吉蘭-巴雷綜合征患者血-腦脊液屏障損傷與24小時鞘內(nèi)免疫球蛋白G合成率的關(guān)系及其臨床意義

傅 玨，周月平，余莎莎，朱德生

344000江西省撫州市，南昌大學撫州醫(yī)學院病理教研室(傅玨，余莎莎)；南昌大學第五附屬醫(yī)院細胞室(周月平)；復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(朱德生)

?

·論著·

吉蘭-巴雷綜合征患者血-腦脊液屏障損傷與24小時鞘內(nèi)免疫球蛋白G合成率的關(guān)系及其臨床意義

傅 玨，周月平，余莎莎，朱德生

344000江西省撫州市，南昌大學撫州醫(yī)學院病理教研室(傅玨，余莎莎)；南昌大學第五附屬醫(yī)院細胞室(周月平)；復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(朱德生)

【摘要】目的探討吉蘭-巴雷綜合征(GBS)患者血-腦脊液屏障損傷與24 h鞘內(nèi)免疫球蛋白G(IgG)合成率的關(guān)系及其臨床意義。方法選取2010年1月—2015年6月南昌大學第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院經(jīng)腰椎穿刺免疫學檢查與肌電圖檢查確診的GBS患者69例，回顧性收集其臨床資料。根據(jù)24 h鞘內(nèi)IgG合成率將患者分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫正常組與偏高組，并比較兩組患者臨床、生化特征；根據(jù)腦脊液清蛋白/血清清蛋白(QALB)將患者分為血-腦脊液屏障正常組、輕度損傷組、中度以上損傷組，并觀察3組間24 h鞘內(nèi)IgG合成率的變化；分析QALB與24 h鞘內(nèi)IgG合成率的相關(guān)性。結(jié)果GBS患者根據(jù)24 h鞘內(nèi)IgG合成率分為正常組34例，偏高組35例。兩組性別、年齡、殘疾量表評分、顱神經(jīng)癥狀、自主神經(jīng)癥狀、麻木癥狀、肺部感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。偏高組QALB、腦脊液清蛋白、腦脊液IgG、腦脊液IgG指數(shù)均高于正常組(P<0.01)。GBS患者根據(jù)QALB分為血-腦脊液屏障正常組20例、輕度損傷組26例及中度以上損傷組23例。3組24 h鞘內(nèi)IgG合成率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；其中中度以上損傷組24 h鞘內(nèi)IgG合成率高于血-腦脊液屏障正常組(F=6.20，P<0.01)。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，QALB與24 h鞘內(nèi)IgG合成率呈正相關(guān)(rs=0.66，P<0.01)。結(jié)論24 h鞘內(nèi)IgG合成率隨血-腦脊液屏障損傷而增加，QALB與24 h鞘內(nèi)IgG合成率有助于GBS的病情監(jiān)測及預后評估。

【關(guān)鍵詞】格林-巴利綜合征；血腦屏障；QALB；24 h鞘內(nèi)IgG合成率

傅玨，周月平，余莎莎，等.吉蘭-巴雷綜合征患者血-腦脊液屏障損傷與24小時鞘內(nèi)免疫球蛋白G合成率的關(guān)系及其臨床意義[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(14)：1638-1641.[www.chinagp.net]

Fu J，Zhou YP，Yu SS，et al.Relationship between the damage of blood-brain barrier and 24 hour intrathecal IgG synthesis rate of patients with guillain-barré syndrome and its clinical significance[J].Chinese General Practice，2016，19(14)：1638-1641.

