瘦體質測定評估血液透析患者營養狀態的臨床研究*

周東池,潘麗華,朱棟良,金惠敏

(上海市浦東醫院/復旦大學附屬浦東醫院血液透析中心　201399)

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瘦體質測定評估血液透析患者營養狀態的臨床研究*

周東池,潘麗華,朱棟良,金惠敏△

(上海市浦東醫院/復旦大學附屬浦東醫院血液透析中心201399)

[摘要]目的采用瘦體質(LBM)對血液透析患者的營養狀態進行評估。方法對190例維持性血液透析患者進行直接人體測量、生化參數的測定，計算LBM、標準化蛋白分解代謝率(nPCR)、體質量指數。結果根據LBM測定，在營養良好、營養不良兩組間進行營養指標的比較：肌酐法LBM兩組血清清蛋白、前清蛋白比較，差異有統計學意義。握力法LBM兩組血清蛋白、前清蛋白組、總鐵結合力(tibc)、血紅蛋白比較，差異有統計學意義。中臂肌圍LBM兩組血清蛋白、前清蛋白比較，差異有統計學意義。肌酐法LBM、握力法LBM、中臂肌圍法LBM有顯著相關性。LBM與血清清蛋白、前清蛋白、tibc、nPCR無相關。血清清蛋白與tibc、前清蛋白、血紅蛋白有顯著相關(P<0.01)，與nPCR無相關。結論肌酐指數法、握力指數法與中臂肌圍法計算的LBM是反映肌肉蛋白質貯存的有效方法，其中握指數法與中臂臂肌圍法比肌酐指數法更優。LBM是評價血液透析患者營養狀況的簡便方法，但還需其他反映營養狀況指標的補充，如nPCR、前清蛋白、tibc、血紅蛋白。

[關鍵詞]維持性血液透析;瘦體質;營養狀況

營養不良是導致血液透析患者預后不良的常見并發癥[1]。營養不良可引起患者免疫功能低下，易出現各種感染，如呼吸道感染、腸道及導管相關感染等；同時可以加重貧血，增加水鈉潴留，影響心肺功能，最終導致病死率增加。近年研究提示，血液透析患者營養不良突出表現為以肌肉群消耗為特征的瘦體質(lean bedymass,LBM)丟失，體質量下降，并伴有不同程度的微炎癥狀態，代謝性酸中毒和胰島素抵抗等[2]。本血液中心通過橫斷面研究，觀察人體測量法、肌酐指數法和握力指數法測定LBM，對血液透析患者客觀營養指標進行分析，比較不同營養評估方法的差異。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月在本院血液透析中心規律血液透析治療3個月以上的患者，排除過去3個月惡性腫瘤、活動性風濕病、感染性疾病、嚴重心力衰竭、上肢活動障礙的患者。患者共190例，男107例，女83例。其中慢性腎炎122例，多囊腎9例，糖尿病腎病30例，高血壓腎病14例，間質性腎炎13例，狼瘡性腎炎2例，平均年齡(59.58±13.80)歲，最大88歲，最小22歲。平均透析時間(46.29±43.31)個月。入選患者一般情況見表1。

表1　患者一般情況

1.2測定方法

1.2.1直接人體測量法測量所有患者的體質量、身高、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)、上臂圍(mid-arm circumference，MAC)、握力指數(hand-grip strength,HGS)；計算上臂肌圍(mid-arm muscle circumference，MAMC)；MAMC=MACC(cm)-3.14×TSF(cm)。HGS檢測采用電子握力計(E101，香山牌)，測量方法為測力者手持握力計，掌心向內，表盤向外，身體直立，雙臂自然下垂，握力計勿與身體和衣物接觸，用手部肌肉群的力量用力，測量3次，取其最大值。

1.2.2生化指標檢測檢測患者的血常規、肝功能、血液透析前后肌酐、尿素氮、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、總鐵結合力、轉鐵蛋白、前清蛋白、清蛋白。

1.2.3標準化蛋白分解代謝率(nPCR)計算PCR=5 420×(透析前BUN-上次透析后BUN/Ti+透析間期總尿量+0.17)，Ti=兩次透析間期時間(min)，nPCR=PCR/標準體質量。標準體質量的計算根據Watson公式：男性=2.447-0.095 16×年齡(歲)+0.107 4×身高(cm)+0.336 2×體質量(kg)；女性=-2.097+0.106 9×身高(cm)+0.246 6×體質量(kg)。參考值小于0.8 g·kg-1·d-1提示營養不良。

1.2.4LBM的計算肌酐法LBM(LBM-SCR)=0.34×SCR(mg/dL)+5.58×(女性)+0.30×體質量(kg)+0.67×身高(inches)-0.23-URR-5.75；握力法LBM(LBM-HGS)=9.09×HGS(unit)+5.15×(女性)+0.33×體質量(kg)+0.74×身高(inches)-29.06；中臂肌圍法LBM(LBM-MAMC)=0.28×MAMC(cm)+5.52×(女性)+0.28×體質量(kg)+0.82×身高(inches)-35.30。

2結果

2.13種LBM計算結果LBM-SCR 57.26±4.98；LBM-HGS 44.62±4.35；LBM-MAMC 42.70±4.48。LBM-SCR與LBM-HGS、LBM-MAMC比較差異有統計學意義(P<0.01),LBM-HGS與LBM-MAMC比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2　3種LBM與營養指標的比較

