鼻內(nèi)切口鼻基底縮小術(shù)

周 佳，王 健，汪 景，余 力，張 波，鄭丹寧，朱 昌

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科 上海 200011 ）

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鼻內(nèi)切口鼻基底縮小術(shù)

周 佳，王 健，汪 景，余 力，張 波，鄭丹寧，朱 昌

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科 上海 200011 ）

［摘要］目的：探討一種經(jīng)鼻內(nèi)切口收緊鼻底肌束行鼻基底縮小術(shù)的可行性和應(yīng)用效果。方法：2014年1月-2015年6月16例女性鼻基底寬大患者，接受鼻內(nèi)切口鼻基底縮小術(shù)，術(shù)中松解梨狀孔韌帶，收緊口輪匝肌鼻唇束。術(shù)后定期隨訪。測(cè)量患者術(shù)前術(shù)后鼻基底寬度與內(nèi)眥間距比值，兩組數(shù)值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果：16例患者隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月患者鼻基底寬度顯著性改善，術(shù)后鼻底寬大改善率93.8%，患者鼻部形態(tài)達(dá)到美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論：鼻內(nèi)切口鼻底肌束收緊術(shù)是一種可靠、有效的鼻基底縮小手術(shù)方法。

［關(guān)鍵詞］鼻基底寬大；鼻基底縮小；鼻內(nèi)切口；梨狀孔韌帶；口輪匝肌鼻唇束

面部的美學(xué)特征遵循一定的比例，理想的鼻部寬度等于雙側(cè)內(nèi)眥間距離。當(dāng)鼻底寬超過(guò)內(nèi)眥間距離定義為鼻基底增寬［1］。既往報(bào)道的改善鼻基底過(guò)寬的手術(shù)方法有許多［2-5］，其基本方法是鼻底水平向軟組織切除，包括鼻翼、鼻底甚至鼻小柱基底部分。軟組織切除法獲得了一定的手術(shù)效果，但仍然存在一些問題，組織切除過(guò)多時(shí)引起的局部變形，組織切除時(shí)瘢痕外露等問題。近年，針對(duì)鼻底寬大的患者筆者采用了一種經(jīng)鼻內(nèi)切口收緊鼻底肌束鼻基底縮小的手術(shù)方法，并進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪觀察，以探索該方法的可行性及遠(yuǎn)期療效。

1　臨床資料

2014年1月-2015年6月本組治療16位IV型鼻翼寬大患者接受了鼻內(nèi)切口鼻底肌束收緊鼻基底縮小術(shù)，同時(shí)行硅膠假體隆鼻術(shù)。患者均為女性，年齡25.5歲（20～38歲）。

2　方法

2.1術(shù)前評(píng)估

軟組織松弛度評(píng)估，評(píng)估者兩手食指分別置于患者兩側(cè)鼻基底外側(cè)，向中線方向推擠兩側(cè)鼻基底組織，評(píng)價(jià)鼻基底組織移動(dòng)度，評(píng)估術(shù)后鼻底內(nèi)收的程度。鼻基底寬大的分類，見表1。

表1　鼻基底寬大分類［6］

2.2手術(shù)方法

患者取仰臥位，2%利多卡因（1∶200000腎上腺素）各1ml雙側(cè)眶下孔阻滯麻醉。設(shè)計(jì)鼻內(nèi)切口，自鼻坎中點(diǎn)向鼻內(nèi)設(shè)計(jì)V形切口，臂長(zhǎng)約0.5cm，標(biāo)記兩側(cè)剝離范圍。切口及剝離區(qū)域局部浸潤(rùn)麻醉。

沿鼻內(nèi)切口切開皮膚，在口輪匝肌表面掀起皮膚三角瓣。在口輪匝肌淺面進(jìn)行分離，至鼻翼溝。在下側(cè)鼻軟骨內(nèi)側(cè)腳外緣平面切斷口輪匝肌鼻唇束，沿骨膜表面剝離，打斷梨狀孔韌帶，剝離范圍為梨狀孔邊緣0.5～1cm，松解鼻翼組織與梨狀孔邊緣的聯(lián)系。分離口輪匝肌鼻唇束，形成肌瓣（見圖1），牽拉肌瓣鼻翼組織可以自由移位。潛行分離腳板下方隧道，兩側(cè)口輪匝肌肌瓣經(jīng)此隧道縫合。分別關(guān)閉兩側(cè)鼻孔內(nèi)皮膚切口。

