毒蛇咬傷致腦梗死一例報告并文獻復習

袁正洲，周燕莉，楊 元，蘭永樹，肖正遠，李作孝

646000 四川省瀘州市，瀘州醫學院附屬醫院神經內科(袁正洲，楊元，李作孝)，放射科(蘭永樹，肖正遠)；樂山市人民醫院風濕免疫科(周燕莉)

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·個案報告·

毒蛇咬傷致腦梗死一例報告并文獻復習

袁正洲，周燕莉，楊 元，蘭永樹，肖正遠，李作孝

646000 四川省瀘州市，瀘州醫學院附屬醫院神經內科(袁正洲，楊元，李作孝)，放射科(蘭永樹，肖正遠)；樂山市人民醫院風濕免疫科(周燕莉)

【摘要】目的了解毒蛇咬傷致腦梗死患者的臨床表現、發病機制及預后。方法回顧性分析瀘州醫學院附屬醫院收治的1例毒蛇咬傷致腦梗死患者的臨床資料，并對國內外相關文獻進行收集和分析。結果毒蛇咬傷患者的腦梗死發病時間多為咬傷后2 d內，咬傷后4 h為高發期；梗死灶在前循環和后循環均有發現，但無同時累及前、后循環者；患者平均改良Rankin量表(mRS)評分較低，死亡率較高，兒童和青少年預后較差。結論毒蛇咬傷致腦梗死的發病機制較為復雜，致殘、致死率較高，患者預后較差，有效的臨床治療尚有待進一步研究。

【關鍵詞】蛇咬傷；腦梗死；發病機制

袁正洲，周燕莉，楊元，等.毒蛇咬傷致腦梗死一例報告并文獻復習[J].中國全科醫學，2016，19(13)：1607-1610.[www.chinagp.net]

Yuan ZZ,Zhou YL,Yang Y,et al.Cerebral infarction induced by poisonous snake bite:a case report and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1607-1610.

隨著我國城鎮化水平的不斷提高和農業生產范圍的擴大，蛇類的生存范圍日漸縮小，但在戶外活動和農業生產過程中被毒蛇咬傷的事件仍時有發生。毒蛇咬傷患者的臨床表現呈多樣性，包括心臟和腎臟損害、肌肉癱瘓、腦出血等，但發生繼發性腦梗死的報道則較少[1]。Mosquera等[2]對309例毒蛇咬傷患者的臨床資料進行分析，發現僅有8例患者出現了腦血管并發癥，其中7例為腦出血，1例為腦梗死。本研究分析了1例毒蛇咬傷后大腦中動脈M1段閉塞致腦梗死患者的臨床資料，并對其發病機制進行討論，以期為該類疾病的臨床診斷和治療提供幫助。

