急性期及非急性期手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床觀察

張琦瑋

急性期及非急性期手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床觀察

張琦瑋

目的 分析急性期及非急性期手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床療效。方法 選取接受手術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者120例，按照手術(shù)時(shí)間分為2組，觀察組72例經(jīng)急性期手術(shù)治療，對(duì)照組48例經(jīng)非急性期手術(shù)治療，對(duì)比2組患者手術(shù)效果。結(jié)果 觀察組預(yù)后恢復(fù)總有效率84.7%，對(duì)照組預(yù)后恢復(fù)總有效率79.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)前再出血率（1.4%）較對(duì)照組低（10.4%），術(shù)中完全夾閉率98.6%高于對(duì)照組的79.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 急性期手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂效果顯著，可降低患者術(shù)后死亡率。

急性期手術(shù)；非急性期手術(shù)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是腦血管疾病常見(jiàn)類型，存在較高的致殘率和致死率[1]，病情危重，變化快。手術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的首選方式，但選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)是臨床重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。以往臨床選擇手術(shù)治療時(shí)，因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期（72h）內(nèi)腦水腫嚴(yán)重，難以暴露，為此多于非急性期（72h）后實(shí)施手術(shù)[2]。但隨著術(shù)前診斷技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，相關(guān)學(xué)者日漸推薦于急性期實(shí)施手術(shù)。為了明確最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，提高患者治療效果，本研究以120例患者為例，分為急性期及非急性期手術(shù)患者，其效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院2012年6月～2015年1月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者120例，經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛、惡心嘔吐，伴或不伴神經(jīng)功能障礙，明顯腦膜刺激征；按照手術(shù)時(shí)間分為觀察組72例和對(duì)照組48例，觀察組中男33例，女39例；年齡35～70歲，平均（52.3±6.4）歲；對(duì)照組男22例，女26例；年齡36～71歲，平均（52.5±6.5）歲；2組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 影像學(xué)檢查 2組患者在出血72h內(nèi)行頭顱CT、MRI、CT血管造影（CTA）、全腦血管造影（DSA）等檢查，提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中：前交通動(dòng)脈瘤38例，后交通動(dòng)脈瘤49例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤17例，多發(fā)動(dòng)脈瘤12例，動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈畸形4例。

1.3 治療方法 按照患者發(fā)病至手術(shù)時(shí)間分為2組，觀察組72例患者手術(shù)時(shí)間距發(fā)病時(shí)間0～72h，為急性期手術(shù)；對(duì)照組48例患者手術(shù)時(shí)間距發(fā)病時(shí)間＞72h，為非急性期手術(shù)。2組患者術(shù)前密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，絕對(duì)臥床休息，限制探視，創(chuàng)建舒適、安靜的病房環(huán)境，控制血壓、血糖、血脂，維持大便通暢，降壓，防止腦血管痙攣，腰大池置管引流術(shù)。2組患者采取優(yōu)勢(shì)供血側(cè)翼點(diǎn)入路，實(shí)施動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。2組患者術(shù)后予以尼莫地平靜點(diǎn)及“3H”療法，預(yù)防腦血管痙攣。術(shù)后5～7d及時(shí)復(fù)查頭顱DSA，觀察病情變化情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]采取GOS評(píng)價(jià)預(yù)后質(zhì)量，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度殘疾，意識(shí)清醒；4分：輕度殘疾，可自理；5分：恢復(fù)良好，稍微缺陷但可正常生活。總有效率=恢復(fù)良好率+輕度殘疾率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究中的數(shù)據(jù)在進(jìn)行處理時(shí)采取SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后預(yù)后對(duì)比 觀察組預(yù)后恢復(fù)總有效率84.7%（61/72），即恢復(fù)良好52例，輕殘9例，重殘4例，植物生存2例，死亡5例；對(duì)照組預(yù)后恢復(fù)總有效率79.2%（38/48），即恢復(fù)良好31例，輕殘7例，重殘4例，植物生存2例，死亡4例；2組總有效率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.615，P=0.810）。

