雙側后縱隔髓性脂肪瘤并文獻復習

王 康，秦 濤，易 俊，劉小龍，吳海衛，李德閩，錢建軍

210002江蘇省南京市，南京軍區南京總醫院心胸外科

?

雙側后縱隔髓性脂肪瘤并文獻復習

王 康，秦 濤，易 俊，劉小龍，吳海衛，李德閩，錢建軍

210002江蘇省南京市，南京軍區南京總醫院心胸外科

【摘要】髓性脂肪瘤(myelolipoma)是一種由成熟脂肪細胞和造血組織組成的良性腫瘤，多發生在腎上腺，縱隔髓性脂肪瘤臨床較為少見，其缺乏明確臨床癥狀，患者多為進行胸部檢查時，發現縱隔占位病變，依靠術后病理明確診斷，多進行腫瘤切除手術，預后較好。本文報道1例雙側后縱隔髓性脂肪瘤患者的治療經過，并結合文獻復習對其病因、組織病理、鑒別診斷及治療方法等進行討論和分析，以期提高臨床醫生對該類疾病的認識。

【關鍵詞】縱隔腫瘤；髓性脂肪瘤；髓外造血；文獻復習

王康，秦濤，易俊，等.雙側后縱隔髓性脂肪瘤并文獻復習[J].中國全科醫學，2016，19(14)：1722-1725.[www.chinagp.net]

Wang K，Qin T，Yi J，et al.Bilateral myelolipoma of the posterior mediastinum and literature review[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1722-1725.

髓性脂肪瘤(myelolipoma)是一種由成熟脂肪細胞和造血組織組成的良性腫瘤，多發生在腎上腺[1]。縱隔髓性脂肪瘤(mediastinal myelolipoma)在腎上腺以外部位發生，較為少見[2]。隨著影像學檢查手段的廣泛應用，其發病率有所增加，現報道1例雙側后縱隔髓性脂肪瘤病例并進行文獻復習。

1病例簡介

患者，男，67歲，因“全身乏力，伴有頭昏不適15 d”就診于海軍安慶醫院，完善胸部CT檢查發現：雙側后下縱隔旁多發占位。查體：皮膚黏膜稍顯蒼白，肝肋下，脾大平臍，雙下肢無水腫，全身淺表淋巴結無腫大。實驗室檢查：血紅蛋白78 g/L，血小板計數45×109/L。再次復查胸部增強CT提示：雙側后縱隔脊柱旁可見多發類圓形軟組織腫塊影(見圖1，本文彩圖詳見本刊官網www.chinagp.net電子期刊相應文章附件)。腫塊分界不清，增強檢查可見中度強化。考慮神經源性腫瘤可能，不除外淋巴瘤。患者未經治療轉入本院。術前行經皮縱隔腫物穿刺活檢，病理鏡檢：較多淋巴樣細胞，嗜酸粒細胞浸潤伴出血，其中見少量胞質淡紅染的上皮細胞及多核巨細胞，散在脂肪細胞(見圖2)；病理診斷：骨髓造血細胞明顯增生伴散在脂肪細胞，傾向髓性脂肪瘤。患者長期慢性貧血病史。入院后行“達芬奇機器人輔助下雙側胸腔腫塊切除術”，術中見雙側后縱隔多發實質性腫塊，色黃紅相間，表面血管增生迂曲，血供豐富，包膜完整，右側最大3 cm×3 cm×2 cm，左側最大5 cm×5 cm×4 cm(見圖3)。術后病理檢查：肉眼所見：雙側腫物為灰紅色，切面灰紅質中；鏡檢：較多淋巴樣細胞，嗜酸粒細胞浸潤伴出血，其中見少量胞質淡紅染的上皮細胞及多核巨細胞，散在脂肪細胞。免疫組化結果示：瘤細胞CD68(++)，CD15(++)，MPO(++)，CD3(+)，CD20(+)，CD38(+)，CD79a(+)，TdT(+)，S-100散在(+)，CD138(-)，CD1a(-)，CD30(-)，EMA(-)，CK(-)，Ki-67約85%(+)。病理診斷：結合免疫組化結果，符合雙側后縱隔髓性脂肪瘤。患者術后愈后出院，隨訪2個月無復發。

