延續護理對脊髓損傷病人康復效果的影響

徐愛花

延續護理對脊髓損傷病人康復效果的影響

徐愛花

摘要:[目的]探討延續護理在脊髓損傷(SCI)病人長期康復中的干預作用,以期改善脊髓損傷病人的生活質量。[方法]選取我院2010年5月—2015年 5月收治的180例脊髓損傷病人為研究對象,將180例病人按出院時間分為觀察組和對照組,各90例,住院期間均給予常規護理。對照組出院后進行定期門診復查;觀察組實施延續護理,出院后定期進行電話和上門隨訪,持續跟蹤指導其家庭護理。觀察并記錄兩組病人出院時、出院后6個月時膀胱功能恢復與重建,尿路感染、肺部感染、壓瘡的發生與轉歸及日常生活能力情況。[結果]出院后6個月時兩組病人的尿路感染、肺部感染、壓瘡的發生與轉歸率比較,差異有統計學意義(P<0.05);日常生活能力程度差異無統計學意義(P>0.05)。[結論]對脊髓損傷病人出院后實施系統的延續護理,能有效降低壓瘡、肺部感染、尿路感染的發生率,減輕病人的痛苦和家庭經濟負擔,促進病人康復。

關鍵詞:延續護理;脊髓損傷;康復

延續護理是為有醫療護理需求的出院病人提供醫療護理、康復促進、健康指導等服務,是住院護理服務的延續,是確保病人從醫院到家庭等方面的協作性與延續性護理[1]。有調查顯示,92．6%的病人希望在出院3個月后還可以得到1次/月的護理延續服務[2]。脊髓損傷(SCI)是由于各種不同致病因素引起的脊髓結構、功能損傷,造成損傷平面以下運動、感覺、自主神經功能障礙,我國因脊髓損傷所致的截癱發生率為6.7%～23.0%[3],是一種較常見的嚴重致殘病變,其康復是一個漫長的過程,多數病人出院后常由于家庭經濟、人力、心理等方面的影響,導致康復訓練及護理不當,產生不同程度的并發癥,嚴重影響病人的康復效果及生活質量,甚至危及生命。故此類人群需要醫護人員、社會工作者的長期關注與支持,而如何讓病人早日得到最大限度的康復和回歸社會,是一個重要的、值得探討的社會問題。開展延續護理是醫院實施優質護理的進一步深化與拓展,我科自2010年5月開展優質護理活動以來,對部分出院的脊髓損傷病人實施延續護理,取得了一定的效果?，F報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年5月—2015年5月在我科經系統臨床治療及手術穩定后出院的脊髓損傷病人180例,年齡20歲～75歲,平均年齡43歲;頸髓損傷45例,胸髓損傷28例,胸腰段損傷37例,腰髓及馬尾損傷70例;手術治療139例,非手術治療41例。分組情況:出院時將符合標準病人按出院時間進行分組,單月為觀察組、雙月為對照組,每組90例。觀察組男54例,女36例;對照組男48例,女42例。兩組病人在性別、年齡、出院前病情、生活自理能力等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準:年齡20歲～75歲,意識清楚,有基本的理解溝通能力,出院時未發生嚴重并發癥,病人及家屬自愿參與,同意出院后接受延伸護理干預。剔除標準:出院后6個月內出現嚴重并發癥而死亡的病人。

1.2干預方法兩組病人住院期間在常規治療護理的基礎上均對病人進行系統健康教育,內容包括疾病相關知識、飲食、起居、康復訓練、并發癥的防治等,出院前1 d責任護士進行出院指導,并發放護患愛心聯系卡,告知專家門診時間、醫護辦公室電話號碼,以方便病人復診或有疑問時打電話到科室詢問,使家屬主動參與對病人的觀察與護理,并將病人的出院日期、年齡、診斷、聯系電話、家庭地址等信息登記在冊。對照組出院后轉為普通的家庭療養,定期門診復查;觀察組出院后由延續護理團隊進行規范的延續護理服務。

