N端腦鈉肽前體評估腹膜透析患者容量負荷的應用價值研究

黃琳 王曉中 于暢 臧宇婷

N端腦鈉肽前體評估腹膜透析患者容量負荷的應用價值研究

黃琳 王曉中 于暢 臧宇婷

目的 探索NT-proBNP在腹膜透析患者容量負荷評估中的臨床應用價值。方法 選取腹膜透析(PD)患者42例為研究對象，進入觀察前個體化透析處方，監測受試患者的血NT-proBNP、Alb、Hb、Ca2+、P3+、PTH、SBP、DBP、Kt/V、LVDd、LVPWT、LVST、EF、CTR等，分析NT-proBNP與各項指標的相關性。結果 腹透患者NT-proBNP水平［心衰組與非心衰組分別為（15171.30±14185.87），（2837.04±2167.14）較對照組（141.25±87.20）明顯升高（P<0.05）］；患者血壓與NT-proBNP水平呈顯著正相關(SBP：r=0.468，P<0.05；DBP：r=0.509，P<0.05)；NT-proBNP水平與ALB、HB呈負相關（r= -0.206、-0.311），與CHOL呈正相關（r=0.34）；心衰組（1.39±0.26）與非心衰組（1.73±0.15）腹透患者KT/V與血NT-proBNP水平呈正相關（r=0.270）；CTR在腹透患者中升高，與NT-proBNP呈正相關（r=0.557，P<0.01）；LVDd在心衰組與非心衰組有增高［女性心衰組與非心衰組分別為（60.83±5.85）、（47.17±5.49），與對照組（43.33±5.65）相比，差異有統計學意義（P<0.05）；男性心衰組與非心衰組分別為（66.17±6.94）、（52.67±2.58），與對照組（50.67±2.88）相比，差異有統計學意義（P<0.05)］；心衰組EF明顯下降（P=0.009）；LVPWT、LVST在腹透患者之間比較差異無統計學意義，但與對照組比較差異有統計學意義(P=0.080、0.054)。血NT-proBNP水平與LVDd（女性r=0.398，男性r=0.784，P<0.01），LVPWT（r=0.456，P<0.05），LVST（r=0.442，P<0.05）均呈正相關，與EF呈負相關（r=-0.363）。結論 腹膜透析患者血NT-proBNP水平明顯升高，升高的程度與心功能分級有關，可作為評估腹膜透析患者心功能及容量負荷的指標。

N端腦鈉肽前體；腹膜透析；容量負荷；心功能不全

近年來尿毒癥患者選擇腹膜透析(PD)治療的人數增長迅速，容量平衡是PD患者透析充分性的重要指標之一，有研究表明[1-2]，PD患者始終處于高容量狀態，可導致心血管并發癥高發，影響PD的溶質清除，導致腹膜透析不充分，是患者退出腹膜透析的重要原因。而血液透析患者的N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平跟容量負荷有關，NT-proBNP作為一種早期、無創的方法，在非透析患者心力衰竭的診斷、嚴重程度分級和預后判斷等方面有重要價值[3]。本文旨在探討NT-proBNP在評估腹膜透析患者容量負荷的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月～2014年9月在大連市友誼醫院就診的持續性不臥床腹膜透析（CAPD）患者42例為研究對象，其中男24例，女18例。患者原發病有慢性腎小球疾病13例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病11例，間質性腎病4例，其他2例；30名健康對照組是來本院的健康體檢者，其中男15名，女15名；既往無糖尿病，高血壓，腎臟疾病和惡性腫瘤史。

1.2 分組標準 根據所有患者臨床資料，按照美國紐約心臟病協會紐約心功能分級(New York Heart Association class，NYHA)，將患者分為心衰組(n=20)和非心衰組(n=22)。

1.3 排除標準 (1)近1個月內感染，手術，創傷者；(2)近1個月內發生過急性心肌梗死，不穩定心絞痛，急性心衰竭者；(3)近6個月內使用過激素和免疫抑制劑者；(4)合并惡性腫瘤和妊娠者。

1.4 方法

1.4.1 全部入選患者采用美國百特公司生產的葡萄糖PD液，入組前制訂個體化透析處方。其中，25例患者行CAPD，17例采用日間不臥床腹膜透析(DAPD)模式。CAPD透析模式為每日交換透析液3～4次，總劑量為6～8 L，透析液白天在腹腔內留置4～5 h，晚上留置10～12 h；DAPD模式透析劑量同

CAPD，但透析只在白天進行，夜間排空腹腔。

1.4.2 血NT-proBNP的測定：受檢患者清晨空腹采血，采用德國西門子全自動分析儀進行檢測，試劑盒為德國西門子公司配套產品。用EDTA抗凝管抽血，2 h內2500 r離心10 min，分離血漿，置于-20℃保存。