圖1　縱隔髓性脂肪瘤在胸部CT的表現

圖2　穿刺活檢病理顯示：成熟脂肪細胞和造血組織(HE，×100)

Figure 2Pathological results：mature adipocytes and hematopoietic elements

圖3　腔鏡視野下腫瘤表現

Figure 3Mediastinal myelolipoma shown by video-assisted thoracoscope

2文獻復習

以“髓性脂肪瘤”和“縱隔”為檢索詞，檢索項限定在題名中，在萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫及維普數據庫中檢索中文文獻。以“Mediastinal myelolipoma”為檢索詞在PubMed數據庫中檢索英文文獻。所有文獻認真復習，詳細記錄患者性別、年齡、既往史、發病時間、臨床表現、手術方式、隨訪結果等資料。對于同一研究機構或同一作者重復報道病例，保留最新報道，剔除重復報道的病例。

共檢索文獻38篇[2-39]，其中相關中文文獻12篇[3-7，13-19]，共12例患者，1篇回顧綜述，余均為個案報道，多為誤診分析或影像、病理表現研究；相關英文文獻26篇[2，8-12，20-39]，共29例患者。包括本例的42例患者中男23例，女19例；年齡35～81歲，平均年齡63.0歲；腫瘤大小不等，直徑為1～25 cm；臨床表現多樣，12例患者無癥狀，為行胸部檢查時發現，余30例患者癥狀不典型，包括胸痛、背痛、四肢無力、刺激性咳嗽、飲水嗆咳等。42例患者臨床特點分析見表1。患者均行腫瘤切除手術治療，未見復發、惡變、轉移。

表1　42例縱隔髓性脂肪瘤患者特點分析

3討論

3.1發病機制髓性脂肪瘤多發生于腎上腺，發生在縱隔極為罕見。1905年Gierke首先描述了發生在腎上腺部位的這類由脂肪細胞和造血組織構成的腫瘤，1925年Saleeby[39]報道了首例發生在縱隔的病例。腫瘤可單發或多發，位于后縱隔脊柱旁一側或兩側[8，13]。臨床癥狀多不典型，大多數患者無自覺癥狀，多為體檢或因其他疾病行影像學檢查時意外發現[6]。目前髓性脂肪瘤確切的發病機制仍不清楚，有關學者提出以下學說：(1)中幼粒細胞與脂肪細胞以前體網織細胞為共同的起源，在壞死、感染、壓迫等刺激下使兩種細胞同時從網織細胞化生出來，從而形成髓性脂肪瘤[40]。目前這種假說最為被廣泛認可。(2)腫瘤是從胚胎的原始間充質細胞化生演變而來或骨髓栓子經血流停留在腎上腺，形成腎上腺髓性脂肪瘤[23]。(3)在髓性脂肪瘤中存在染色體易位現象，表現為3q25轉位至21p4Z、21號或17號染色體短臂部分缺失[41]。Chang等[42]報道1例腎上腺髓性脂肪瘤染色體易位(q25；p11)病例，這種染色體異常多發現在急性中幼粒細胞白血病和骨髓增生異常綜合征。因此，這一發現表明，髓性脂肪瘤可能是一個特定的染色體突變的結果。某些情況下，可能與遺傳性球形紅細胞增多癥和地中海貧血有關[38]。本例患者可能支持這一理論。(4)鑒于大多數腫瘤附著于椎體，造血組織可能從椎體微骨折移入椎旁間隙，異位造血組織包括干細胞形成骨髓脂肪瘤[33]。從復習的文獻中可見，髓性脂肪瘤可能伴有內分泌疾病、血液系統疾病等合并癥。

3.2病理改變大體上，髓性脂肪瘤是一個孤立的腫塊，邊界大小不等。腫瘤通常是球形或卵圓形，邊界清楚，表面有包膜。切割表面可見油膩的黃色軟組織及交替出現的暗紅色棕色松散組織。顯微鏡下，腫瘤是由一個可變的混合成熟脂肪組織與不同百分比的造血成分組成的島和巢[33]。髓性脂肪瘤可分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型肉眼觀察為淡黃色或橘黃色，鏡檢以脂肪組織為主，伴少量灶性分布的造血組織，大多為紅細胞。Ⅱ型肉眼觀察為紅色或紅褐色，鏡檢以髓性成分為主，主要為豐富的骨髓造血組織分布在脂肪組織中[4]。

