神經根型頸椎病臨床路徑變異管理研究

胡 曉，馬善治，郭劍華，張 軍（.重慶市中醫骨科醫院，重慶 4000；.中國中醫科學院望京醫院，北京 000）

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神經根型頸椎病臨床路徑變異管理研究

胡 曉1，馬善治1，郭劍華1，張 軍2
（1.重慶市中醫骨科醫院，重慶 400012；2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

［摘 要］目的：通過對神經根型頸椎病臨床路徑變異管理的分析研究，找到有效的改進臨床路徑管理的措施。方法：收集神經根型頸椎病患者在對臨床路徑管理變異性方面的數據，對入徑患者進行統計學分析比較。結果：變異中可控變異9．02%，不可控變異90．98%，其中99．18%為負性變異。結論：神經根型頸椎病臨床路徑管理仍有很大可改進空間。

［關鍵詞］神經根型頸椎病；臨床路徑；變異管理

神經根型頸椎病屬中醫“眩暈”、“項痹病”等范疇［1］。主要病因與體虛、年老、勞累、情緒、飲食、氣滯、瘀血、痰濁、寒侵等因素有關［2］。然而，臨床上普遍存在著盲目擴大檢查項目以及治療措施不規范現象，從而加重了患者的經濟負擔，忽視了患者自身在疾病康復中的主觀能動作用。而臨床路徑有規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用［3-4］。2011年國家中醫藥管理局將項痹病（神經根型頸椎病）納入了中醫臨床路徑管理試點［5-6］，我院參與了由望京醫院主持國家中醫藥管理局關于“中醫骨傷科特色診療科技體系研究——基于三種骨傷科常見病治療與康復一體化臨床路徑的優化研究”的課題，對項痹病（神經根型頸椎病）臨床路徑做了一系列臨床研究。現將臨床路徑的完成及變異情況總結如下。

1 臨床資料

研究對象均為2011年6月至2014年6月重慶市中醫骨科醫院神經根型頸椎病患者，共收治362例，均納入臨床路徑管理，最終完成路徑240例，變異及其他122例。

診斷及辨證標準：參照2009年中國康復醫學會頸椎病專業委員會正式發布的我國首部《頸椎病診治與康復指南》［7］進行疾病診斷。①具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；②椎間孔擠壓試驗或/和臂叢牽拉試驗陽性；③影像學所見與臨床表現基本相符合。同時將病期分為急性期、緩解期和康復期，證候分型分為風寒濕型、氣滯血瘀型、痰濕阻絡型、肝腎不足型、氣血虧虛型等五種證型［8］。

2 治療方法

參考國家中醫藥管理局將項痹病（神經根型頸椎病）的臨床診療方案，通過廣泛查閱文獻資料、咨詢專家意見以及結合我院治療項痹病的臨床經驗制定了本次中醫綜合治療神經根型頸椎病的臨床診療方案、臨床路徑表和變異表。

當患者確定進入臨床路徑后，各相關部門開始啟動臨床路徑有關程序，醫生向患者及家屬解釋病情和負責全面治療。康復醫師根據計劃進行物理和手法治療；藥劑師解釋藥物用法、劑量和副作用。護士進行康復護理、入院宣教、出院后康復指導，主管護師是這一系列措施的協調者和管理者。醫生和護士按臨床路徑表的要求以時間為順序實施治療和護理計劃，完成后由護士在相應欄目中打“√”號并注明時間和簽名。只有當病情變化、變更方案和患者有特殊交代時才分析原因并記錄。表格按患者的治療依時間循序設計，醫護人員按照臨床路徑去做，每天醫生、護士知道自己該做什么，什么時候去做，從中可真實反映出記錄的真實性和連續性。如果能按既定要求完成每天目標，只需核對并記錄。不能完成時說明出現變異，應明確是什么地方偏離了標準，查找主要原因，明確醫療問題所在并進行評估，將相關處置辦法記錄在案［9］。

3 觀察指標

評分標準：①疼痛評分。②臨床癥狀：頸、肩及上肢疼痛、麻木程度。③專科體征：頸肩壓痛、頸椎活動功能、椎間孔擠壓試驗、感覺障礙、肌力、腱反射。

評價方法：①簡化McGee疼痛標尺法；②頸椎病療效評分表（總分46分） 。

療效指數及治療效果評價：療效指數＝［（治療前積分－治療后積分）/治療前積分］×100%。痊愈為癥狀體征消失，頸椎活動正常，治療后癥狀積分0～1分，療效指數大于90%。顯效為癥狀體征基本消失，頸椎活動基本正常，能參加正常活動和工作，療效指數71%～90%。有效為癥狀體征有所改善，頸椎活動基本正常，參加正常活動和工作能力改善，療效指數31%～70%。無效為癥狀體征與治療前無明顯改善， 療效指數小于等于30%。

