胸膜滑動征評價青少年自發復發性氣胸兩種胸膜固定效果

張六伢，李遠靜，孟小鵬，陳維

（浙江省紹興第二醫院胸心外科，浙江紹興312000）

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胸膜滑動征評價青少年自發復發性氣胸兩種胸膜固定效果

張六伢，李遠靜，孟小鵬，陳維

（浙江省紹興第二醫院胸心外科，浙江紹興312000）

摘要：目的探討胸膜滑動征評價青少年自發復發性氣胸兩種胸膜固定效果。方法收集胸外科胸腔鏡下手術治療青少年自發復發性氣胸患者132例，手術隨機分為滑石粉胸膜固定組及濃糖摩擦胸膜固定組各66例，術后第3和7天在患側胸壁取10個超聲觀察點，觀察記錄胸膜滑動征陰性病例以評價近期胸膜固定效果。結果術后超聲檢查用時（10.5±2.3）min；術后第3天滑石粉組與濃糖摩擦組差異無統計學意義（P=0.182），術后第7天滑石粉組固定效果明顯優于濃糖摩擦組（P=0.001）；滑石粉組及濃糖摩擦組各自術后第7天效果均優于第3天（均P＜0.05）；滑石粉組術后第3天腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布接近，優于腋前線固定效果，至術后第7天腋前線、腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布基本相似，而濃糖摩擦組術后第3天和第7天胸膜滑動征陰性分布均表現為腋中線及肩胛線相似，優于腋前線。結論超聲胸膜滑動征檢查清晰、直觀，是評價胸膜固定效果的理想檢測方法，術中采取滑石粉胸膜固定致更早胸腔粘連，效果優于濃糖摩擦固定。

關鍵詞：超聲檢查；胸膜；自發性氣胸；滑石粉；胸膜固定

青少年自發復發性氣胸是臨床常見病，多見于瘦高患者，因氣胸反復發作而影響學習和工作。隨著胸腔鏡的快速發展，胸腔鏡下治療復發性氣胸已成為胸外科常規手術，單純切除肺大皰氣胸復發概率仍較高。因此，近些年來常在肺大皰切除同時行胸膜固定術。本院胸膜固定方式有滑石粉胸膜固定及濃糖摩擦胸膜固定，為觀察兩種胸膜固定的近期效果，以超聲胸膜滑動征進行評價。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年3月-2015年2月，本院胸外科采取分階段隨機分組方法收治青少年自發復發性氣胸手術患者，按每階段22例隨機分為兩組，各11例，先后6階段共完成132例，滑石粉胸膜固定組及濃糖摩擦胸膜固定組各66例。其中，男85例，女47例；年齡14～28歲，平均（20.6±4.3）歲；氣胸2次發作70例，3次發作45例，4次發作17例；右側氣胸72例，左側氣胸60例；術前置管胸腔閉式引流108例（其中鎖骨中線第2肋間置管45例，考慮需手術治療腋中線第7肋間置管63例），未引流24例；入院即刻手術治療16例，3 d內手術治療75例，7 d內手術治療41例；術前CT見肺大皰122例，未見肺大皰10例；胸腔鏡術中2孔操作56例，3孔操作76例；腔鏡術中見肺大皰118例，未見肺大皰14例。

1.2手術方法

全胸腔鏡下手術，患者全麻雙腔氣管插管健側單肺通氣，先在腋中線第7肋間切開長約1.5 cm的切口進胸（部分是術前胸腔閉式引流口），置入胸腔鏡套筒及光源，探查胸腔后在光源指引下在腋前線第4肋間切開長約2.0 cm的切口進胸（3孔操作手術在肩胛線第7肋間切開長約1.5 cm的切口進胸），使用卵圓鉗提起肺大皰，強生EC60直線切割縫合器切除肺大皰，未見肺大皰患者直接行胸膜固定。滑石粉組用50 ml注射器連接16號胸腔引流管向胸腔內均勻噴灑無菌干滑石粉3～4 g，查看滑石粉分布均勻后結束手術。濃糖摩擦組用卵圓鉗夾持紗布球浸沾50%葡萄糖注射液40 ml+2%利多卡因5 ml混合液，對肺臟層胸膜進行涂擦浸潤，然后卷起干紗條在壁層胸膜上均勻摩擦，致見壁胸膜泛紅，見少量血跡為止。兩組均置腋中線第7肋間胸腔引流管（腔鏡觀察孔），麻醉師脹肺關閉手術切口后結束手術。

