重癥急性胰腺炎預防非計劃拔管53例的護理

陳　鳳，陳香萍，莊一渝，史長文，吳　俊

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州　310016)

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重癥急性胰腺炎預防非計劃拔管53例的護理

陳鳳，陳香萍，莊一渝，史長文，吳俊

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州310016)

摘要：總結53例重癥急性胰腺炎患者預防非計劃拔管的護理。通過多學科合作預防譫妄,識別重要管道,改進導管固定方式與約束工具,開展床邊盲放鼻腸管新技術，翻身前Time Out，即翻身前暫時停止手中工作，檢查所有管道的安全性等多種護理措施。53例患者無1例發生非計劃拔管。

關鍵詞：胰腺炎；非計劃拔管；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.011

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一種常見的臨床急腹癥，具有病情兇險、預后不良、治療棘手、并發癥多等特點，目前病死率仍高達22%左右[1]。近年來對SAP的治療，在病變早期以內科綜合治療為主，通過留置中心靜脈導管行液體復蘇，留置鼻腸管行早期營養支持，留置雙套管行腹腔灌洗，留置血液透析管行血液濾過，重癥膽源性胰腺炎早期通過內鏡介入，如內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)放置鼻膽管等治療，使患者順利度過急性反應期，僅少數SAP患者需要手術治療。由于患者身上留置多種管道作為治療和觀察病情的重要手段，因此在護理方面做好預防非計劃拔管的發生是治療關鍵。2014年1月至12月，本院ICU通過多學科合作對SAP患者預防非計劃拔管的常規護理進行了多項改進，取得了較好的臨床護理效果，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組53例，男24例，女29例；年齡32～91歲，平均年齡56歲；依據美國胃腸病學會急性胰腺炎臨床處理指南(2013版)[2]診斷標準診斷為SAP;發病原因：膽道疾病28例,高脂血癥21例,飲酒暴食3例,ERCP術后1例。

1.2治療及轉歸本組患者均予禁食、持續胃腸減壓、營養支持及使用抑制胰液分泌藥物、抗生素、激素等治療,留置了深靜脈導管、動脈測壓管、胃管及導尿管,其中21例伴有急性低氧血癥或呼吸困難給予氣管插管機械通氣，15例放置了雙套管進行腹腔灌洗，30例放置血液透析管行血液濾過治療，25例放置了鼻腸管進行腸內營養支持，1例腹腔出血的患者進行了手術治療。經上述治療，3例因繼發多臟器功能衰竭、嚴重肺部感染搶救無效死亡，5例因經濟原因放棄治療自動出院，45例好轉。平均ICU住院時間15 d，平均住院時間22 d；治療期間，加強管道護理，采用預防譫妄，識別重要管道，改進導管固定方式，改進約束工具，開展床邊盲放鼻腸管新技術等措施，無1例意外拔管發生。

2護理

2.1預防譫妄SAP患者由于自身因素(年齡、基礎疾病、心理、基礎認知)、重癥疾病因素(休克、感染、低氧血癥、代謝紊亂、脫水)、醫源性因素(環境、約束、苯二氮卓類藥物使用、睡眠剝奪、有創操作)等極易誘發譫妄。根據2013美國ICU成年患者疼痛、躁動、譫妄處理指南[3]，集束干預策略是預防譫妄十分有效的循證手段，其成功實施需要多學科有效合作，因此本院在ICU內成立了由醫生、護士、呼吸治療師、康復理療師相互合作的治療團隊。

2.1.1機械通氣患者有文獻報道，ICU內機械通氣的成人患者譫妄的發生率高達70%～80%[4]，且譫妄會導致非計劃拔管率增加[5]。參照馮潔惠等[6]和國外學者[7-8]提出的集束干預策略制定措施，內容包括每日喚醒并自主呼吸、鎮靜劑和鎮靜水平選擇、譫妄監測、早期活動。

2.1.1.1每日喚醒并自主呼吸評估患者有無每日喚醒禁忌證，每日喚醒禁忌證：活動性癲癇，酒精戒斷綜合征，因煩躁焦慮而增加鎮靜劑的患者，使用肌松劑患者，過去24 h內發生心肌缺血患者,顱內高壓患者,呼氣末正壓(PEEP)>10 cmH2O。在排除禁忌證后實施喚醒計劃，每天查房前停止泵入鎮靜、鎮痛藥物，使患者完全清醒能完成一些簡單的指令性動作，如眨眼睛、伸手指等，對于一般狀況較差，無法達到完全清醒的患者，以生命體征有明顯變化(如出現血壓升高、脈搏加快或不自主運動增加)為喚醒目的，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并逐漸調整至預期鎮靜目標。每日查房也是實施喚醒計劃時期，醫生、護士、呼吸治療師共同評估患者的自主呼吸，呼吸治療師實施評價自主呼吸試驗。本組21例機械通氣患者均使用大劑量丙泊酚持續微泵泵入，為防止停藥后應激或躁動導致意外拔管，在喚醒期間給予小劑量右美托咪定替代，期間均未出現躁動現象。