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一類免疫介導的急性炎性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)根水腫及周圍神經(jīng)損害，常伴腦脊液免疫球蛋白水平升高，其發(fā)病機制可能與血-腦脊液屏障損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性免疫反應有關(guān)[1]。研究顯示腦脊液清蛋白/血清清蛋白(QALB)是評估血-腦脊液屏障損傷較好的生化指標，而24 h鞘內(nèi)免疫球蛋白G(IgG)合成率是監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性免疫反應的定量指標[2]。本研究通過檢測GBS患者QALB及24 h鞘內(nèi)IgG合成率的水平來評價兩者之間的關(guān)系及其在GBS病情監(jiān)測及預后評估中的臨床意義。

1對象與方法

1.1研究對象選取2010年1月—2015年6月南昌大學第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院經(jīng)腰椎穿刺免疫學檢查與肌電圖檢查確診的GBS患者69例，均符合GBS診斷標準[1]。其中男42例，女27例；年齡12～73歲，平均年齡(48.3±15.8)歲；病程1～8周。腰椎穿刺與肌電圖檢查等均經(jīng)患者知情同意。

1.2方法

1.2.1臨床資料回顧性收集GBS患者臨床資料，包括：性別、年齡、殘疾量表評分〔Hughes Scale，0分(正常)～6分(死亡)〕、顱神經(jīng)癥狀(面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)損傷癥狀并經(jīng)肌電圖確診)、自主神經(jīng)癥狀(大小便困難、皮膚出汗異常)、麻木癥狀(四肢遠端麻木)、肺部感染(經(jīng)咽拭子化驗或痰培養(yǎng)確診)等臨床資料。

1.2.2檢測方法經(jīng)肘靜脈采取空腹血4 ml，以3 000 r/min離心5 min，離心半徑15 cm，分離血清2 ml；腰椎穿刺采集腦脊液2 ml，均于-20 ℃冰箱保存。使用德國西門子公司全自動程序化分析儀(西門子BNⅡ)，采用免疫散射比濁法測定腦脊液清蛋白、腦脊液IgG、血清IgG和清蛋白值，分析儀自動計算QALB、腦脊液IgG指數(shù)和24 h鞘內(nèi)IgG合成率等。

1.2.3評估標準24 h鞘內(nèi)IgG合成率參考范圍為-9.90～3.30 mg/dl，>3.30 mg/dl提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性免疫反應異常升高；QALB<7.00提示血-腦脊液屏障正常，7.00～14.00提示輕度損傷，>14.00提示中度以上損傷。根據(jù)上述標準，將患者分為24 h鞘內(nèi)IgG合成率正常組與偏高組，以及血-腦脊液屏障正常組、輕度損傷組及中度以上損傷組。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(QR)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，多組間兩兩比較采用單因素ANOVA DunnettT3檢驗；QALB與24 h鞘內(nèi)IgG合成率的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.124 h鞘內(nèi)IgG合成率正常組與偏高組臨床資料比較GBS患者根據(jù)24 h鞘內(nèi)IgG合成率分為正常組34例，偏高組35例。兩組性別、年齡、殘疾量表評分、顱神經(jīng)癥狀、自主神經(jīng)癥狀、麻木癥狀、肺部感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。兩組QALB、腦脊液清蛋白、腦脊液IgG、腦脊液IgG指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見表2)。

2.2QALB分組患者24 h鞘內(nèi)IgG合成率比較GBS患者根據(jù)QALB分為血-腦脊液屏障正常組20例、輕度損傷組26例及中度以上損傷組23例。3組24 h鞘內(nèi)IgG合成率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；其中中度以上損傷組24 h鞘內(nèi)IgG合成率高于血-腦脊液屏障正常組，差異有統(tǒng)計學意義(F=6.20，P<0.01，見表3)。

2.3QALB與24 h鞘內(nèi)IgG合成率的相關(guān)性Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，QALB與24 h鞘內(nèi)IgG合成率呈正相關(guān)(rs=0.66，P<0.01)。

表1　24 h鞘內(nèi)IgG合成率正常組和偏高組患者臨床特征比較〔n(%)〕

表224 h鞘內(nèi)IgG合成率正常組和偏高組患者生化指標比較

〔M(QR)〕

Table 2Comparison of the biochemical characteristics of 24 hour intrathecal IgG synthesis rate between normal group and slightly higher group