3.3臨床表現縱隔髓性脂肪瘤缺乏明確臨床表現，大多數患者無任何自覺癥狀[36]。部分患者出現包括胸痛、背痛、四肢無力、刺激性咳嗽、飲水嗆咳等臨床癥狀，與腫瘤是否有內分泌功能、腫瘤大小及是否合并出血、壞死等有關。包括本例患者，多數患者并非因胸部癥狀就診，而是進行胸部相關檢查時發現縱隔占位。文獻中提到腫瘤最大直徑近25 cm[31]，無自發破裂，導致大出血甚至休克的相關報告。

3.4影像學檢查腫瘤的發現仍主要依靠影像學檢查，但對腫物定性診斷相對困難。CT檢查可以發現縱隔內近似脂肪密度的實性占位病變，其內密度不均，呈類圓形，CT增強掃描可有部分強化。MRI通過三維成像在證實腫瘤的起源上明顯優于其他檢查技術。髓性脂肪瘤中高脂肪信號變化及增強后無強化，應用脂肪抑制技術和化學位移成像技術可檢測到組織中的少量脂肪，使定性診斷更為精確[9，43]。本例患者在術前行CT定位下細針穿刺，術前獲得了明確的病理診斷。然而，大多數縱隔脂肪瘤發生在后縱隔，特別是對于較小腫瘤，細針穿刺難度很大，風險高，如出血、氣胸等。因此，在后縱隔穿刺需要依據腫瘤大小、位置、血供情況等判斷[38]。

3.5診斷縱隔髓性脂肪瘤術前診斷困難，需要與多種疾病相鑒別，如髓外造血、神經系統腫瘤、錯構瘤、脂肪肉瘤、胸腺瘤、淋巴瘤等[7，14，19]。髓外造血鏡下表現與髓性脂肪瘤相似，有研究認為髓外造血患者臨床上常有原發性血液系統疾病，如遺傳性球形紅細胞增多癥或地中海貧血，但縱隔髓性脂肪瘤患者亦可存在血液系統疾病表現[13]。診斷仍需依靠病理結果：髓外造血灶雖然有骨髓細胞，但無脂肪組織；另外異位骨髓還應含有骨組織和鈣化[24，26，29]。

3.6治療和預后目前仍然沒有治療縱隔髓性脂肪瘤的標準。對于腎上腺髓性脂肪瘤，當腫瘤直徑<4 cm，若無癥狀，建議CT隨訪觀察。但如有癥狀并發展或直徑≥4 cm時，應行手術切除，特別是較大腎上腺髓性脂肪瘤具有自發性破裂出血的危險和威脅生命的休克時，更應積極手術治療[44]。但縱隔腫瘤術前常難以確定良惡性，手術切除可能是患者治療的最佳方案。隨著微創技術的不斷進步，手術切除顯得更為積極，特別是胸腔鏡技術[11，33-34]。在復習的文獻中，腫瘤大小為1～25 cm，間接說明髓性脂肪瘤有持續增長潛力。隨著腫瘤的不斷生長，患者最終要接受開胸手術，造成更多的創傷和風險，特別是老年人。因此，一旦發現縱隔髓性脂肪瘤，手術是首選治療。

縱隔髓性脂肪瘤是一種罕見的腫瘤，沒有確切病因，可能與異位造血和內分泌失調密切相關。多發生在老年人且為隱匿性發作，影像學檢查是首選診斷方式，確診仍需病理結果。手術是患者的最佳治療方法，尤其是胸腔鏡。長期預后較好。

作者貢獻：王康進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；秦濤、易俊、劉小龍、吳海衛、李德閩進行資料收集；錢建軍進行審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]Kim K，Koo BC，Davis JT，et al.Primary myelolipoma of mediastinum[J].J Comput Tomogr，1984，8(2)：119-123.

[2]Fonte JM，Varma JD，Kuligowska E，et al.Thoracic case of the day.Kartagener′s syndrome[J].AJR Am J Roentgenol，1999，173(3)：822，826-827.

[3]陳曉東，周本成，賴晃文，等.縱隔髓脂肪瘤1例[J].診斷病理學雜志，2002，9(5)：312.