圖1　雙側(cè)口輪匝肌鼻唇束

2.3術(shù)后處理

口服抗生素3d。保持創(chuàng)口清潔，減少鼻唇部活動(dòng)，術(shù)后7d拆線。

2.4手術(shù)效果評(píng)價(jià)

采集患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月正面、仰頭位以及側(cè)面45°、90°照片。Photoshop7.0軟件測(cè)量鼻基底寬度、兩側(cè)內(nèi)眥間距離，計(jì)算患者鼻基底寬度與內(nèi)眥間距比值；測(cè)量鼻小柱基底至鼻尖距離，計(jì)算鼻寬深指數(shù)，即鼻小柱基底至鼻尖距離與鼻基底寬度比值。

主觀評(píng)價(jià)為患者與醫(yī)生對(duì)手術(shù)效果的共同評(píng)價(jià)。手術(shù)效果的評(píng)價(jià)分為四個(gè)等級(jí)，分為明顯改善、改善、無(wú)變化、惡化。

2.5統(tǒng)計(jì)分析

測(cè)量數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)各測(cè)量值（±s），計(jì)算數(shù)據(jù)間的比值，并對(duì)術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平P＜0.05。

3　結(jié)果

3.1結(jié)果統(tǒng)計(jì)

本組16例患者，切口均I期愈合。1例患者出現(xiàn)大笑時(shí)鼻翼外側(cè)牽扯感，無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，手術(shù)效果評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，7例患者手術(shù)效果明顯改善，8例改善明顯，1例無(wú)變化。手術(shù)治療鼻基底寬大改善率為93.8%。術(shù)后鼻基底寬度減小（3.27±1.08）mm。術(shù)前鼻基底與內(nèi)眥間距離比值為1.13±0.11，術(shù)后該比值為1.02±0.14，術(shù)前術(shù)后比值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.019。術(shù)前鼻寬深指數(shù)為0.48±0.07，術(shù)后該比值為0.60±0.05，術(shù)前術(shù)后比值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.017。

3.2典型病例

某女，27歲，IV型鼻基底寬大，行鼻內(nèi)切口鼻基底縮小術(shù)。術(shù)后8個(gè)月，患者鼻部外觀明顯改善，鼻基底寬度縮小，鼻部形態(tài)自然，見圖2。

圖2　典型病例手術(shù)前后比較

4　討論

鼻部位于面中部，是重要的美學(xué)單位，標(biāo)準(zhǔn)的鼻部寬度等于面寬的1/5，與雙側(cè)內(nèi)眥間距離相等。鼻部是一個(gè)錐形器官，鼻基底面最寬，鼻基底的寬度決定鼻部的寬度，當(dāng)鼻基底寬度大于內(nèi)眥間距時(shí)為鼻基底過(guò)寬。鼻基底寬度與內(nèi)眥比值在不同種族，性別之間均有差異［7］，亞裔人群鼻基底較寬大，該比值較大。此外，造成鼻基底過(guò)寬的原因有多種，包括鼻基底局部的組織肥厚、鼻底組織整體的肥厚以及鼻翼組織的膨出。鼻翼膨出型（Ic型）鼻翼膨出部分超出鼻底寬度，增加鼻部視覺寬度，宜采用鼻翼組織部分切除術(shù)，且患者鼻面溝較深，利于隱蔽術(shù)后瘢痕。 局部組織的肥厚可采用局部組織切除術(shù)。整體組織肥厚鼻基底過(guò)寬類型（IV），無(wú)法通過(guò)局部的處理獲得整體的改觀，適合應(yīng)用鼻基底縱向收緊，縮小鼻底寬度。

早在1981年，Millard采用雙側(cè)鼻底皮膚收緊鼻基底縮小術(shù)［8］，最終由于術(shù)后復(fù)發(fā)率過(guò)高和手術(shù)瘢痕而廢棄。2008年，Rohrich通過(guò)尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，梨狀孔周圍骨膜上存在致密的筋膜系統(tǒng)。這個(gè)筋膜系統(tǒng)具有一致的解剖位置，跨越梨狀孔的邊緣止于前鼻嵴處，此筋膜系統(tǒng)插入上、下側(cè)鼻軟骨，以及側(cè)鼻軟骨之間的聯(lián)系，是整個(gè)鼻部的軟組織的固定系統(tǒng)［9］。2009年，Gruber等依據(jù)該解剖基礎(chǔ)，在進(jìn)行鼻基底縮小術(shù)時(shí)進(jìn)行梨狀孔韌帶的充分松解，獲得了滿意的鼻基底縮小手術(shù)效果，但術(shù)后患者中出現(xiàn)內(nèi)鼻閥狹窄引起的通氣障礙以及少數(shù)的復(fù)發(fā)［6，10］。2012年，Behanam等縮小梨狀孔韌帶松解范圍，保留了上側(cè)鼻軟骨固定韌帶，避免通氣障礙的發(fā)生［11］。筆者的方法中，梨狀孔韌帶松解范圍為鼻翼基底范圍，必要時(shí)松解梨狀孔下緣處韌帶，松解后獲得鼻底充分的活動(dòng)度。