組別例數(shù)QALB腦脊液清蛋白(g/L)腦脊液IgG(mg/L)腦脊液IgG指數(shù)正常組347.31(6.26)0.49(0.30)57.90(57.67)0.48(0.09)偏高組3514.68(26.65)0.98(1.07)115.00(199.00)0.70(0.25)U值280.00205.50246.00119.50P值<0.01<0.01<0.01<0.01

注：QALB=腦脊液清蛋白/血清清蛋白，IgG=免疫球蛋白G

表3QALB分組患者24 h鞘內(nèi)IgG合成率比較〔M(QR)，mg/dl〕

Table 3Comparison of 24 hour intrathecal IgG synthesis rate among the three groups divided by QALB

組別例數(shù)24h鞘內(nèi)IgG合成率血-腦脊液屏障正常組20-2.73(10.84)輕度損傷組261.34(12.97)中度以上損傷組2327.37(44.83)aH值13.06P值<0.01

注：與血-腦脊液屏障正常組比較，aP<0.05

3討論

GBS發(fā)病機制未明，目前認為與細胞及體液免疫反應有關(guān)，上呼吸道或胃腸道病毒感染、腦脊液蛋白細胞分離等是其免疫學特征[3]。既往研究顯示GBS患者存在血-腦脊液屏障損傷以及鞘內(nèi)免疫球蛋白異常增高[4]，但未見有關(guān)GBS患者血-腦脊液屏障損傷與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性免疫反應之間關(guān)系的研究報道。本研究發(fā)現(xiàn)：GBS患者血-腦脊液屏障損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性免疫反應顯著增加，且兩者之間呈正相關(guān)關(guān)系。

腦脊液免疫球蛋白是中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部產(chǎn)生抗體的免疫反應，正常情況下中樞神經(jīng)系統(tǒng)每天內(nèi)源性產(chǎn)生3 mg左右免疫球蛋白。評價中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫功能的常見臨床指標有寡克隆帶電泳、腦脊液IgG指數(shù)、24 h鞘內(nèi)IgG合成率及國外最新檢測方法——Reibergram直方圖[5-6]。寡克隆帶電泳是免疫球蛋白鞘內(nèi)合成的定性指標，而24 h鞘內(nèi)IgG合成率是免疫球蛋白鞘內(nèi)合成的定量指標，可以排除血-腦脊液屏障損傷與血清免疫球蛋白因素的影響，能夠如實反映內(nèi)源性免疫球蛋白的合成，是評價中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性體液免疫應答狀態(tài)的重要指標[7-8]。本研究結(jié)果顯示，GBS患者24 h鞘內(nèi)IgG合成率正常組與偏高組之間性別、年齡、殘疾量表評分、顱神經(jīng)癥狀、自主神經(jīng)癥狀、麻木癥狀與肺部感染等人口學特征及臨床癥狀無差異，兩組間QALB、腦脊液清蛋白、腦脊液IgG、腦脊液IgG指數(shù)等生化指標比較有差異，反映了GBS患者急性期中樞神經(jīng)免疫反應生化指標與臨床癥狀的不一致。其原因可能與GBS病程處于急性期有關(guān)，此階段主要為腦脊液生化改變，而神經(jīng)脫髓鞘或軸索損傷等病理損傷滯后，存在前因后果的時間效應關(guān)系[7]。24 h鞘內(nèi)IgG合成率是否為GBS患者預后不良的生化預測指標，目前尚未見報道，有待大樣本隨訪研究證實。