[4]Hou PY，Wu QC.Mediastinal myelolipoma：a case report and review of the literatures[J].Journal of Endocrine Surgery，2007，1(4)：255-257.(in Chinese)

侯朋遠，吳慶琛.縱隔髓性脂肪瘤的診斷與治療(附1例報告及文獻復習)[J].內分泌外科雜志，2007，1(4)：255-257.

[5]胡茂清，楊亞英，何波，等.縱隔多發髓脂肪瘤一例[J].中華放射學雜志，2007，41(5)：557-558.

[6]齊雪嶺，李敏，高子芬.縱隔多發髓脂肪瘤1例[J].診斷病理學雜志，2010，17(6)：475-476.

[7]莊英，鄭曉丹，戴莉萍，等.后縱膈髓脂肪瘤1例[J].臨床與實驗病理學雜志，2011，27(5)：568.

[8]Pulsoni A，Ferrazza G，Malagnino F，et al.Mediastinal extramedullary hematopoiesis as first manifestation of hereditary spherocytosis[J].Ann Hematol，1992，65(4)：196-198.

[9]Kawanami S，Watanabe H，Aoki T，et al.Mediastinal myelolipoma：CT and MRI appearances[J].Eur Radiol，2000，10(4)：691-693.

[10]Franiel T，Fleischer B，Raab BW，et al.Bilateral thoracic extraadrenal myelolipoma[J].Eur J Cardiothorac Surg，2004，26(6)：1220-1222.

[11]Nakagawa M，Kohno T，Mun M，et al.Bilateral video-assisted thoracoscopic surgery resection for multiple mediastinal myelolipoma：report of a case[J].Korean J Thorac Cardiovasc Surg，2014，47(2)：189-192.

[12]Shen C，Han Z，Che G.A bilateral neoplasm in chest：a case report and literature review[J].BMC Surg，2014，14(1)：42.

[13]肖渤翰，鮑潤賢.雙側后縱隔多發髓性脂肪瘤一例[J].中華放射學雜志，2001，35(4)：317.

[14]金夏祥，詹化文，馬恒輝，等.右后下縱隔髓性脂肪瘤1例[J].診斷病理學雜志，2001，8(6)：374.

[15]童華杰，張建普，張雨濤，等.后縱隔髓性脂肪瘤1例[J].中華胸心血管外科雜志，2002，18(6)：347.

[16]曹培龍，王鴻雁，趙盼.縱隔髓性脂肪瘤1例[J].臨床與實驗病理學雜志，2002，28(6)：681.

[17]厲鋒，楊光釗.后縱隔髓性脂肪瘤1例[J].實用放射學雜志，2009，25(7)：1073，1078.

[18]Yang JC，Nie MM，Bi JW.Superior mediastinal myelolipoma complicated with spherocytosis：a case report[J].Academic Journal of Second Military Medical University，2012，33(11)：1274-1275.(in Chinese)

楊俊馳，聶明明，畢建威.上縱隔髓脂肪瘤合并球形紅細胞增多癥1例報告[J].第二軍醫大學學報，2012，33(11)：1274-1275.

[19]張梅，黃文斌，鄭后珍，等.縱隔髓脂肪瘤伴直腸類癌1例[J].臨床與實驗病理學雜志，2014，30(2)：233-234.

[20]Foster JB.Primary thoracic myelolipoma：case report[J].AMA Arch Pathol，1958，65(3)：295-297.

[21]Litwer H.Myelolipoma of the mediastinum[J].Radiolog，1960，74(3)：471-473.

[22]Krag D，Reich SB.Heterotopic bone marrow(myelolipoma) of the mediastinum[J].Chest，1972，61(5)：514-515.

[23]Sch?n HR，Emmerich B，Arnold H，et al.Hemolytic anemia with pyruvate kinase deficiency presenting as paravertebral myelolipoma[J].Klin Wochenschr，1984，62(3)：133-137.

[24]Bastion Y，Coiffier B，Felman P，et al.Massive mediastinal extramedullary hematopoiesis in hereditary spherocytosis：a case report[J].Am J Hematol，1990，35(4)：263-265.

[25]De Montpréville VT，Dulmet EM，Chapelier AR，et al.Extramedullary hematopoietic tumors of the posterior mediastinum related to asymptomatic refractory anemia[J].Chest，1993，104(5)：1623-1624.

[26]Strimlan CV，Khasnabis S.Primary mediastinal myelolipoma[J].Cleve Clin J Med，1993，60(1)：69-71.