鼻底的寬度是下鼻底寬度，是整個(gè)鼻底的下半部分，由鼻翼基底、鼻坎和鼻小柱基底組成。鼻基底主要由致密的纖維組織組成，具有一定的維持自身形態(tài)的能力。在其形態(tài)維持系統(tǒng)中還包括周圍的肌肉系統(tǒng)，這些肌肉有口輪匝肌鼻唇束、提上唇鼻翼肌，這些肌肉相互交織共同參與鼻底形態(tài)的維持［12-13］。口輪匝肌鼻唇束是口輪匝肌最上方的肌束，起于兩側(cè)的顴肌、上唇提肌，繞過(guò)鼻翼外側(cè)腳止于鼻小柱基底［14］。將兩側(cè)口輪匝肌鼻唇束收緊可獲得顯著的鼻底縮小的效果。筆者的手術(shù)方法采用的是鼻唇束收緊，這相對(duì)于皮膚收緊更為有效、可靠。

經(jīng)鼻內(nèi)切口鼻基底縮小術(shù)術(shù)后瘢痕隱蔽。同時(shí)術(shù)中進(jìn)行硅膠假體隆鼻術(shù)，鼻尖突出度增加鼻底的相對(duì)寬度改變，有利于改善鼻基底過(guò)寬的表現(xiàn)，術(shù)后效果顯示鼻寬深值有顯著改善。該手術(shù)收緊鼻底肌束，造成鼻嵴、鼻小柱基底及人中頂端位置組織的推擠突出，這對(duì)于該區(qū)域局部凹陷的患者是有益的，相反對(duì)于該區(qū)域組織飽滿的患者需謹(jǐn)慎采用。此外，口輪匝肌鼻底束與周圍肌束相互交織，術(shù)中肌束游離不足或收緊程度過(guò)大時(shí)，術(shù)后鼻底組織將受到周圍肌肉組織明顯的牽拉，本組患者中有一例術(shù)后出現(xiàn)明顯牽扯感，大笑時(shí)加重。

總之，鼻內(nèi)切口鼻底肌束收緊術(shù)是一種可靠、有效的鼻基底縮小手術(shù)方法。

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編輯/張惠娟

Nasal base reduction with internal nasal incision

ZHOU Jia， WANG Jian， WANG Jing， YU Li， ZHANG Bo， ZHENG Dan-ning， ZHU Chang
（Department of Plastic and Reconstructive Surgery，Shanghai 9thPeople's Hospital ，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200011， China）

Abstract:Objective To discuss the feasibility and clinical effect of the nasal base reduction with internal nasal incisions and tightening nasolabial bundles of orbicularis oris. Methods From January 2014 to June 2015， 16 patients of broad nasal base were treated with nasal base reduction. During operations， we employed the internal nasal incisions and released the pyriform ligaments， then tightened nasolabial bundles of orbicularis oris. All of patients were followed up to observe the long-term effect. The interalar to intercanthal ratio was measured in pre-operation and post-operation， then two sets of data were analyzed with t test. Results 6-18months follow-up had been completed in 16 patients. No severe complication was observed. 93.8% patients achieved satisfied results with reductive nasal base width and natural appearance at 6 months after operation. Conclusion The nasal base reduction with internal nasal incision and tightening nasolabial bundles of orbicularis oris is a reliable and effective surgical manipulation.

Key words:broad nasal base； nasal base reduction； internal nasal incision； pyriform ligament； nasolabial bundle of orbicularis oris

［中圖分類號(hào)］R622

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［文章編號(hào)］1008-6455（2016）05-0001-03

基金項(xiàng)目：上海市重中之重臨床醫(yī)學(xué)中心建設(shè)項(xiàng)目

通信作者：王健，副主任醫(yī)師；主要研究方向：唇腭裂治療、美容外科；通聯(lián)：上海市黃浦區(qū)制造局路639號(hào)1號(hào)樓21樓，郵編：200011

［收稿日期］2016-03-23 ［修回日期］2016-05-05