QALB為腦脊液清蛋白與血清清蛋白的比值，是反映血-腦脊液屏障通透性的指標，常用以評價血-腦脊液屏障的完整性[9-10]。清蛋白不在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)合成及代謝，全部源于血液循環(huán)，當血-腦脊液屏障損傷后清蛋白從血液循環(huán)進入腦脊液循環(huán)，因此，腦脊液清蛋白水平能夠較早反映血-腦脊液屏障損傷程度，可作為判斷血-腦脊液屏障損傷生化指標[11]。本研究顯示29.0%(20/69)的GBS患者血-腦脊液屏障功能仍完整，而其余71.0%(49/69)的患者存在不同程度血-腦脊液屏障損傷，并且QALB值越大、24 h鞘內(nèi)IgG合成率也越大，表明隨著血-腦脊液屏障損傷程度的加重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性免疫反應愈加強烈。既往研究顯示，雖然GBS屬于周圍神經(jīng)病，因其免疫反應受累部位主要為神經(jīng)根，所以腦脊液局部容易產(chǎn)生免疫球蛋白，但是部分患者同時存在血-腦脊液屏障損傷，導致血液循環(huán)中免疫球蛋白滲入腦脊液系統(tǒng)，上述因素共同作用導致GBS患者腦脊液免疫球蛋白升高[12]。

綜上所述，GBS患者隨著血-腦脊液屏障損傷程度的加重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性免疫反應愈加強烈，QALB與24 h鞘內(nèi)IgG合成率的關(guān)系對于探討GBS的發(fā)病機制、病情評估及治療監(jiān)測等方面具有重要的臨床意義，QALB或24 h鞘內(nèi)IgG合成率是否能夠成為生化預測指標仍需要大樣本隨訪研究證實。

作者貢獻：傅玨進行臨床資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；周月平進行資料收集整理；余莎莎進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；朱德生進行臨床研究設(shè)計與實施、論文審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)肌肉病學組，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會肌電圖及臨床神經(jīng)電生理學組，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)免疫學組.中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(8)：583-586.

[2]Zajkowska J，Lelental N，Kulakowska A，et al.Application of multiplexing technology to the analysis of the intrathecally released immunoglobulins against B.burgdorferi antigens in neuroborreliosis[J].Immunol Lett，2015，168(1)：58-63.

[3]Zhang J，Yang MP.Guillain-Barre syndrome associated with herpes zoster：a case report with literature review[J].Chinese General Practice，2014，17(4)：479-480.(in Chinese)

章俊，楊美平.帶狀皰疹并發(fā)吉蘭-巴雷綜合征一例并文獻綜述[J].中國全科醫(yī)學，2014，17(4)：479-480.

[4]Koga M.Antecedent infections in Guillain-Barre syndrome：knowledge in clinical practice[J].Brain Nerve，2015，67(7)：871-880.

[5]Matteson EL，F(xiàn)lagler DG，Mesara BW.IgG synthesis rate in evaluation of multiple sclerosis in a community hospital[J].Neurology，1987，37(5)：847-849.

[6]Karamehic J，Delic-Sarac M，Subasic D，et al.Reibergram and oligoclonal bands in diagnosis of multiple sclerosis[J].Med Arch，2012，66(4)：222-225.

[7]Lin SH，Zhao JX，Jiang XM，et al.Neuropathological changes of central nervous system in Guillain-Barre syndrome[J].Chinese Journal of Nervous and Mental Diseases，2001，27(1)：13-15.(in Chinese)

林世和，趙節(jié)緒，江新梅，等.吉蘭-巴雷綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理改變[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2001，27(1)：13-15.

[8]Conrad AJ，Chiang EY，Andeen LE，et al.Quantitation of intrathecal measles virus IgG antibody synthesis rate：subacute sclerosing panencephalitis and multiple sclerosis[J].J Neuroimmunol，1994，54(1/2)：99-108.

[9]Seyfert S，Quill S，F(xiàn)aulstich A.Variation of barrier permeability for albumin and immunoglobulin G influx into cerebrospinal fluid[J].Clin Chem Lab Med，2009，47(8)：955-958.