1.3胸膜滑動征檢查

GE LOGIQP6超聲診斷儀，11L探頭頻率7～ 10 MHz，氣胸胸膜固定術后，于術后第3和7天行超聲“胸膜滑動征”（壁胸膜-肺表面隨呼吸的滑動）檢查，為避開心臟、腋窩及肩胛骨的遮擋干擾，檢查部位取腋前線第3、4、5肋間，腋中線5、6、7、8肋間，肩胛線7、8、9肋間，共10個觀察點。檢查時患者取上身自立坐位，雙手抱于頸后，使肩胛骨外展，平靜呼吸時當臟、壁層胸膜相對移動超過1.0 cm認為“胸膜滑動征”陽性，并認為此點超聲下胸膜無粘連，當移動距離小于1.0 cm認為“胸膜滑動征”陰性，并認為此點超聲下胸膜粘連，詳細記錄各組66例患者不同肋間的胸膜滑動征陰性分布情況。當同一患者10個觀察點中有7個陰性時，提示此例術后胸膜腔廣泛粘連［1］。記錄超聲檢查時間。

1.4統計學方法

應用SPSS 16.0進行數據統計學處理，計數資料采用Χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2　結果

2.1超聲檢查

術后超聲檢查平均用時（10.5±2.3）min，無不能配合檢查患者。

2.2胸膜廣泛粘連觀察

術后第3天滑石粉組與濃糖摩擦組差異無統計學意義（P=0.182），術后第7天滑石粉組固定效果明顯優于濃糖摩擦組（P=0.001）；滑石粉組及濃糖摩擦組各自術后第7天效果均優于第3天（均P＜0.05）。見表1。

2.3胸膜滑動征陰性分布

滑石粉組術后第3天腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布接近，優于腋前線固定效果，至術后第7天腋前線、腋中線及肩胛線胸膜滑動征陰性分布基本相似，而濃糖摩擦組術后第3天和第7天胸膜滑動征陰性分布均表現為腋中線及肩胛線相似，優于腋前線。見表2。

表1　兩種方法術后胸膜廣泛粘連效果比較　例（%）

3　討論

胸膜腔是由緊貼在肺表面的臟層胸膜和緊貼在胸壁內表面的壁層胸膜組成，正常生理狀態下為潛在的腔隙，各種原因導致胸膜腔積氣稱為氣胸。原發性自發性氣胸最為常見，多見于健康的年輕人，年發病率高達1/500［2］，此類氣胸的顯著特點是多發生在瘦高體型患者，原因多是肺尖部胸膜下肺大皰的破裂。診斷主要依賴胸部CT，特別是薄層CT掃描能更好地顯示肺大皰的存在。對肺組織壓縮＞30%的氣胸患者，一般先行胸腔閉式引流術，緩解肺組織受壓，減輕胸悶癥狀后再行手術，也有部分患者因氣胸反復發作而要求急診手術治療，避免術前胸腔閉式引流。本組手術患者均為自發復發性氣胸，既往均有胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術保守治療1次以上。

超聲作為一種無創傷、無輻射、可重復進行和提供實時影像的檢查手段而被臨床廣泛應用，在氣胸診斷方面由于胸膜腔內氣體造成聲波無法到達胸膜肺表面，而導致“肺滑動征”（壁胸膜-肺表面隨呼吸的滑動）缺失，“慧尾征”（肺表面發散致屏幕深部的束狀混響偽像）缺失［3］。正常患者“肺滑動征”即“胸膜滑動征”的存在提示胸膜腔內無積氣，無胸膜粘連。研究顯示胸腔鏡治療自發性氣胸避免了開胸手術，具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短和符合美學要求等優點，為減少術后復發率需行可靠的胸膜固定術［4］，胸膜固定術有紗布胸膜摩擦固定術、滑石粉胸膜固定術及濃糖摩擦胸膜固定術。ZHU等［5］應用超聲評價人工胸膜固定術后的動物模型胸膜粘連情況，認為“胸膜滑動征”的陰性表現是評價胸膜粘連的最好指標。

