58例護理不良事件分析

李如鈿，董芳萍，李　婷（大理大學大理教學醫院，云南大理　671000）

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58例護理不良事件分析

李如鈿，董芳萍，李婷
（大理大學大理教學醫院，云南大理671000）

［摘要］目的：通過對上報的護理不良事件發生相關因素進行調查分析，為制定相應的防范措施，減少護理不良事件的發生提供依據。方法：回顧2013年1月至12月上報的58例護理不良事件，對護理不良事件的分級、分類及相關因素進行分析。結果：排名前3位護理不良事件依次為跌倒事件、導管相關事件、治療錯誤事件；發生的重點時段為08：00～12：00；發生的當事人以低年齡、低學歷、低護齡、低職稱護士為主。通過整改，護理不良事件發生例數由2013年的58例下降至2014年的25例（下降率達56.90%）。結論：經過統計分析和及時整改，2014年護理不良事件發生率明顯下降，對策實施有效。由此可見，關注排名前3位護理不良事件，加強對重點護理人群及重點時段的監管，可有效降低護理不良事件的發生，確保護理安全。

［關鍵詞］護理安全管理；不良事件；對策

［DOI］10. 3969/j. issn. 1672-2345. 2016. 02. 024

護理不良事件是指在護理過程中發生的，不在計劃內的未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、非計劃拔管、用藥錯誤等與患者安全相關的，非正常的護理意外事件〔1-5〕。收集大理市第一人民醫院2013年1月至12月非懲罰性自愿上報的護理不良事件58例，對護理不良事件的相關因素進行統計分析，為護理安全管理提供重要依據。

1　資料及方法

1.1資料來源2013年1月至12月我院非懲罰性自愿上報護理不良事件共58例，按事件的嚴重程度分4個等級：I級事件（警告事件）——非預期的死亡，或非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；II級事件（不良后果事件）——在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害；III級事件（未造成后果事件）——雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復；Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發現，未形成事實〔6-8〕。

1.2研究方法采用回顧性研究方法〔9〕，對2013年1月至12月我院上報的58例護理不良事件進行統計分析。

2　結果

2.158例護理不良事件分級和分類

2.1.1護理不良事件分級58例護理不良事件中，Ⅰ級0例；Ⅱ級1例（占1.72%）；Ⅲ級45例（占77.59%）；Ⅳ級12例（占20.69%）〔10〕。

2.1.2護理不良事件分類58例護理不良事件中，跌倒事件16例，占27.59%；導管相關事件10例，占17.25%；治療錯誤事件8例，占13.79%；醫護安全事件5例，占8.63%；意外事件3例，占5.17%；燙傷事件3例，占5.17%；難免壓瘡3例，占5.17%；方法技術錯誤事件3例，占5.17%；設備器械使用不當事件2例，占3.46%；不作為事件1例，占1.72%；藥物相關事件1例，占1.72%；信息傳遞錯誤事件1例，占1.72%；傷害事件1例，占1.72%；其他事件1例，占1.72%。見表1。

表1　58例護理不良事件分類情況

2.2發生不良事件的責任護士個人情況表2顯示：發生護理不良事件的責任護士集中在低年齡護士（占75.86%）；低學歷護士（占68.97%）；低護齡護士（占77.59%）；低職稱護士（占82.76%）。見表2。

表2　發生不良事件的責任護士年齡、學歷、護齡及職稱情況

2.3護理不良事件發生的時間分布表3顯示：08：00～12：00時段護理不良事件發生率較高，占37.93%；其次為20：00-08：00，占27.59%。見表3。

表3　護理不良事件發生的時間分布

2.42013年和2014年情況對比表4顯示：護理不良事件發生例數由2013年的58例下降至2014年的25例，下降率達56.90%。見表4。

表4　2013年和2014年上報的護理不良事件對比

3　討論

3.1護理不良事件發生概率分析從表1中可以看出：排名前三位的護理不良事件依次為跌倒事件、導管相關事件及治療錯誤事件。遵循“抓主要矛盾、抓重點、抓關鍵”的原則，對排名前3位的護理不良事件運用品管圈、根因分析法及PDCA等質量管理工具進行重點整改，應用改進結果持續優化護理安全管理制度流程，修訂后的制度流程有培訓，并對修訂后制度流程的執行情況有追蹤與評價。使持續質量改進有成效。