[27]Minamiya Y，Abo S，Kitamura M，et al.Mediastinal extraadrenal myelolipoma：report of a case[J].Surg Today，1997，27(10)：971-972.

[28]Koizumi J，Harada H，Yamamoto N，et al.A case of mediastinal myelolipoma[J].Kyobu Geka，1999，52(10)：869-871.

[29]Gao B，Sugimura H，Sugimura S，et al.Mediastinal myelolipoma[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2002，10(2)：189-190.

[30]Rossi M，Ravizza D，Fiori G，et al.Thoracic myelolipoma diagnosed by endoscopic ultrasonography and fine-needle aspiration cytology[J].Endoscopy，2007，39(Suppl 1)：E114-115.

[31]Vaziri M，Sadeghipour A，Pazooki A，et al.Primary mediastinal myelolipoma[J].Ann Thorac Surg，2008，85(5)：1805-1806.

[32]Ema T，Kawano R.Myelolipoma of the posterior mediastinum：report of a case[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg，2014，62(4)：241-243.

[33]Fonda P，de Santiago E，Guijarro M，et al.Mediastinal myelolipoma with leukocytosis[J].BMJ Case Rep，2013.doi：10.1136/bcr-2013-010349.

[34]Migliore M，Calvo D，Criscione A，et al.An unsual symptomatic case of mediastinal myelolipoma treated by VATS approach[J].Ann Ital Chir，2014，85(1)：85-87.

[35]Wyttenbach R，Fankhauser G，Mazzucchelli L，et al.Primary mediastinal myelolipoma：a case report[J].European Radiology，1994，4(4)：492-495.

[36]Mohan K，Gosney JR，Holemans JA.Symptomatic mediastinal myelolipoma[J].Respiration，2006，73(4)：552.

[37]Geng C，Liu N，Yang G，et al.Primary mediastinal myelolipoma：a case report and review of the literature[J].Oncol Lett，2013，5(3)：862-864.

[38]Xiong Y，Wang Y，Lin Y.Primary myelolipoma in posterior mediastinum[J].J Thorac Dis，2014，6(9)：E181-187.

[39]Saleeby ER.Heterotopia of the bone marrow without apparent cause[J].Am J Pathol，1925，1(1)：69-76.

[40]Han M，Burnett AL，Fishman EK，et al.The natural history and treatment of adrenal myelolipoma[J].J Urol，1997，157(4)：1213-1214.

[41]Meyer A，Behrend M.Presentation and therapy of myelolipoma[J].Int J Urol，2005，12(3)：239-243.

[42]Chang KC，Chen PI，Huang ZH，et al.Adrenal myelolipoma with translocation(3；21)(q25；p11)[J].Cancer Genet Cytogenet，2002，134(1)：77-80.

[43]Yokota T，Takahashi T，Fujita Y，et al.Adrenal myelolipoma discovered incidentally on abdominal CT and MR imaging[J].Gastroenterol Jpn，1989，24(2)：195-197.

[44]Daneshmand S，Quek ML.Adrenal myelolipoma：diagnosis and management[J].Urol J，2006，3(2)：71-74.

(本文編輯：賈萌萌)

Bilateral Myelolipoma of the Posterior Mediastinum and Literature Review

WANGKang，QINTao，YIJun，etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion，Nanjing210002，China

【Abstract】Myelolipoma is a kind of benign tumor composed of mature adipocytes and hemopoietic elements and is most often found in the adrenal glands.Myelolipoma of the mediastinum rarely happens and has no definite symptoms，and midiastinal masses are usually found in chest examination.The patients normally have favorable prognosis after postoperative pathological diagnosis and tumour-reductive surgery.We reported a case of posterior mediastinal myelolipoma and analyzed the etiology，histopathology，differential diagnosis and therapeutic method，in order to improve clinical doctors′ understanding of this kind of disease.

【Key words】Mediastinal neoplasms；Myelolipoma；Extramedullary hematopoiesis；Literature review

通信作者：錢建軍，210002江蘇省南京市，南京軍區南京總醫院心胸外科；E-mail：qjj35036@163.com

【中圖分類號】R 734.5

【文獻標識碼】D

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.024

(收稿日期：2015-11-02；修回日期：2016-02-01)

·臨床診療提示·