識別和記錄變異：變異是指在按照臨床路徑的標準計劃實施患者照顧活動中，事先沒有想到的新情況。變異分為正變異和負變異。正變異表明患者在預計的最后期限之前到達了目標，負變異表明患者未達到預期結果或治療未完成。任何變異都是有價值的，有利于工作質量的改進［10-11］。因此，要提高對變異的認識、記錄和分析，發揮它在臨床路徑中的關鍵作用。

統計學方法：采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，對計數資料采用χ2檢驗。

4 治療結果

變異122例，完成路徑240例。完成路徑病例中，痊愈72例，顯效112例，有效55例，無效1例，總有效率99.5%，痊愈率30%。

表1 各療程間療效比較 例（%）

變異情況見表2、表3、表4。

5 變異情況

表2 變異原因分析表

表3 變異可控性分析表

表4 變異的正負性分析表

結果顯示，在變異的122例中，只有1例為正性變異，因為痊愈治療提前結束，僅占變異總數的0.82%，其余均為負性變異。其中醫務人員因素和系統因素發生率較低，均為可控因素。患者因素發生率較高，占全部變異的90.16%，其中患者要求推遲出院占變異因素的71.81%。

對于本實驗變異的原因，可能有以下幾方面。①患者本身因素。這是影響臨床路徑實施的重要方面，部分患者抱有很強的依賴性，以為住院時間越長，醫生關心會越多，治療效果就越好，所以出現了拖延出院時間，甚至為了繼續住院故意夸大病情，這影響了臨床路徑的實施，以及對愈后的準確評判；②患者依從性差或者其他因素。一方面，患者依從性差，要求退出臨床路徑，雖然這屬于患者因素，但其實也是醫務人員因素，因為醫務人員對患者的解釋溝通不夠，患者不能正確理解臨床路徑，才導致是要求退出臨床路徑，也屬可控因素。另一方面，患者因為疾病發生變化而導致臨床路徑的變異，這部分所占比例比較小，但也不容忽視；③醫務人員及系統因素。這部分變異發生比例并不高，屬于可控因素，基本來說是可以避免的。

6 結 論

對于臨床路徑的實施在現有條件下還有許多可提升的空間。首先，對于患者變異因素的改變，醫務工作者要自己認可臨床路徑，并跟患者積極溝通，讓其清楚了解臨床路徑的意義以及它的優勢，從而積極配合醫生。其次，在臨床路徑的實施過程中，應盡可能的避免可控因素對臨床路徑的影響。最后，臨床路徑是為了更加規范化的醫療、護理服務，以及節約醫療成本、創造更好的經濟價值，在實施過程中應不斷地優化、規范化臨床路徑。

［參考文獻］

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［3］ 國家中醫藥管理局．中醫臨床路徑管理試點工作方案［Z］．國中醫藥辦醫政發［2011］8號，2011，01．

［4］ 郭劍華，馬善治，劉渝松，等．項痹病（神經根型頸椎病）中醫臨床路徑實施報告［J］．實用中醫藥雜志，2014，30（10）：3-906．

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［6］ 國家中醫藥管理局．中醫臨床路徑管理試點工作方案［Z］．國中醫藥辦醫政發［2011］8號，2011，01．

［7］ 李雷．《頸椎病診治與康復指南》解讀［J］．中國實用鄉村醫生雜志，2007，14（12）：45-47．

［8］ 陳麗蘭，陳阿蘭．項痹病的中醫辨證施護［J］．內蒙古中醫藥，2013，29（33）：128-129．

［9］ 郭玉海，陳博來．臨床路徑在神經根型頸椎病保守治療中的應用與變異管理［J］．中國醫院管理，2010，30（4）：24-25．

［10］ 陳忠蘭，寧寧，鄧悟，等．臨床路徑變異研究新理念［J］．護理研究，2012，26（2）：388-389．

［11］ 韓萍，陸琴，藏逗．Logstic回歸方法分析兒童哮喘臨床護理路徑變異相關因素研究［J］．護士進修雜志，2014，6（11）：965-966．

［中圖分類號］R274.981.55

［文獻標識碼］B

［文章編號］1004-2814（2016）04-0316-03

［收稿日期］2016-01-15