2.1.1.2鎮靜劑和鎮靜水平選擇有研究表明使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發生譫妄的危險因素，輕度鎮靜可以改善臨床預后(如縮短機械通氣時間和ICU住院時間)[3]。為此，醫生在選擇鎮靜劑時，盡量使用右美托咪定和丙泊酚等非苯二氮卓類藥物，設定鎮靜目標并開具醫囑，維持鎮靜評分(RASS)[9]在0～-2分之間的淺鎮靜水平。護士每小時對患者進行鎮靜評分并準確記錄，保持患者淺鎮靜水平。本組21例機械通氣患者的機械通氣時間為4～70 d，期間均使用丙泊酚或丙泊酚聯合右美托咪定鎮靜，維持RASS評分在0～-2分之間。

2.1.1.3譫妄監測用ICU譫妄評估診斷表(CAM-ICU)和RASS評估和監測患者譫妄的病情發展，實施每班評估；確認陽性的患者報告醫生，識別并處理引起譫妄的原因及對癥治療。本組8例患者CAM-ICU陽性，即發生了譫妄。

2.1.1.4早期活動早期活動可減少ICU譫妄的發生及持續時間，縮短住ICU及住院時間[10]。胰腺炎患者早期活動納入標準：對聲音刺激有反應(RASS>-3)，呼吸機設置氧濃度<60%，PEEP<10 cmH2O，至少2 h內血管活性藥物未加量，未發生急性心肌缺血，未發生心律失常，無需使用抗心律失常藥物；排除活動禁忌證，如開腹治療。ICU內配置康復理療師1人，每日評估患者，一旦達到早期活動納入標準，則協助患者進行早期活動，并嚴密監視生命體征，如出現血流動力學不穩定、明顯人機不同步、考慮有心肌缺血及摔倒等立即中止活動，直至可再進行早期活動；早期活動內容：即根據患者的意識、病情、肌力在嚴密監護下逐級進行4步運動鍛煉[11]。本組2例有早期活動禁忌證，19例嚴密遵循4步運動鍛煉法鍛煉。

2.1.2非機械通氣患者非機械通氣、病情相對穩定的患者，在進行宣教時，盡量使用通俗易懂的語言強調管道滑出的危害性，以取得患者的信任與配合，減輕焦慮躁動情緒，降低自行拔管概率。為轉移患者對管道的注意力，本科護士特別設計與制作了一塊大小約40 cm×50 cm的功能布，見圖1，材料為柔軟棉布，分別縫上拉鏈、粘扣帶、3條細繩，有紐扣和紐扣眼的布條，2條長帶，小口袋和有一排小洞的布條等。讓患者在清醒無聊的時候拉拉鏈，粘膠帶，編辮子，扣紐扣，打蝴蝶結，系鞋帶，用放在小口袋的餐巾紙為自己擦口水等，同時鍛煉手指的精細功能。本組32例非機械通氣患者病情相對穩定，身上留置的管道較少，對其進行耐心宣教，其中12例使用了轉移注意力的功能布，反應良好，而且無1例發生譫妄。

圖1　轉移注意力的功能布

2.2識別重要管道為減少非計劃拔管發生率及不良后果，將導管分為重要管道和普通管道，實行分類護理。醫生護士一起通過文獻檢索、部門病例回顧、頭腦風暴制定了重要管道界定原則：重置困難，拔管后會導致嚴重并發癥。任何管道只要符合其中一項或者兩項，就被界定為重要管道。根據患者的管道情況，界定氣管插管、氣切套管特別是氣管切開術后7 d內的氣切套管、鼻膽管、血液透析管、在B超或CT引導下放置的引流管、手術中放置的引流管等為重要管道。對于氣管插管和氣切套管，每班檢查導管固定情況，系帶松緊度和深度，防止呼吸機環路牽拉；鼻膽管用皮尺測量外露部分長度并做好記錄，用記號筆在近鼻孔處的導管上畫線做記號，用鼻貼在鼻和一側臉頰上固定并用系帶以雙套結的方式繞頸1周打結固定；血液透析管、在B超或CT引導下或手術中放置的引流管，必須有縫線，妥善固定，并每小時檢查導管的刻度和固定情況；對重要管道，用紅色A4紙打印該管道的名稱并張貼在床邊監護儀下方，以警示提醒所有醫護人員；對所有管道特別是重要管道做到交接清楚、觀察到位、措施得當與護理規范。加強人員管理，每班設護理組長2名，將患者分成兩組，每位護理組長分管一組，從而更好地識別組內重要管道，查看固定情況并提醒床邊護士，特別是低年資護士。由于胰腺炎患者一般體型肥胖、脖子粗短，氣切套管極易在翻身或受牽拉時滑出，為使護士快速準確識別氣切套管移位，在等待醫生和呼吸治療師到達前采取積極有效措施，醫生、護士、呼吸治療師集體討論后制定出了氣切套管移位的處理流程，見圖2。本組12例氣管切開患者中，3例患者的脖子非常粗短，易出現滑出意外，按圖2操作，就能快速準確做出判斷，采取有效措施，防止患者發生窒息。