[10]Skripuletz T，Schwenkenbecher P，Pars K，et al.Importance of follow-up cerebrospinal fluid analysis in cryptococcal meningoencephalitis[J].Dis Markers，2014，2014：162576.

[11]Li YJ，Wang ZH，Zhang B，et al.Disruption of the blood-brain barrier after generalized tonic-clonic seizures correlates with cerebrospinal fluid MMP-9 levels[J].J Neuroinflammation，2013，10：80.

[12]Dubey D，Kapotic M，F(xiàn)reeman M，et al.Factors contributing to delay in diagnosis of Guillain-Barre syndrome and impact on clinical outcome[J].Muscle Nerve，2015.doi:10.1002/mus.24772.[Epub ahead of print].

(本文編輯：賈萌萌)

Relationship Between the Damage of Blood-brain Barrier and 24 Hour Intrathecal IgG Synthesis Rate of Patients With Guillain-Barré Syndrome and Its Clinical Significance

FUJue，ZHOUYue-ping，YUSha-sha，etal.

DepartmentofPathology，F(xiàn)uzhouMedicalCollegeofNanchangUniversity，F(xiàn)uzhou344000，China

【Abstract】ObjectiveTo explore the relationship between the damage of blood-brain barrier(BBB)and 24 hour intrathecal IgG synthesis rate of patients with Guillain-Barré syndrome(GBS)and its clinical significance.MethodsA total of 69 patients who were diagnosed with GBS by immunologic test through lumbar puncture and electromyogram examination and hospitalized in the Department of Pathology of the Fifth Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2010 to June 2015 were enrolled and their clinical data was collected retrospectively.The patients were divided into normal central nervous system immunity group(normal group)and slightly higher central nervous system immunity group(slightly higher group) according to 24 hour intrathecal IgG synthesis rate，and comparison was made between the two groups in clinical and biochemical features.The patients were divided into normal BBB group，mild damage group and moderate above damage group according to the ratio of cerebrospinal fluid albumin to serum albumin(QALB)，and the changes of 24 hour intrathecal IgG synthesis rate of the three groups were observed.The correlation between QALB and 24 hour intrathecal IgG synthesis rate was analyzed.ResultsThe patients with GBS were divided into the normal group(n=34)and slightly higher group(n=35)according to 24 hour intrathecal IgG synthesis rate.The differences of gender，age，the scores of Hughes Scale，the symptom of cranial nerve，the symptoms of autonomic nerve，the symptom of numbness and the occurrence rate of pulmonary infection between the two groups were not significant(P>0.05).Slightly higher group was higher than normal group in QALB，CSF protein，CSF IgG and the index of CSF IgG(P<0.01).The patients were divided into normal BBB group(n=20)，mild damage group(n=26)and moderate above damage group(n=23)according to QALB；the differences of 24 hour intrathecal IgG synthesis rate among the three groups were significantly different(P<0.01)；the 24 hour intrathecal IgG synthesis rate of moderate above damage group was higher than that of normal BBB group(F=6.20，P<0.01).Spearman correlation analysis showed that QALB and 24 hour intrathecal IgG synthesis rate were positively correlated(rs=0.66，P<0.01).Conclusion24 hour intrathecal IgG synthesis rate increases with the damage degree of BBB，and QALB and 24 hour intrathecal IgG synthesis rate contribute to the monitor and prognosis evaluation of GBS.

【Key words】Guillain-Barre syndrome；Blood-brain barrier；QALB；24 hour intrathecal IgG synthesis rate

基金項目：中國博士后基金面上項目(2014M560297)；江西省衛(wèi)生廳科技計劃項目(20112025)；南昌大學撫州醫(yī)學院科技重點課題(CDFY-KJ1504)

通信作者：朱德生，200040上海市，復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail：deshengzhu2008@sina.com

【中圖分類號】R 745.44

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.007

(收稿日期：2015-09-17；修回日期：2016-01-12)