淺析公立醫院如何做好醫療保險管理

張文英

摘要：醫療保險是社會保障體系的一個重要組成部分，關系著每個人的切身利益。醫院作為醫療保障制度的主要行使者，與醫保機構、患者同處于醫療保險與服務運行系統之中，如何處理好既互相依賴又互相制約的三者關系，對醫院醫保管理部門是個巨大的挑戰。

關鍵詞：公立醫院；醫療保險管理；對策

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）004-000037-01

隨著基本醫療保險制度改革的進一步深化，公立醫院作為醫療保障制度的主要行使者，與醫保機構、患者同處于醫療保險與服務運行系統之中，如何在有限的醫保基金與患者無限的醫療需求及醫療供給服務三者之間尋求平衡，是醫院作好醫療保險管理工作的關健。

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

公立醫院應高度重視醫療保險管理，將醫療保險管理作為醫院的重要目標和任務，加強組織領導，落實工作責任。建立一把手負總責，分管院領導具體負責，各職能科室和臨床醫技科室主要負責人對本部門的醫療保險管理工作總負責，醫務人員對醫療保險目錄內的醫藥價格執行和收費行為負直接責任。成立醫院醫保科，具體組織醫保政策的實施和醫保管理制度的落實、醫保醫藥價格執行情況的日常檢查、維護醫療保險診療目錄庫、監督藥劑科維護醫療保險藥品目錄庫、審核患者費用清單、解答患者醫療費用中有關醫保政策的咨詢、針對物價問題，及時與政府醫保部門聯系。建立起各部門各司其職，齊抓共管、運作協調的工作機制，并定期召開會議，研究解決醫保管理工作中出現的問題，以確保醫保政策的有效實施。

二、實施公立醫院精細化管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化，為參保人員就醫提供質量保證

中國現行的基本醫療保險政策是“低水平，廣覆蓋”。因此醫療費用的快速攀升已成為中國醫療保險所面臨的嚴重問題，如何提高醫療服務質量，降低醫療成本和控制醫療費用，已成為政府、醫療保險機構和醫院共同面臨的挑戰，所以公立醫院實施精細化管理已勢在必行，要實施精細化管理公立醫院就應建立健全各項規章制度，規范醫療服務行為，提高診療透明度，健全完善處方醫囑和檢查檢驗單動態監測、分析點評、公示通報、約談整改四項制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。推進重大疾病規范化治療，加大對入院指征和手術指征掌握的評價力度。實施藥品負面清單管理，清單在列藥品處方全部納入處方點評。建立藥品動態監測和使用超常預警機制，重點加強大額處方、特殊藥物等的監控。公立醫院根據每月藥品用量和銷售金額情況，開展分析評估、排名公示，將排名前10位的藥品納入重點監控藥品目錄，開展合理用藥評價。建立醫療信息公布制度，醫療服務價格和藥品價格嚴格執行明碼標價，落實醫藥費用明晰清單制度。強化醫療機構內控制度，建立完善以運行效率、服務數量、工作質量和患者滿意度等為核心的績效考核制度和機制，對科室核定費用控制考核指標，包括均次住院費用、平均住院天數、床日費、藥品比例等，醫院醫保科每月對考核指標進行匯總分析，通報全院，進行整改。對新開展的新業務、新技術，醫院應及時上報當地物價部門和勞動保障部門審批。公立醫院要實行全面預算管理，建立健全預算編制、審批、執行、調整、分析和考核等管理制度。加強醫院財務會計管理，強化成本核算與控制。

三、加強宣傳，促進醫院醫保工作穩步運行

為了讓醫院職工和患者對醫保政策有較深的了解和全面的掌握，公立醫院應加強宣傳和學習活動，不定期召開全院職工、中層干部會議等形式，由醫保科人員講解新的醫保政策，加深全院職工對醫保工作的認識；舉辦醫保知識培訓班，使每位醫護人員更加熟悉醫保政策，從而成為醫保政策的宣傳者、講解者和執行者。并采取發放宣傳資料、設置“基本醫療保險政策宣傳欄”、定時開展醫保政策解讀大會等形式，向患者解讀最新的醫保政策，提高患者對醫保的認識。若有些患者確實不明白相關醫保政策，而醫保窗口的工作人員也忙于業務難于解釋，則可以在醫院內設立獨立的醫保咨詢臺，以滿足患者咨詢的需求，以促進醫院醫保工作穩步運行。

四、加強醫院信息化管理

公立醫院要加強醫療保險信息管理系統的維護與管理，首先，建立標準化的醫囑系統，當醫生按照規范操作開取醫囑的同時，醫囑與收費項目對接，實時完成計費，減少收費員人工對應收費的環節可能帶來的認知、操作等差錯；其次，使醫保費用報銷更規范、更便捷；第三可以簡化操作系統，使得高齡患者也能輕松操作查詢自己就醫的相關信息；第四，通過計算機網絡，建立醫保費用監控機制加強監督管理，以減少和杜絕各種暗箱操作。

醫院應始終堅持以病人為中心、以質量為核心，全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，以取得良好的社會效益和經濟效益。