1.4.3 透析患者一般情況評估：檢測患者血清白蛋白(ALb)、血紅蛋白(HB)、膽固醇（Chol）、鈣(Ca2+)、磷(P3+)、甲狀旁腺激素（PTH）、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、每周尿素氮清除指數(KT/ V)等。

1.4.4 心臟超聲：心臟超聲測定左室舒張末期內徑(LVDd)、左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(LVST)、射血分數(EF)等相關指標。

1.4.5 心胸比（CTR）測量：所有受試者行X線胸部正位片測量CTR值：分別于左右心緣的最遠點做前正中線的垂線，分別為心臟的左半橫徑和右半橫徑，兩者之和為心臟橫徑。然后再以右膈頂為平面，測量胸廓內緣的最大橫徑。心臟橫徑與胸廓橫徑之比即為CTR[4]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。定量資料以“x±s”表示，多組間比較采用方差分析，其中兩兩比較采用LSD檢驗。指標間的量變關系采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹膜透析患者一般情況及生化指標分析 2組腹膜透析患者年齡差異無統計學意義(P=0.827)；心衰組SBP明顯高于非心衰組(P=0.021)；心衰組與非心衰組DBP比較差異無統計學意義(P=0.165)；心衰組與非心衰組的ALB分別為（32.18±4.17）、（38.83±3.60），心衰組與對照組比較差異有統計學意義(P=0.031)；心衰組和非心衰組的HB分別為（90.20±16.47）、（113.10±12.51）（P=0.009），腹透患者與對照組比較有明顯下降(P<0.05)；心衰組與非心衰組的Chol分別為（6.54±1.00）、（4.97±1.69）(P=0.039)；TG 3組間比較差異無統計學意義；Ga2+、P3+和PTH在心衰組與非心衰組間比較差異無統計學意義，但與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 CAPD患者一般情況（x±s）

2.2 NT-proBNP、心臟結構、CTR組間比較 腹透患者NT-proBNP水平明顯升高，心衰組與非心衰組分別為（15171.30±14185.87）、（2837.04±2167.14），2組差異有統計學意義（P=0.021)；心衰組CTR值高于非心衰組（P=0.013）；LVDd(女性)在心衰組與非心衰組分別為（60.83±5.85）、（47.17±5.49）（P=0.036），男性分別為（66.17±6.94），（52.67±2.58）（P=0.000）；心衰組EF較非心衰組明顯下降（P=0.009)；LVPWT在心衰組和非心衰組分別為（12.87±1.31）、（11.43±1.30）（P=0.080）；LVST心衰組和非心衰組分別為（13.15±1.29），（11.25±0.66）（P=0.054），但心衰組與對照組差異有統計學意義，提示腹膜透析患者普遍存在心肌肥厚。見表2。

表2 CAPD患者BNP和心臟形態±s)

表2 CAPD患者BNP和心臟形態±s)

注：與對照組比較，aP<0.05

心衰組非心衰組對照組P值BNP（pg/mL）15171.30±14185.87a2837.04±2167.14a141.25±87.200.021 CTR 0.58±0.47a 0.50±0.38a0.42±0.570.013 LVDd(mm) 女性 60.83±5.85a 47.17±5.4943.33±5.650.036男性 66.17±6.94a 52.67±2.5850.67±2.880.000 EF 0.44±1.10a 0.57±0.56 0.63±0.110.009 LVPWT(mm) 12.87±1.31a 11.43±1.30a10.38±1.350.080 LVST(mm) 13.15±1.29a 11.25±0.66a9.67±1.120.054

2.3 腹膜透析患者NT-proBNP水平與生化指標的相關性分析 結果顯示腹膜透析患者NT-proBNP水平與ALB、 HB、TG呈負相關，與Chol、KT/V呈正相關；與Ca2+呈負相關(P<0.05)，PTH、P3+與NT-proBNP無相關性；患者血壓與NT-proBNP水平呈顯著正相關(P<0.05)。見表3。

表3 NT-proBNP與生化指標相關性分析

2.4 腹膜透析患者血NT-proBNP水平與心功能的相關性分析 腹膜透析患者血NT-proBNP水平與LVDd， LVPWT，LVST均呈正相關(P<0.05)，與EF呈負相關；CTR與NT-proBNP顯著正相關(P<0.01)。見表4。

表4 BNP與影像學結果相關性分析

3 討論

腹膜透析患者或多或少都存在容量負荷過多，臨床上一般采用心室壁厚度、射血分數或CTR值等相關指標評估患者心功能，但存在一定局限性，而NT-proBNP水平會反映機體的容量負荷和心力衰竭的狀態，本文研究了NT-proBNP是否可作為評價腹膜透析患者容量負荷和心功能的生物學指標，從而量化評估腹膜透析患者的個體質量。