1.2.1延續護理①成立延續護理團隊,科室選派具有豐富工作經驗的護師3名或4名組成延續護理團隊,專人負責電話回訪,護士長負責延續護理團隊的管理與引導工作。②編寫居家護理服務手冊,內容包括排尿意識訓練、尿管護理、助行器的使用方法指導、心理護理和自我護理等各種康復鍛煉方法的講解與圖示、常見并發癥及其預防的相關知識。③確定隨訪時間與內容,病人出院后1周內、半個月、1個月、2個月時由專人進行電話回訪,根據電話回訪情況確定是否需要上門隨訪干預,電話回訪內容包括了解病人在家的飲食、皮膚、二便情況、自理能力、康復訓練、心理狀況等,以動態掌握病人家庭康復進展情況;出院后3個月、6個月時常規進行上門服務,評估病人的生活自理能力、心理狀態、皮膚、肢體活動、膀胱功能恢復等情況。④帶尿管出院者,由專人每月定期上門給予更換尿管,觀察并指導膀胱功能重建情況,直至尿管拔除或病人接受自行清潔導尿。⑤出院時伴有壓瘡未愈者,根據傷口嚴重程度定時給予上門換藥。

1.2.2上門隨訪干預內容

1.2.2.1心理康復指導脊髓損傷病人出院后日常生活仍不能自理,康復時間長,病人常產生焦慮、抑郁、消極的心理狀態。一旦了解到病人出現心理問題時,及時上門進行干預,指導家屬不僅要在生活上給予關心和照顧,還要重視病人的情緒變化,家屬切忌在病人面前流露出厭煩的表情,并盡量滿足病人的合理要求,提供一些健康的書籍、電影、音樂等,經常陪其聊聊天,講講病情,使其正確面對疾病,并為家屬提供心理支持,樹立戰勝疾病的信心。

1.2.2.2常見并發癥的護理干預①預防壓瘡:出院后病人和家屬對皮膚情況容易放松警惕,往往出現皮膚問題。故每次隨訪都應檢查皮膚情況,強調更換體位、局部減壓、保持皮膚、床單清潔干燥的重要性。②預防泌尿系統感染:保留導尿、間歇導尿及清潔導尿等操作都會增加病人泌尿系感染的風險,指導病人正確合理飲食,保持心情舒暢,保持會陰部的清潔衛生,如一旦出現尿液混濁、有臭味或全身發熱、寒戰等癥狀應高度懷疑尿路感染,及時進行電話咨詢,以便采取治療措施[4]。③胃腸道管理:脊髓損傷病人常出現胃腸功能異常,腸脹氣、便秘等,指導家屬合理安排飲食,既要防止便秘又要防止腹瀉的發生。不提倡長期使用緩瀉劑,用肛門栓劑可引起排便,可以進行腹部按摩,促進胃腸活動。④呼吸道管理:保持居住環境清潔,空氣流通、新鮮;鼓勵病人自主咳嗽、咳痰,每日進行深呼吸、有效咳嗽及呼吸功能練習;指導家屬翻身、叩背、協助排痰。⑤預防深靜脈血栓:告知病人及家屬深靜脈血栓形成(DVT)的危害性及高危因素,提高家屬及病人對DVT的認識,從而達到預防DVT的目的。