超聲“胸膜滑動征”應用在觀察青少年自發復發性氣胸胸膜固定效果中尚鮮見報道，其探查到的“胸膜滑動征”較其他檢查方法更清晰、直觀。檢查中先用記號筆標記檢查點，取上身直立坐位，在平靜呼吸中完成檢查。本組超聲觀察的結果顯示，兩種胸膜固定方式在術后第3天無明顯差異，其后由于濃糖摩擦組的刺激輕微，異物反應輕，而滑石粉對胸膜有強烈的異物刺激，術后第7天滑石粉組胸膜固定效果明顯優于濃糖摩擦組。術后由于患者開胸所致疼痛，臥床時間長，使得腋中線及肩胛線區的肺組織活動減弱，利于胸膜固定粘連，腋前線有時因術后氣體殘留而影響粘連，術后第3天兩種固定方法均表現為腋中線及肩胛線區胸膜固定早于腋前線。仍然是由于滑石粉的強烈異物刺激，使得術后第7天滑石粉組腋前線胸膜粘連明顯，較腋中線及肩胛線“胸膜滑動征”陰性比例無明顯差異，而濃糖摩擦組仍粘連欠佳，腋中線及肩胛線胸膜固定效果優于腋前線。有報道表示，在再次胸腔鏡治療胸腔鏡術后復發氣胸的11例患者中，隨訪1～86個月再次發生氣胸2例（18.2%），且均因采用單純紗布摩擦法行胸膜固定術［6］，而3.0%的滑石粉混懸液胸腔內注入可使老年復發性氣胸的1年復發率從60.0%下降到17.0%［7］，由此可見滑石粉對胸腔具有更強的粘連效果。

綜上所述，應用超聲“胸膜滑動征”評價胸膜固定效果操作簡單，費用低廉，對青少年自發復發性氣胸患者，術后早期滑石粉胸膜固定效果優于濃糖摩擦固定。

參考文獻：

［1］吳勇，朱東山，姚運明，等.超聲檢測胸膜滑動征判定胸膜腔粘連［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26（3）: 190-191.

［2］解基嚴，周清華主譯.心胸外科學精要［M］.天津:天津科技翻譯出版社，2010: 101.

［3］時平，魯樹坤，潘敏，等.幾種超聲征象在氣胸診斷中的作用評價［J］.中國超聲醫學雜志，2010，26（10）: 899-901.

［4］劉彥兵，許金友，趙靜霄.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸120例臨床觀察［J］.中國內鏡雜志，2008，14（6）: 614-615.

［5］ZHU Z，DONNELLY E，DIKENSOY O，et al. Efficacy of ultrasound in the diagnosis of pleurodesis in rabbits［J］. Chest，2005， 128（2）: 934-939.

［6］劉彥國，卜梁，姜冠潮，等.再次胸腔鏡手術治療胸腔鏡術后復發氣胸11例分析［J］.中國微創外科雜志，2008，8（11）: 970-972.

［7］張素娟，劉皓，潘順全. 3%滑石粉懸液治療復發性氣胸的療效和安全性［J］.實用醫學雜志，2007，23（19）: 3024-3026.

（吳靜編輯）

Efficacy of two approaches for pleurodesis evaluated by pleura sliding sign to teenagers' spontaneous recurrent pneumothorax

Liu-ya Zhang，Yuan-jing Li，Xiao-peng Meng，Wei Chen
（Department of Cardiothoracic Surgery，the Second Hospital，Shaoxing，Zhejiang 312000，China）

Abstract：Objective To evaluated the efficacy of two approaches for pleurodesis by pleura sliding sign to teenagers spontaneous recurrent pneumothorax. Methods 132 cases of operation treatment of teenagers' spontaneous recurrent pneumothorax，and divided into two groups to talcum powder pleurodesis and concentrated sugar friction pleurodesis with 66 cases in each group by randomization. Postoperative 3rd and 7th day observed pleura sliding sign negative cases on lpsilateral chest 10 observation points to evaluate the efficacy of pleurodesis. Results Postoperation ultrasonography used average（10.5±2.3）min. Postoperative 3rd day talcum powder group and concentrated sugar friction group had no statistical differences（P = 0.182），while 7th day had obviously statistical differences（P = 0.001）. Each group postoperative 7th day the efficacy was obviously better than 3rd day（P＜0.05）. Talcum powder group postoperative 3rd day midaxillary line and scapular line negative cases were similar and better than anterior axliary line，while to 7th day three line negative cases were similar. Concentrated sugar friction group postoperative 3rd and 7th day all performed midaxillary line and scapular line negative cases were similar and better than anterior axliary line. Conclusion Ultrasonography pleura sliding sign distinction and intuition were the ideal detective method to evaluate the efficacy of pleurodesis，in operation used talcum powder pleurodesis could produce earlier pleural adhesions and the efficacy was better than concentrated sugar friction.

Keywords：ultrasonography；pleura；spontaneous pneumothorax；talcum powder；pleurodesis

中圖分類號：R561.4

文獻標識碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1007-1989.2016.04.015

文章編號：1007-1989（2016）04-0063-04

收稿日期：2015-04-02