骨盆漏斗韌帶懸吊術預防陰道殘端脫垂的臨床效果觀察

安強 楊炳 楊正飛

骨盆漏斗韌帶懸吊術預防陰道殘端脫垂的臨床效果觀察

安強 楊炳 楊正飛

目的 探討骨盆漏斗韌帶懸吊術預防陰道殘端脫垂的臨床效果。方法 采用病例對照研究方法，選取不同程度的盆腔臟器脫垂的36例患者為研究對象，病例組18例患者行陰式全子宮及雙附件切除術加骨盆漏斗韌帶懸吊術，對照組18例患者行陰式全子宮切除及雙側附件術，術后觀察陰道頂端C點距處女膜的距離及術后盆腔臟器脫垂復發情況。結果 病例組術后C點距處女膜緣的距離明顯長于對照組（P＜0.05）；術后2組膀胱脫垂發生率比較差異無統計學意義，對照組直腸脫垂的發生率高于病例組（P＜0.05）。結論 骨盆漏斗韌帶懸吊術可預防盆腔臟器脫垂術后的陰道殘端和直腸脫垂的發生。

盆腔臟器脫垂；骨盆漏斗韌帶；子宮脫垂；陰道殘端脫垂；直腸脫垂

目前，我國人口的人均年齡趨于老齡化，女性盆腔臟器脫垂的發病率呈逐年上升趨勢［1-2］，現治療手段仍以手術治療為主，目前臨床上采用的手術方式很多，但傳統陰式子宮全切術及陰道前后壁修補術復發率高達20%～40%［3］，且陰道頂端脫垂的發生率為1.8%［4］,為了預防手術復發、提高治愈率，有學者提出在進行盆腔臟器脫垂手術治療的同時，預防性地行骨盆漏斗韌帶懸吊術。目前對于合并盆腔臟器脫垂患者行該手術預防復發的作用及效果的報道較少。本研究通過比較陰式子宮及雙附件切除（對照組）和陰式子宮及雙附件切除加骨盆漏斗韌帶懸吊術（病例組）患者術后C點距處女膜緣的距離及術后盆腔臟器脫垂復發情況，評價2種手術的臨床效果和必要性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月～2012年6月于貴州省遵義醫學院附屬醫院住院患者36例，平均年齡（60.0±1.5）歲，均為不同程度子宮脫垂患者（合并有或無直腸膨出或膀胱膨出），將其分為2組。病例組18例，行陰式子宮及雙附件切除及骨盆漏斗韌帶懸吊術；對照組18例，行陰式全子宮及雙附件切除術。2組如合并有陰道前后壁脫垂，同時行陰道前后壁修補術。錄入每例患者的一般狀況，包括年齡、孕次產次、絕經狀態、是否有激素替代治療等。分別于術后6和12個月時進行門診隨訪。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方法 采用腰麻硬膜外聯合麻醉。

1.2.2 術前準備 術前3d常規15000高錳酸鉀溶液坐浴,碘伏陰道擦洗,術前1d腸道準備。

1.2.3 手術步驟 2組患者均先行陰式子宮及雙附件切除術,需行陰道前壁修補者先完成此手術,而病例組在切除雙側附件時斷端予以7號絲線縫扎，保留斷端的縫線,向下牽拉縫線，盡量緊貼盆壁處理骨盆漏斗韌帶,切斷后保留斷端縫線，同法處理對側,縫線的另一端縫于陰道后壁殘端肌層,縫合后關閉盆腔及陰道殘段，最后打結上提陰道頂端,將其固定于骨盆漏斗韌帶上。如合并陰道后壁脫垂者上提陰道頂端后不需再次單純修補陰道后壁；而對照組僅單純行陰式全子宮及雙附件切除術。

1.3 觀察指標 指示點C點為宮頸或子宮切除的陰道殘端，D點為有宮頸時后穹窿的位置，指示點位于陰道內，以負數記錄，位于處女膜外，以正數記錄，處女膜部位為0。

1.4 統計學方法 采用統計軟件SPSS17.0對數據進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計 數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較 2組間在平均年齡、絕經年限、孕產次、激素替代治療等方面比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般情況比較（x±s）

2.2 2組患者的術前臟器脫垂程度比較 2組術前在盆腔臟器脫垂程度方面比較差異無統計學意義。見表2。

表2 2組術前盆腔臟器脫垂情況比較(n)

2.3 2組術后C點距處女膜緣距離的比較 術后6及12個月的隨訪中，對照組C點逐漸變短，而病例組的C點距離逐漸延長，2組術后C點距處女膜緣的距離比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術后陰道頂端C點距處女膜緣距離的比較（x±s）