1.2.2.3功能康復指導①膀胱功能重建指導:脊髓損傷病人病情穩定后,對膀胱功能失調處理的優劣是影響病人生活質量和生存壽命的主要因素。在我國泌尿系統并發癥是此類病人晚期死亡的第一位原因[5],在臨床護理中我們根據新的膀胱功能失調分類方法指導病人及其家屬使其掌握觀察要點,對不同恢復期的膀胱進行不同的護理,如協調痙攣性膀胱表現為膀胱容量減小,排尿頻繁,故加強會陰部皮膚護理和外流尿液的引流既可解決尿失禁帶來的問題,又可避免頻繁導尿所致的尿路感染;失協調痙攣性膀胱表現為膀胱內尿液不能順利排出,膀胱壓力顯著升高,導致排尿頻繁或尿潴留,此類膀胱的并發癥多且嚴重,所以留置導尿是護理此類病人較為適宜的護理措施[5]。上門隨訪時向病人和家屬現場演示與講解膀胱功能訓練的要點及方法,如行為訓練、盆底肌訓練等。行為訓練：針對病人不同情況制定病人排尿計劃,指導家屬提醒其定期排尿,鼓勵病人盡可能避免在計劃外排尿。盆底肌訓練：即病人在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況自主收縮盆底肌肉,囑病人吸氣時收縮肛門周圍肌肉,呼氣時放松,每次收縮均維持5 s ～10 s,重復10次～20次,每日7組或8組[6]。指導病人和家屬掌握尿管拔除的時機,夾管后如發現尿液從尿管周圍溢出時或有尿脹感時即試行拔除,盡量減少尿管留置的時間[7]。脊髓損傷病人的膀胱功能重建是一個長期過程,家屬應學會觀察和掌握護理要點,與醫護人員及時溝通信息,掌握時機采取不同的方法,促進病人膀胱功能重建。②指導床上早期鍛煉:床上鍛煉是康復的基礎,應在早期開始,通過主動和被動活動,防止肌肉萎縮、關節僵硬和遺留腰背痛,以及預防肺部、泌尿系統并發癥。指導病人床上做胸式、腹式呼吸運動,以增加病人的肺活量,協助病人鍛煉上肢肌、肩胛肌、腰背肌和腹直肌,增加肌肉力量,對癱瘓的關節每天做關節全范圍的活動,為下一步康復打基礎。努力恢復殘存的功能,充分利用健存功能代償,達到最大限度康復。③站立和行走鍛煉:盡快開始站立訓練,鍛煉癱瘓肢體的血管收縮及控制能力,減少攣縮和骨質疏松,下肢應穿彈力長襪以預防其水腫以及下肢DVT的發生,在不站立時應抬高下肢并按摩。站立和行走鍛煉應根據病情進行,對四肢癱瘓病人病情穩定,內固定牢靠,早期可逐步抬高床頭,鍛煉坐起,再逐漸練習坐輪椅,學會用手控制電動輪椅,以達到部分自理。對于截癱病人要學會將身體移動到輪椅并能使用,在各種坐位活動自如后實施站立訓練,早期鍛煉上肢力量,以及平衡練習,可使用支具站立,直至行走。通過訓練使病人逐步參與到社會活動中,提高生存質量。

1.3效果評價觀察兩組病人在出院后3個月、出院后6個月內肺部感染、尿路感染、壓瘡的發生及日常生活能力的恢復情況,進行統計學分析。

1.3.1并發癥的診斷標準①肺部感染:病人表現為突然畏寒、發熱、咳嗽、咳痰或伴胸悶,胸部X線提示兩肺有密度不均的片狀、條索狀影、炎性浸潤影或彌漫性浸潤影。②尿路感染:當清潔離心中段尿沉渣每高倍鏡≥10個白細胞,或者清潔中段尿菌落數超過105cfu/mL,伴有尿液混濁、臭味或全身發熱、寒戰等臨床癥狀。③壓瘡:受壓局部皮膚出現紅腫、水皰、皮膚破損等,減壓后皮膚顏色不褪色或皮膚破損進一步擴大等現象。肺部感染、尿路感染等并發癥的判斷須得到醫生確診。

1.3.2日常生活能力采用Barthel指數評定表進行自理能力評分,該量表包括進食、洗澡、修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、行走(平地45 m)、上下樓梯共10項內容,總分100分。總分100分為無需依賴,61分～99分為生活輕度依賴,41分～60分為生活中度依賴,≤40分為生活重度依賴。量表在國際應用的信度和靈敏度高[8]。

2結果

2.1兩組病人在出院后3個月、6個月時并發癥發生率比較(見表1)

表1　兩組病人并發癥發生率比較　例(%)

2.2兩組病人在出院后3個月、6個月時日常生活自理能力程度比較(見表2)