3.2發生不良事件的當事人分析從表2中可以看出：發生護理不良事件的責任護士集中在低年齡（75.86%）、低學歷（68.97%）、低護齡（77.59%）、低職稱（82.76%）護士。原因可能為他們是承擔臨床護理工作的主體，并且存在風險意識不強、業務水平低、評估不到位、溝通不到位等情況。因此各級護理管理者應高度關注重點護理人群，一是加強教育，轉變觀念，提高他們主動服務意識及風險意識；二是加大對專業知識、評估能力及溝通能力的培訓及考核力度，不斷提高他們的整體服務能力；三是安排責任心強、素質過硬的護士認真做好傳、幫、帶工作；四是按護理人員的工作年限和職稱結構進行合理排班，做到高、中、初級專業技術職稱及老、中、青護士合理搭配；五是實行護士長24 h總值班制，加強對他們進行護理工作指導。

3.3護理不良事件發生的時間分析從表2中可以看出：08：00～12：00時段護理不良事件發生率較高，占37.93%，原因可能為該時段治療相對集中，護理量大，易導致護理不良事件發生；其次為20：00～ 08：00，占27.59%，可能與該時段護理人力相對不足，每名護士照顧的病人較多有關。因此，優化護理工作流程，提高護理工作效率；彈性排班，保障重點時段的護理人力；實行護士長24 h總值班制，加強對重點時段護理工作的督查力度等是降低護理不良事件發生的重要措施。

4　結論

通過對2013年上報的58例護理不良事件進行統計分析，并應用質量管理工具進行積極整改，2014年護理不良事件發生率明顯下降，對策實施有效。由此可見，關注排名前3位護理不良事件，加強對重點護理人群及重點時段的監管，可有效降低護理不良事件的發生，確保護理安全。

［參考文獻］

〔1〕梁巧瑩，陳愛，廖秋雄.非懲罰性護理不良事件上報制度在護理安全管理中的實施及效果〔J〕.中華現代護理雜志，2011，17（36）：4500-4501.

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〔3〕龍艷芳，李映蘭，郭燕紅.我國護理不良事件報告現況調查及分析〔J〕.中國護理管理，2011，11（5）：16-20.

〔4〕王柳英.護理安全管理隱患分析及防范措施〔J〕.中國中醫急癥，2010，19（10）：1826-1828.

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〔10〕章快芳，傅佩芳.實施非懲罰性護理不良事件報告制度的方法及效果〔J〕.護理管理雜志，2010（8）：596-597.

（責任編輯袁霞）

Analysis of the Adverse Nursing Events in 58 Cases

Li Rutian, Dong Fangping, Li Ting
（The First People's Hospital of Dali City, Dali, Yunnan 671000, China）

〔Abstract〕Objective: To set preventions for adverse nursing events and to provide bases for reducing the events. Methods: 58 cases of adverse caring events at our hospital from January to December in 2013 were reviewed, graded, and classified; relevant factors were analyzed. Results: Three most severe adverse events were stumble, misoperation in catheter and treatment. Adverse events happened mostly at 8 am to 12 am. Nurses involved were mainly young green hands with lower education levels and professional titles. After the improvement, there were 25 cases of adverse nursing events in 2014（the descent rate was 56.90%）. Conclusion: After the statistical analysis and improvement, the incidents of adverse nursing events were significantly reduced in 2014. Therefore adverse events could be effectively reduced when severe adverse nursing events were concerned, nursing staff and period were regulated.

〔Key words〕security control of nursing; adverse event; countermeasure

［中圖分類號］R47

［文獻標志碼］B

［文章編號］1672-2345（2016）02-0083-03

［收稿日期］2014-10-17［修回日期］2015-10-11

［作者簡介］李如鈿，副主任護師，主要從事護理管理與臨床護理研究.