狀腺手術治療中，器械(如盲目使用鉗夾等)、手術技巧(如動作粗暴等)等易對喉返神經損及周圍組織帶來創(chuàng)傷，進而影響患者發(fā)音功能。觀察組因增加解剖程序，總手術時間明顯高于對照組，但為了確?；颊呓】?，在術中便給予預防和避免，也是非?？尚械摹?/p>

綜上所述，在甲狀腺手術中，應根據(jù)患者情況盡可能完全顯露喉返神經后再行下步治療，可有效避免喉返神經受損。另外術中操作還應輕柔，避免神經周圍分離。

[1] 李學梅.甲狀腺術中顯露喉返神經預防喉返神經損傷的臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊，2014，41(7)：105-106.

[2] 黃華鋒，章衛(wèi)根.甲狀腺術中顯露喉返神經對喉返神經損傷的影響[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18(6)：791-793.

[3] 陰英，王毅，姚遠，等.甲狀腺手術常規(guī)顯露喉返神經對于預防喉返神經損傷的臨床研究[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28(24)：4133-4135.

[4] 孔維雙.喉返神經顯露在甲狀腺手術中避免神經損傷的作用[J].臨床醫(yī)學工程，2012，19(8)：1318-1319.

[5] Marcus B，Edwards B，Yoo S，et al.Recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid and parathyroid surgery： the University of Michigan experience[J].Laryngoscope，2003，113(2)： 356-361.

[6] 劉曉莉，孫輝，鄭澤霖.甲狀腺術中喉返神經監(jiān)測技術的應用與進展[J].中國普通外科雜志，2009，18(11)： 1187-1190.

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A

1672-6170(2016)03-0081-02

2015-09-19；

2016-01-28)