表2　兩組病人出院不同時間日常生活

3討論

3.1開展延續護理能降低脊髓損傷的并發癥發生率肺部感染、泌尿系感染、壓瘡是脊髓損傷病人在康復過程中最易發生的三大并發癥。本研究顯示,觀察組出院后6個月的尿路感染、肺部感染、壓瘡發生率與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組中有28例病人出院時帶尿管回家,病人出院后護士每月定時上門給予更換尿管并指導膀胱功能重建,通過積極的心理康復暗示,其中有8例病人在出院后3個月內接受了自行清潔導尿的方法,避免了長期留置導尿,隨訪中還發現有的病人或家屬更換尿袋時手衛生執行不好,尿管護理不到位,會陰部的清潔管理較差,沒有正確地進行飲食、飲水,通過了解及時糾正病人不良行為,有效降低了尿路感染的發生;5例病人出院時皮膚壓瘡未愈,通過護士不定期上門給予護理干預與換藥,病人傷口均順利痊愈,平均每例病人上門隨訪4次。延續護理解決了病人出院后家庭護理支持不足的問題,能及時發現存在問題與隱患進行護理干預,有效減少了并發癥的發生。

3.2開展延續護理可提高病人的遵醫行為,促進自理能力的恢復隨訪中發現有17例病人遵醫行為差,出現了心理問題,消極懈怠鍛煉,膀胱功能與肢體功能訓練不能每天堅持,甚至拒絕配合康復訓練,家屬不能及時督促與協助病人進行主動訓練,通過上門及時干預與鼓勵,調動和激發其主動進行康復鍛煉,最大限度地發揮其參與護理的能力,促進了病人和家屬的遵醫行為。其中有8例病人經護士教育指導后主動提出要求自己完成清潔導尿。雖在本次研究中,兩組病人在出院3個月、6個月后自理能力評定比較,差異無統計學意義(P>0.05),與一些研究者的結果不同,如黃愛華等[9]研究結果顯示,出院后3個月日常生活自理能力評分比較,差異有統計學意義,出院6個月時差異無統計學意義;我們分析認為,可能與研究對象的疾病損傷程度有關,脊髓損傷的康復是一個漫長的過程,對生活自理能力的評定可能需要更長時間。實施延續性護理服務后,醫務人員定期對其進行電話或上門隨訪指導,個性化地指導康復訓練的強度、時間,增強了病人的自我管理能力與遵醫行為,從而自覺進行相關康復鍛煉,促進了自理能力的恢復。

3.3開展延續護理的意義脊髓損傷后其脊髓功能的恢復是一個漫長的過程,由于我國醫保制度的局限和醫療資源的緊缺,醫院盡量減少病人的平均住院日以節約醫療資源,降低醫療費用,所以病人不可能在醫院長期接受康復治療,居家護理是大多數病人的選擇。通過對脊髓損傷病人實施延伸護理服務,使病人在家康復時能得到醫務人員連續、全面、全程、專業的康復知識指導,免去了病人往返醫院的麻煩,還為其節省了費用,促進了醫患關系,提升了醫務人員的綜合素質和服務品牌,增強了病人對康復鍛煉的信心。

脊髓損傷病人的康復護理是一個長期而艱巨的工作,要求家庭陪護者有一定心理準備,掌握必要的護理知識和技能。護理過程中發現,脊髓損傷病人和家屬之間的感情交流與溝通、和諧的家庭氛圍是影響病人身心健康的重要因素之一。醫護人員應作好脊髓損傷病人的家庭護理干預,對病人的心理護理、并發癥的預防、康復鍛煉進行動態指導,為病人及家屬提供心理、行為、技術上的援助,使病人盡快康復、回歸社會,有積極的意義。

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(本文編輯孫玉梅)

Influence of continuity of care on rehabilitation effect of spinal cord injury patients

Xu Aihua

(Gaochun People’s Hospital of Nanjing City,Jiangsu 211300 China)

作者簡介徐愛花,副主任護師,本科,單位:211300,南京市高淳人民醫院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.039

文章編號：1009-6493(2016)06A-2038-03

(收稿日期:2015-07-03;修回日期:2016-05-05)