2.2 2組患者術(shù)前再出血率、術(shù)中完全夾閉率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組術(shù)前再出血率較對(duì)照組低（P＜0.05），術(shù)中完全夾閉率高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。手術(shù)的重要性。在此次研究中，觀察組預(yù)后恢復(fù)總有效率84.7%，對(duì)照組預(yù)后恢復(fù)總有效率79.2%。由結(jié)果可以看出，急性期手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂效果顯著，與非急性期手術(shù)治療效果相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者實(shí)施急性期手術(shù)，并不會(huì)增加患者治療風(fēng)險(xiǎn)性。

表1 2組患者術(shù)前再出血率、術(shù)中完全夾閉率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

手術(shù)技術(shù)、設(shè)備的更新，術(shù)前診斷技術(shù)的發(fā)展，使急性期手術(shù)期間顱內(nèi)壓增高、術(shù)中動(dòng)脈瘤易破裂問(wèn)題得到很大程度上的解決，可提高急性期手術(shù)實(shí)施安全性。本次研究中，觀察組術(shù)前再出血率、術(shù)中完全夾閉率較對(duì)照組低（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，急性期手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，具有較高的安全性，可降低患者術(shù)前再出血率，提高術(shù)中動(dòng)脈瘤完全夾閉率，降低術(shù)后再出血情況，效果顯著。在實(shí)施急性期手術(shù)時(shí)，術(shù)前常規(guī)留置腰大池引流管，可降低術(shù)中顱內(nèi)壓，術(shù)后也可引流血性腦脊液；術(shù)中提前使用脫水劑，利于顱內(nèi)壓的降低[8]；術(shù)中盡量打開(kāi)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓；術(shù)中輕柔操作，不強(qiáng)行鈍性分離，必要時(shí)給予銳性分離；術(shù)中若發(fā)生出血，需盡快吸出積血，暴露出血點(diǎn)并予以?shī)A閉。

[1] 吳群，吳盛，凌晨晗，等.顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)治療449例分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(5):448-451.

[2] 董曉峰，梁旭光，朱迪，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤非急性期的外科治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2013，28（3）：337-340.

[3] 劉晟,王勇.顯微外科治療前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤入路選擇及其影響因素的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腦血管病雜志，2013,10（1）:48-51.

[4] 王永祥,羅俊生,霍小川,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療進(jìn)展[J].解剖科學(xué)進(jìn)展，2010,16（4）:377-378.

[5] 龍新泉.腦動(dòng)脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫腦室引流術(shù)的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（33）：88.

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[7] 王萬(wàn)卿，任增璽，段素蕾，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后形成局部血腫的早期開(kāi)顱手術(shù)分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（17）：96-97.

[8] 吳群，吳盛，凌晨晗，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期與非急性期手術(shù)184例分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010,19（8）：858-861.

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是位于顱內(nèi)動(dòng)脈壁內(nèi)彈力層破裂導(dǎo)致瘤體異常突起，通常顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后出血，患者死亡率高達(dá)80%[4]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂會(huì)導(dǎo)致腦葉血腫及腦池內(nèi)局部血腫，或形成腦室積血占位效應(yīng)及水腫，因此壓迫腦組織或重要結(jié)構(gòu)，造成神經(jīng)功能損害和缺失[5]。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的治療，手術(shù)是其首選方式，盡快夾閉動(dòng)脈瘤，預(yù)防出血，減輕壓迫癥狀。而在采用手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)的確定一直是臨床研究重點(diǎn)。以往認(rèn)為，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血早期，顱內(nèi)壓增高明顯，若早期實(shí)施手術(shù)，術(shù)中暴露困難，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血[6]，存在較大的手術(shù)難度。因此臨床認(rèn)為在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，需先對(duì)患者實(shí)施保守治療，穩(wěn)定生命體征后，腦水腫消退后以手術(shù)治療。但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后，有超過(guò)40%患者會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再次破裂出血情況，其病死率高達(dá)90%，而再出血時(shí)間約在4～9天[7]，因此患者在等待手術(shù)期間，易發(fā)生再出血情況，危及生命安全。這時(shí)，就強(qiáng)調(diào)了急性期

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.046

吉林 132013 吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 （張琦瑋）