1病例簡介

患者，男，58歲，農民。因“右側肢體無力伴失語0.5 d”于2014-07-08入瀘州醫學院附屬醫院急診科。患者入院前1 d在田間勞作時被蛇咬傷右側足背，當時除創口疼痛外無特殊不適。后出現右側肢體無力、右側中樞性面舌癱、失語、右下肢腫脹，送至當地醫院診治。在當地醫院行顱腦CT未見異常，后送入本院急診科。行腫脹患肢切開減壓，肌肉注射蝮蛇抗毒血清6 000 U后，收入神經內科治療。患者既往無高血壓、糖尿病、高脂血癥及腦卒中病史，無吸煙、酗酒等生活習慣。入院后體格檢查：體溫36.8 ℃，心率92次/min，呼吸21次/min，血壓123/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。內科系統體檢示，下肢水腫明顯，雙下肢共計4處瘀斑，余無特殊。神經系統體檢示，意識清楚，混合型失語，雙側瞳孔等大形圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏；右側鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右側肢體肌力0級，左側肢體肌力5級；右側巴賓斯基征陽性，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為18分。入院當日行實驗室檢查：紅細胞5.4×1012/L〔參考值(4.0～5.5)×1012/L〕，血紅蛋白158 g/L(參考值120～160 g/L)，白細胞6.8×109/L〔參考值(4.0～10.0)×109/L〕，中性粒細胞6.2×109/L〔參考值(3.0～5.8)×109/L〕，血小板249×109/L〔參考值(100～300)×109/L〕；總膽固醇4.10 mmol/L(參考值2.90～5.20 mmol/L)，三酰甘油0.74 mmol/L(參考值0.40～1.70 mmol/L)，高密度脂蛋白1.17 mmol/L(參考值1.04～2.08 mmol/L)，低密度脂蛋白2.60 mmol/L(參考值1.00～3.37 mmol/L)，空腹血糖5.5 mmol/L(參考值2.8～6.9 mmol/L)；肌酸激酶MB亞型5.8 μg/L(參考值0～5.0 μg/L)，肌紅蛋白363 μg/L(參考值19～51 μg/L)；活化部分凝血酶原時間49.4 s(參考值28.0～44.0 s)。心電圖檢查示，竇性心律，無異常。心臟超聲和頸動脈超聲檢查無明顯異常。顱腦CT檢查示，左側顳、頂葉多發斑片狀稍低密度影，左側腦室后角旁見稍低密度影。顱腦MRI檢查示，左側顳、頂葉見片狀長T1、長T2信號影，液體衰減反轉恢復像(FLAIR)、彌散加權成像(DWI)呈高信號；雙側半卵圓中心多發斑點狀長T1、T2信號影，FLAIR呈高信號，DWI呈低信號；雙側側腦室前后角周圍見對稱斑片狀長T1、長T2信號影，FLAIR呈高信號(見圖1)。顱腦CT血管造影(CTA)檢查示，左側大腦中動脈狹窄、閉塞，遠端分支減少。雙側頸總動脈、鎖骨下動脈及椎動脈起始源位置未見異常；雙側頸內動脈、椎-基底動脈、大腦后動脈及其他主要分支血管通暢，未見明顯狹窄或擴張，管壁未見鈣化或增厚(見圖2)。入院后定性診斷為腦梗死，定位為左側大腦中動脈M1段閉塞。給予脫水治療(甘露醇125 ml/次、1次/d，托拉塞米20 mg/次、1次/d)7 d，抗感染治療(頭孢呋辛1.5 g/次、1次/8 h)7 d，神經保護治療(依達拉奉30 mg/次、1次/d)10 d，同時給予抗血小板聚集治療(氯吡格雷75 mg/次、1次/d)和外涂季德勝蛇藥等支持治療。兩周后，患者右下肢腫脹消失，右側肢體肌力恢復至3級，不全完全性混合型失語，NIHSS評分為13分，復查心肌損傷標志物、凝血指標均在參考范圍內，于2014-07-22出院。出院后，囑患者繼續服用氯吡格雷3個月，隨訪示患者3個月時改良Rankin量表(mRS)評分為4分，6個月和1年時的mRS評分均為3分。

2討論

全國第3次死因調查結果顯示，腦血管疾病的死亡率為22.5%，是我國疾病致死的首位病因[3]。目前，我國共有腦卒中患者約2 000萬，每年新發腦卒中患者約250萬，其中腦梗死約占80.0%[3]。2009年，我國已經啟動腦卒中篩查與防治工程，以降低腦血管疾病對我國居民健康的威脅[4]。

本例患者雖為58歲中老年患者，但既往無高血壓和糖尿病史，也無吸煙、酗酒等不良生活史，入院后實驗室檢查示，血糖、血脂也在參考范圍內。除中性粒細胞輕度升高外，余未見明顯異常。被毒蛇咬后0.5 d即出現神經功能缺損癥狀，且顱腦MRI檢查和CTA檢查結果均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》[5]中腦梗死的診斷標準，無論是哪種分型，該患者都屬其他原因導致。

2.1發病機制患者的發病機制可能為：(1)足背部被毒蛇咬傷后，局部皮膚細胞在損傷或破壞時釋放多種組織因子類物質，炎性因子Ⅲ釋入血流，通過外源性凝血系統觸發凝血反應，導致血栓形成；(2)蛇毒毒液作為一種復雜的蛋白質復合物，其中的生物活性物質激活了凝血因子Ⅻ，進而觸發內源性凝血系統[6]；(3)血小板損傷，導致其在血管內皮處黏附、聚集及釋放。在上述多重病理變化的作用下，患者體內凝血酶形成。凝血酶一方面直接使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，從而形成血栓；另一方面可以通過對凝血因子及血小板等的強大正性反饋作用，進一步加速凝血過程；同時也可以直接激活纖溶系統，加重凝血紊亂，繼而引發微血栓形成和凝血功能異常[7]。而微血栓多見于腦、肝、心、肺、胃腸道、皮膚和黏膜等部位。本例患者的皮膚下有淤青表現，且心肌損傷標志物升高，極有可能存在心臟微血栓。

彌散性血管內凝血(DIC)的凝血功能異常包括初發性高凝期、消耗性低凝期、激發性纖溶亢進期及微循環障礙期[8]。本例患者可能是在初發性高凝期形成了血栓，堵塞了大腦中動脈和心臟小血管；至入院時，患者處于消耗性低凝期，故實驗室檢查示活化部分凝血酶原時間延長。