NT-proBNP是BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，其血漿濃度受血容量影響，水鈉潴留血容量增加時，BNP釋放增加，隨著慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的進展，容量負荷增加導致左室壁牽拉，容量負荷和高血壓造成了左室肥厚，故尿毒癥患者出現水鈉潴留時血漿TN-proBNP顯著增加。已有文獻表明[5-6]，血液透析患者的NT-proBNP水平升高跟容量負荷過重有關。在腹膜透析中也有類似的報道，Lee JA等[7]研究發現，在腹膜透析中，不僅僅是心肌細胞牽拉，容量超負荷亦是NT-proBNP水平增高的原因。本研究通過測定PD患者

NT-proBNP濃度，也初步證實了腹膜透析患者有較高的NT-proBNP水平，不論有無合并心功能不全和容量負荷，均顯著高于正常對照組，這與張新等[8]學者研究發現相一致。而就容量負荷對Ga、P和PTH的影響而言，三者分別在心衰組與非心衰組間比較差異無統計學意義，提示容量負荷的改變對腹膜透析患者鈣磷代謝影響較小。

左室壁牽拉和左室心肌增生都會促進NT-proBNP的分泌增多[9]。左室功能障礙時，血漿NT-proBNP的濃度可超過BNP的4倍。NT-proBNP水平越高其心力衰竭的分級越高，且經抗心力衰竭治療后NT-proBNP水平顯著降低[10]。在本研究結果提示尿毒癥腹膜透析患者都存在不同程度的心肌肥厚，NT-proBNP的分泌與左室舒張末期內徑、左室后壁厚度、室間隔厚度呈正相關（P<0.05），而與心輸出量、左室射血分數呈負相關，提示心功能越差，NT-proBNP值就越高。

此外，腎臟對NT-proBNP清除減少也是NT-proBNP增高的原因[11]。Vickery S等[12]研究了NT-proBNP在CKD各期患者中的變化，發現血漿NT-proBNP水平隨腎功能的減退逐漸增高，腹膜透析患者較正常健康人群有較高的NT-proBNP濃度。在本研究中提示在腹膜透析患者無論合并心衰或無心衰表現，NT-proBNP均明顯升高，與對照組比較顯著升高（P<0.05）。而在NT-proBNP水平升高的腹膜透析患者中，血壓也是增高的，兩者有相關性，提示在PD患者中無論是否合并心衰，普遍存在容量負荷。

有研究表明[13]，PD患者始終處于高容量狀態[2]，對于一些無癥狀和體征的容量超負荷患者，心胸比例(CTR)是判斷患者容量狀態較為準確的指標，本研究中入組患者行X線胸片測定CTR值，結果提示PD患者較正常對照組CTR值明顯增大，與對照組比較有顯著差異(P<0.05)，同時觀察到隨著NT-proBNP水平越高，CTR值就越大，相關性分析結果提示兩者呈顯著正相關(P<0.01)。

此外，我們也發現NT-proBNP與血白蛋白、血紅蛋白呈負相關，提示腹膜透析患者容量負荷過重時貧血及低蛋白血癥嚴重，間接反映PD患者的貧血，部分源于高容量負荷，尤其在心衰患者中，高容量負荷是貧血的常見因素，提示在臨床上，應注意使用利尿劑和限鹽飲食，而不是一味的增加促紅素劑量來糾正貧血[14]。

綜上所述，NT-proBNP比左室肥厚和左室收縮功能更能預測充血性心力衰竭、心血管死亡率和終末事件的發生，可作為腹膜透析患者容量負荷的診斷指標，為腹膜透析患者的個體質量評估提供量化指標，值得臨床推廣應用，但本研究為單中心研究，樣本量較小，且無前后自身對照研究，存在一定的不足，本文結論還需要今后更大規模多中心的臨床研究來進一步驗證。

[1] Luo YJ,Lu XH,Woods F,et al.Volume control in peritoneal dialysis patients guided by bioimpedance spectroscopy assessment.Blood Purif,2011,31(4):296-302.

[2] Woodrow G.Volume status in peritoneal dialysis.Petit Dial Int,2011,31(Suppl 2):S 77-82.

[3] Zile MR,Gbsch WH,Carroll JD,et al.Heart failure with a normal ejection fraction:is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure[J].Circulation,2001,104(7):779.

[4] 王涵,周巖,周婷婷,等.腹膜透析患者心胸比例的變化及相關因素分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2013,22(2):112-117.