圖2　氣切套管移位處理流程

2.3改進導管固定方式管道安全護理，除了有良好的責任心外，還需要一定的技術支撐。為此，對導管的固定方式作了以下改進：將“爪形”貼應用于引流管及血液透析管、經外周置入的中心靜脈導管(PICC)、中心靜脈導管(CVC)，即將粘性良好的3M膠布剪成爪形，左右兩邊膠布固定在患者的體表，中間一條纏繞在導管上，導管的穿刺口用3M薄膜敷貼固定；PICC、CVC的另一種固定方法為使用思樂扣固定裝置(statlock)，將PICC或CVC的固定翼與statlock固定后，再將statlock粘于患者的皮膚上；經口氣管插管的固定：先用布膠將氣管插管和牙墊固定增加摩擦力，用系帶以雙套結方式系緊布膠纏繞處的插管，經雙側面頰部至耳廓環繞1圈打結，再將另1條系帶兩端分別在兩邊耳后穿過第1條系帶打結在頭頂；氣管切開患者如果脖子粗短，建議醫生將氣切套管兩邊的翼縫線固定。本組3例脖子非常粗短患者的氣切套管采用了將氣切套管兩邊的翼縫線固定方式，未發生非計劃拔管。

2.4改進約束工具身體約束可以保護患者安全，預防非計劃性拔管，保證治療護理順利進行，在ICU中使用率較高[12]。約束前與患者及其家屬進行溝通，告知使用約束帶的必要性，并在知情同意書上簽字，以免發生糾紛。患者使用腕部約束帶后，雙手還具有一定活動度，容易抓住手邊的引流管造成意外拔管，予使用防抓手套(見圖3)，材料為網狀布料，透氣性好，其中一面置有防抓板，并有個環可將中指扣住，防止手掌翻轉，同時，這款手套的頭端是拉鏈，便于觀察指端末梢情況，而且患者戴上后，可以有效防止抓住導管，預防拔管，當患者發生興奮型譫妄，可以在使用約束防抓手套的同時使用腕部約束帶。本組20例患者經評估有躁動、意識不清、不合作情況，使用約束防抓手套，未發生抓管拔管現象。

圖3　約束防抓手套

2.5開展床邊盲放鼻腸管技術腸內營養支持在SAP治療中的作用已普遍認可。早期腸內營養支持能改善SAP患者的營養狀況，保護腸屏障功能，減少腸道細菌移位調節炎性介質反應，降低住院費用[13]。之前，本科SAP患者營養管的建立是由消化科醫生在胃鏡引導下置入。現在，采用美國CORPAK鼻腸管經鼻無創放置，作為SAP患者的營養管。置管時遵循3個“10”原則，即10 mg甲氧氯普胺、等待10 min、體外只保留10 cm。置管前向患者做好解釋工作，為患者靜脈緩慢注射10 mg甲氧氯普胺；將患者置于坐位或半坐臥位，預測量營養管到胃的長度(從鼻尖到耳垂再到胸骨劍突處大約55～65 cm)，作一標識，用溫開水浸泡導管及頂端，以激活水性活C-19潤滑劑；甲氧氯普胺注射10 min后，選擇合適的鼻孔置管，置管長度到達標識處后，聽氣過水聲或抽取體液測定pH值來確定導管已在胃內，繼續輕柔緩慢地向前推進導管，直到導管外露10 cm后，通過對比氣過水聲，如果臍周強于胃部，或抽取出的體液pH值在6～7之間，確定營養管已進入小腸，撤除導絲，妥善固定，立即行床邊腹部平片，確認營養管在十二指腸或空腸，為置管成功。置管成功后用鼻貼固定營養管，再用系帶以雙套結方式繞頸1周打結。本組25例使用CORPAK留置營養管，其中24例在置管后經腹部平片確認在十二指腸或空腸內，1例未成功，成功率為96%。

2.6翻身前Time OutTime Out意為“術前暫停”，指在手術或麻醉即將開始之前，參與手術的所有醫護人員都暫時停止手中的工作，共同完成最后患者的確認工作[14]，以確保在正確的患者、正確的部位實施正確的手術。本科將這個核對制度應用于SAP患者的翻身，在每次翻身之前，護士和護工一起Time Out，目的是理順管道，避免管道牽拉，防止因醫護人員操作不當導致意外拔管。本組53例患者均在翻身前Time Out，未發生因醫護人員操作不當導致意外拔管。

3小結

非計劃拔管的預防是護理SAP患者工作的重要部分。如果護理不當，一旦發生非計劃拔管，可能造成損傷、延長住院時間、增加患者花費，甚至導致死亡，帶來醫患糾紛的隱患。預防措施主要為通過多學科合作，預防譫妄發生，對管道進行分類護理，加強對重要管道的管理；使用合適的約束工具進行有效約束，采用先進的固定方式，開展新技術，翻身前Time Out等，以避免意外拔管的發生，減少患者的痛苦，促進患者康復。

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作者簡介：陳鳳(1981-)，女，本科，主管護師.

收稿日期：2015-12-02

中圖分類號：R473.57

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)04-0340-04