注:aP<0.05,bP<0.01。

2.2不同營養狀況組LBM比較根據LBM-SCR、LBM-HGA、LBM-MAMC值，按各自的中位數，把患者分為兩組：營養良好組、營養不良組，大于等于中位數的為營養良好組，小于中位數的為營養不良組。分別比較兩組營養指標，方差分析顯示，見表2。

2.3LBM與人體營養指標的相關分析見表3。

表3　LBM與人體營養指標的相關分析

續表3　LBM與人體營養指標的相關分析

3討論

終末期腎病長期血液透析患者存在營養不良。嚴重的營養不良常常引發感染、心腦血管疾病和營養不良綜合征，影響血液透析患者的生活質量和長期生存率，營養不良發病率高、危害大，是血液透析患者病死率升高的獨立危險因素。因此應對張末期腎病長期血液透析患者進行規律、有計劃的營養評估。目前，營養評估主要以SGA方法應用最為廣泛，但受患者主觀因素影響大。并且不能評價表面上營養良好甚至肥胖但存在內臟蛋白質缺乏患者的營養問題。近年研究提示，血液透析患者營養不良突出表現為以蛋白-能量消耗(protein-energy wasting)為主要特征的LBM和肌肉群的丟失[3]。多個研究表明，在血液透析患者中，有大肌肉群的患者有更好的生存預期[4-5]，LBM是反映透析患者肌肉蛋白質貯存的重要指標。雙能X線吸收測量法(DEXA)和生物電阻抗(BIA)雖能較準確的評估人體的LBM，但其測量的儀器昂貴，測量費用高以及需要條件好的機器存放空間,不能被廣泛的應用。董捷等[6]對腹膜透析患者營養評估發現，用肌酐指數法測定的LBM能反映肌肉蛋白質貯存情況，與其他營養指標相關性較好。臺灣學者Huang等[7]用肌酐測定法計算LBM，研究顯示，低LBM組較高LBM組患者腹膜發生率明顯升高，增加住院率，長期生存率低。Olof等[8]對慢性腎衰竭透析前患者研究發現，握力與雙能X線吸收測量法測定的LBM很強的相關性。Noori等[9]研究顯示，肌酐、中臂肌圍和握力與雙能X線吸收測量法測定的LBM很強的相關性，并得出回歸方程，用肌酐、中臂肌圍和握力計算血液透析患者的瘦體質，與近紅處測定法(NIR)測得的LBM有很好的相關性，可在血液透析患者中使用，能很好地評估血液透析患者的營養狀況，是血液透析患者長期預后的預測因子。

本研究發現，LBM-MAMC與LBM-HGS有很好的相關性，二者均值比較差異無統計學意義。肌酐指數法瘦體質明顯高于LBM-MAMC與LBM-HGS，差異有統計學意義。可能提示血液透析患者在用肌酐指數計算LBM時，存在高估，分析原因可能跟血液透析患者的血肌酐值不穩，變動較大，在使用時最好多次測量，取其均值。

將3組LBM值分別以中位數分成的營養良好及營養不良組比較，SCR、MAMC組營養不良組的血清清蛋白、前清蛋白水平低予營養良好組，差異有統計學意義(P<0.05)；而HGS組的營養不良組的血清清蛋白、前清蛋白、tibc、血紅蛋白、均顯著低于營養良好組，可能提示LBM-HGS是一種更有效評估血液透析患者LBM的方法。研究表明[10-11]，營養不良的血液透析患者中，血清清蛋白、前清蛋白的值明顯低于營養正常患者，而且低蛋白血癥及低前清蛋白的患者的感染及住院率及病死率明顯升高。董捷等[6]在腹膜透析患者的研究中發現，人血清蛋白和前清蛋白、NPNA等與肌酐指數法測定的LBM有很好的相關性；雖然清蛋白和前清蛋白在評估血液透析患者營養狀況時，是一個常用且可靠的指標，但本研究中發現，血清清蛋白除與LBM-HGS有一定的相關性外(r=0.187,P<0.01)，與LBM-SCR、LBM-MAMC無相關性；前清蛋白、nPCR與LBM無明顯相關性，與Noori等[9]研究一致。

總之，本研究顯示，LBM雖可用于評估血液透析患者的營養狀況，但要全面評估血液透析患者的營養狀況，還需兼顧其他反映營養狀況不同側面的補充。肌酐指數法、握力指數法及中臂肌圍法計算LBM能很好的反映肌肉蛋白質的貯存狀況，且操作簡便，值得臨床上推廣應用，其中以握力指數法更佳。

參考文獻

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doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.09.034

* 基金項目：上海市浦東新區衛生重點學科(PWZX2014-11)；浦東新區醫學領先人才項目(PWRI2012-05)；復旦大學優勢建設學科項目。

作者簡介：周東池(1973-)，學士，主治醫師，主要從事血液凈化治療，營養不良的防治方面的工作。△通訊作者，E-mail:hmjgli@163.com。

[中圖分類號]R459.5

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)09-1264-03

(收稿日期：2015-09-16修回日期：2015-12-24)