[5] Booth J,Pinney J,Davenport A.N-terminal pro BNP marker of cardiac dysfunction,fluid overload,or malnutrition in hemodialysis patients[J].Clin J Am SocNephrol,2010,5960:1036.

[6] Jacoba LH,van de Kerkhof JJ,Mingels AM,et al.Inflammation,overhydration and cardiac biomarkers in haemodialysis patients:a longitudinal study[J]. Nephrol dial Transplant,2010,259(1):243.

[7] Lee JA,Kim DH,Yoo SJ,et al.Association between serum n-terminal probrain natriuretic peptide concentration and left ventricular dysfunction and extracellular water in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J].Perit dial Int,2006,26(3):360-365.

[8] 張新,姜楓,孟娟.腹膜透析患者血N端腦鈉肽與心功能及容量負荷的關系[J].中國中西醫結合腎病雜志,2008(6):526-528.

[9] Wang AY,Lam CW,Yu CM,et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide:an independent risk predictor of cardiovascular congestion,mortality,and adverse cardiovascular outcomes in Chronic peritoneal dialysis patients[J].J Am SocNephrol,2007,18(1):321-330.

[10] 樂理.NT-腦鈉肽在慢性心力衰竭診斷及療效評價的價值分析[J].吉林醫學,2011,32(30):6360.

[11] Buckley MG,Sethi D,Markandu ND,et al.Plasma concentrations and comparisons of brain natriuretic peptide and atrial natriuretic peptide in normal subjects,cardiac transplant recipients and patients with dialysisindependent or dialysis-dependent chronic renal failure[J].ClinSci(Lo nd),1992,83(4):437-44.

[12] Vickery S,Price CP,John RI,et al.B-type natriuretic peptide(BNP)and amino-terminal proBNP in patients with CKD:relationship to renal function and left ventricular hypertrophy[J]．Am J Kidney Dis,2005,46(4):610-620.

[13] Luo YJ,Lu XH,Woods F,et al.Volume control in peritoneal dialysis patients guided by bioimpedance spectroscopy assessment[J]．Blood Purif,2011,31(4):296-302.

[14] AndrOne AS,Katz SD,Lund L,et al.Hemodilution is common in patient with advanced heart failure[J].Circulation,2003,107(2):226-229.

Objective To explore the clinical value of NT-proBNP in peritoneal dialysis (PD) patients in the assessment of the volume load. Methods Forty-two peritoneal dialysis patients were chosen for the study, individual dialysis prescription was made before they entered the observation, the patient's blood tested NT-proBNP, Alb, Hb, Ca2+, P3+, PTH, SBP, DBP, Kt/V, LVDd, LVPWT, LVST, EF, CTR, etc. were monitored, and the correlation of NT-proBNP and indexes above mentioned were analyzed. Results NT-proBNP levels(heart failure group and non-heart-falure group were 15171.30±14185.87, 2837.04±2167.14 separately) in PD patients were markedly elevated compared with control group (141.25±87.20) (P<0.05), patients’ blood pressure were significantly positively correlated with NT-proBNP levels (SBP: r=0.468, P<0.05; DBP: r=0.509, P<0.05); NT-proBNP level was negatively correlated with ALB and HB separately (r=-0.206, -0.311), and positively correlated with CHol (r=0.34); KT/V in heart-failure (HF) group (1.39±0.26) and non-HF group (1.73±0.15) was significantly positively correlated with NT-proBNP level (r=0.270); CTR was increased in PD patients, and was significantly positively correlated with NT-proBNP (r=0.557, P<0.01); LVDd in HF group and non-HF group were increased (Female: HF group and non-HF group were (60.83±5.85), (47.17±5.49) separately, control group was (43.33±5.65) (P<0.05); Male: HF group and non-HF group were (66.17±6.94), (52.67±2.58) separately, control group was (50.67±2.88) (P<0.05); EF in HF group was significantly decreased (P=0.009); LVPWT, LVST have no difference between the PD patients, but were significantly different when compared with control group (P= 0.080, 0.054). NT-proBNP blood level was positively correlated with LVDd (Female: r=0.398; Male: r=0.784, P<0.01), LVPWT (r=0.456, P<0.05), LVST (r=0.442,P<0.05), and was negatively correlated with EF. Conclusion NT-proBNP blood level in PD patients was increased significantly, and the increased extent was related with the grade of cardiac function. NT-proBNP blood level can be used as the indicator of evaluating cardiac function and volume load in peritoneal dialysis patients.

NT-proBNP; Peritoneal dialysis; Volume load; Heart failure

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.2.001

遼寧 116001 大連市友誼醫院腎內科（黃琳） 遼寧出入境檢驗檢疫局衛生檢疫監管處 （王曉中） 遼寧國際旅行衛生保健中心 （于暢 臧宇婷）