2.4 2組術后盆腔臟器脫垂情況比較 術后隨訪，對照組術后6個月膀胱及直腸脫垂的發生率為5.56%和33.33%，而病例組膀胱及直腸脫垂的發生率為11.11%和5.56%；對照組術后12個月膀胱及直腸脫垂的發生率為11.11%和38.89%，而病例組膀胱及直腸脫垂的發生率為16.67%和5.56%，2組比較，術后膀胱脫垂的發生率差異無統計學意義；對照組直腸脫垂的發生率明顯高于對照組，直腸脫垂的發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組術后盆腔臟器脫垂情況比較[n(%)，n=18]

3 討論

3.1 盆腔臟器脫垂的機制與治療現狀 盆腔臟器脫垂是中老年婦女的常見病及多發病，其危險因素眾多，其中包括主韌帶和宮骶韌帶復合體薄弱,分娩導致的盆底支持結構損傷及絕經婦女雌激素水平下降引起的盆底支持組織萎縮、退行性變是發生盆腔臟器脫垂的主要原因[5]。60歲以上的婦女至少有1/4患有不同程度的盆腔器官脫垂,該病的治療仍以手術治療為主，但傳統手術的問題日益突出,如陰式子宮及雙附件切除術使陰道喪失了支持韌帶,易于發生陰道穹窿膨出；一些傳統的手術使陰道縮短及影響功能，易于復發,有文獻報道30%的患者要再次接受治療[6]。

3.2 骨盆漏斗韌帶懸吊術預防陰道頂端脫垂的解剖學依據和優越性 骨盆漏斗韌帶為卵巢的固定裝置之一，是腹膜形成的皺襞，自骨盆緣至卵巢的輸卵管端，內含卵巢血管、淋巴管、神經叢、結締組織和平滑肌纖維。目前，手術學的理念為恢復解剖、恢復功能,并要達到微創的目的,即將脫垂的組織固定在韌帶上,其設計和實施具有很大的創新性[6]。首先骨盆漏斗韌帶內含結締組織和平滑肌纖維，具有一定的韌性。陰道殘端懸吊其上,可起到向上牽拉的效果，相當于骶韌帶和主韌帶的作用，并且能預防日后發生脫垂,另外骨盆漏斗韌帶自骨盆緣至卵巢的輸卵管端，而行附件切除后，韌帶斷端的位置較高,懸吊后可以使陰道頂端明顯上提,同時陰道的解剖軸向未改變,陰道殘端懸吊在韌帶上用來治療盆腔臟器脫垂;正是遵循了這一基本原則。并且，骨盆漏斗韌帶的斷端可以直視下縫合,手術方法簡單,易于掌握,創傷小，同時也遵循了微創手術的理念。

3.3 骨盆漏斗韌帶懸吊術應注意的問題 （1）該術式適用于Ⅱ度子宮脫垂重度陰道前后壁脫垂及穹隆部脫垂；（2）經陰道后壁注入腎上腺素鹽水入直腸旁間隙進行分離可減少出血，但合并高血壓患者慎用；（3）同時行雙側附件切除時利于該手術方式的實施；（4）固定陰道頂端的縫線打結時避免將腸管套住，以免術后發生腸管壞死及腸梗阻發生；（5）縫線要有足夠的強度，最好使用永久性不吸收縫線。

3.4 骨盆漏斗韌帶懸吊術對預防陰道殘端脫垂的作用評價 對于盆腔臟器脫垂術后的解剖學恢復界定為最佳、滿意和不滿意。最佳的解剖學恢復指所有盆腔臟器距處女膜≥3cm，滿意為≥2cm，不滿意≥1cm。本研究中，病例組術后C點距處女膜緣的距離均＞3cm，而且病例組C點距處女膜緣的距離較對照組長，該術式可有效預防了術后陰道頂端脫垂的發生。在有關陰式手術的研究中報道了術后陰道前壁膨出的發生率較高，發生率為20%～90%不等[7]。本研究中，2組術后均有膀胱脫垂和直腸脫垂的發生，但2組比較，膀胱脫垂的發生率差異無統計學意義，而對照組直腸脫垂的發生率顯著高于病例組（P＜0.05）。分析原因，可能是術后陰道軸向發生改變，導致前盆腔受到的壓力增加；其次，骨盆漏斗韌帶懸吊術的手術途徑是將陰道后壁切開，將骨盆漏斗韌帶斷端與陰道后壁頂端縫合打結，將陰道頂端和陰道后壁上提，無形中加強了陰道后壁的支撐，有效預防了陰道后壁的脫垂；再次，可能與術中術者的手術技巧有關，術中造成細微軟組織的損傷等以及術前各種原因導致的前盆腔神經肌肉損傷和術前已出現的前盆腔臟器脫垂的復發等因素有關［8-10］。

總之,經陰道骨盆漏斗韌帶懸吊術是一種安全、簡單、有效的微創手術。但本研究隨訪時間較短,對子宮脫垂和(或)陰道頂端脫垂的患者，施行經陰道骨盆漏斗韌帶懸吊術預防盆腔臟器脫垂及預防復發的客觀評價還需進一步證實和改進。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.28.036

貴州 563003 貴州省遵義醫學院附屬醫院婦產科 （安強 楊炳 楊正飛）