注：圖A為FLAIR像，圖B為DWI像；FLAIR=液體衰減反轉恢復像，DWI=彌散加權成像

圖1患者的顱腦MRI檢查結果

Figure 1Results of cerebral MRI examination on the patient

注：圖A為CTA三維重建顱內血管圖像，圖B為CTA冠狀位最大密度投影像；CTA=CT血管造影

圖2患者的顱腦CTA檢查結果

Figure 2Results of cerebral CTA examination on the patient

2.2文獻復習以“蛇咬傷”“腦梗死”為檢索詞，在中國知網(CNKI)數據庫中搜索1990—2015年的相關文獻[9-17]；以“snake bite/stroke”為檢索詞，在Pubmed中搜索1975—2014年的相關文獻。最終獲得相關文獻9篇，涉及患者11例。其中，國內文獻2篇，國外文獻7篇；發表時間以2011年后為主，亞洲和南美洲多見；涉及的影像學檢查多為顱腦CT，僅2篇提供了顱腦MRI檢查結果；腦梗死發病時間多為咬傷后2 d內，咬傷后4 h為高發期；梗死灶在前循環和后循環均有發現，但無同時累及前、后循環患者；生存患者的平均mRS評分為3.5分，兒童和青少年的預后較差。患者的具體一般資料及預后見表1。

可見，毒蛇咬傷導致腦梗死具有死亡率較高、預后較差等特點，且兒童和青少年的預后更差。這可能是因為除全身多器官損傷外，急性腦梗死發生時大腦側支循環沒有足夠的開放時間，側枝血管代償欠佳，同時全身血液處于高凝狀態，導致毒蛇咬傷后腦梗死面積較大、預后較差。兒童和青少年的自身免疫系統發育不完全，毒素入侵后肝腎代謝功能較差，更容易發生多器官衰竭，故死亡率較高。

2.3臨床治療目前，關于毒蛇咬傷致腦梗死的報道較少，故在治療方案上缺乏循證醫學的指導。已有報道除盡早發現凝血功能異常并予以對癥治療外，無其他特殊處理方案。《新英格蘭雜志》近期發布的急診腦血管取栓研究結果，為該類患者帶來了曙光[18]。我國的毒蛇咬傷事件多發生在農村山區患者，患者經濟基礎較差、送至有條件醫院的耗時較長，這就給臨床治療帶來了困擾和挑戰。患者發病后應立即送入條件較好的醫院，及時治療是提高患者生存率、改善患者預后的重要方面。同時，臨床上也應該進一步研發出針對毒蛇咬傷致血栓形成患者的溶栓藥物和取栓器械，這也是降低患者致死、致殘率的另一個值得努力的方向。

作者貢獻：袁正洲負責臨床資料收集、文獻查閱、撰寫論文、成文并對文章負責；周燕莉、楊元、蘭永樹及肖正遠負責影像資料收集評估、部分文獻查閱及影像部分論文撰寫及修改；李作孝進行質量控制與審校并對文章負責。

本文無利益沖突。

參考文獻

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表1　納入文獻毒蛇咬傷致腦梗死患者的一般資料及預后

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(本文編輯：王鳳微)

Cerebral Infarction Induced by Poisonous Snake Bite:A Case Report and Literature Review

YUANZheng-zhou,ZHOUYan-li,YANGYuan,etal.

DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical manifestations,pathogenesis and prognosis of patients with cerebral infarction induced by poisonous snake bite.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of a patient with cerebral infarction induced by snake bite who was admitted into the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,and relevant literature in China and abroad was collected and analyzed.ResultsThe onset of cerebral infarction of patients bit by poisonous snakes usually happens within 2 days after snake bite,and the high-incidence period of cerebral infarction begins at 4 h after snake bite.Infarction nidus occurs in either anterior circulation or posterior circulation,not both.The patients have low mRS score and high case fatality rate on average,and children and adolescents have poor prognosis.ConclusionThe pathogenesis of cerebral infarction induced by poisonous snake bite is complicated,and the patients have high disability rate and case fatality rate and poor prognosis,and its effective clinical treatment needs to be further researched.

【Key words】Snake bites;Brain infarction;Pathogenesis

通信作者：李作孝，646000 四川省瀘州市，瀘州醫學院附屬醫院神經內科；E-mail：lzx3235@sina.com

【中圖分類號】R 646 R 743.33

【文獻標識碼】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.030

(收稿日期：2015-12-07；修回日期：2015-02-18)