期待治療對不同孕周早發(fā)型重度子癇前期妊娠結局的影響

汪銀

期待治療對不同孕周早發(fā)型重度子癇前期妊娠結局的影響

汪銀

目的 探討對早發(fā)型重度子癇前期進行期待治療的臨床意義及妊娠結局。方法 對診斷為早發(fā)型重度子癇前期的111例患者的臨床資料進行回顧性分析，并將患者按照發(fā)病時孕周分為3組：A組（≤27+6周），B組（28～31+6周），C組（32～33+6周），比較3組的妊娠結局。結果 （1）早發(fā)型重度子癇前期病例發(fā)病時間越早，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥越多，3組的并發(fā)癥病例數(shù)分別為：7例(58.3%)，17例(51.5%)，20例(30.3%)，但3組間差異無統(tǒng)計學意義；（2）3組間胎兒窘迫發(fā)生率、胎死宮內(nèi)發(fā)生率、新生兒存活率和圍產(chǎn)兒死亡率差異有統(tǒng)計學意義，發(fā)病越早，圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率越高(P<0.05)；胎兒窘迫發(fā)生率A組和B組顯著高于C組，胎死宮內(nèi)發(fā)生率A組顯著高于B組和C組，圍產(chǎn)兒病死率A組顯著高于B組和C組，新生兒存活率C組顯著高于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；（3）3組的發(fā)病孕周和分娩孕周比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組中B組的期待治療時間明顯長于A和C組(P<0.05)；A組和C組間差異無統(tǒng)計學意義。結論 早發(fā)型重度子癇前期在不同孕周的妊娠結局有差異。對早發(fā)型重度子癇前期進行期待治療可以在保證母體安全的前提下，明顯改善圍生兒結局。

早發(fā)型重度子癇前期；期待治療；妊娠結局

早發(fā)型重度子癇前期(early onset severe pre-eclampsia，EOSP)為起病于孕34周前的重度子癇前期[1]。與晚發(fā)型重度子癇前期（孕34周以后發(fā)病）相比，其患病時間早、病情進展快、并發(fā)癥發(fā)生率高、易造成母體多臟器功能的損害，圍生兒易發(fā)生胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息甚至死亡，嚴重危及母嬰生命安全，并對再次妊娠也有明顯的不良影響。子癇前期至今病因及發(fā)病機制尚不明確，臨床尚無有效及徹底治愈的方法。及時合理干預，避免不良結局是臨床關注的重點。期待治療能夠延長孕周，改善新生兒的結局，但是產(chǎn)婦的風險會相應增加，臨床處理相當棘手。現(xiàn)將診斷為早發(fā)型重度子癇前期的111例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討對不同孕周的早發(fā)型重度子癇前期進行期待治療的臨床意義及妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將安徽省婦幼保健院在2013年1月～2014年10月收治的111例早發(fā)型重度子癇前期患者作為研究對象，診斷標準按照第8版《婦產(chǎn)科學》[2]，以孕≤34周患者為限。排除入院24小時內(nèi)即出現(xiàn)母胎嚴重并發(fā)癥的患者，排除伴有影響母胎結局的合并癥患者，如合并慢性高血壓、腎性高血壓、心臟疾病、呼吸道疾病、慢性腎炎、腎病綜合征、血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等。年齡18～43歲，平均（29.7±5.3）歲，發(fā)病孕周24～34周，平均（31.1±3.1）周。其中初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦39例，單胎87例，雙胎24例。入院時監(jiān)測血壓波動在150～190/90～130mmHg（lmmHg＝0.133kPa），尿蛋白2++～3++，水腫+～++++。根據(jù)患者發(fā)病時孕周不同，將111例患者分為3組：A組（≤27+6周）12例，其中雙胎2例；B組（28～31+6周）33例，其中雙胎3例；C組（32～33+6周）66例，其中雙胎19例。3組患者在年齡、胎次、癥狀、一般檢查結果等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，可展開對比。

1.2 方法

1.2.1 檢查 根據(jù)末次月經(jīng)推算孕周，并通過早期B超進行核算。關注生命體征和患者主訴，完成體格檢查、輔助檢查和產(chǎn)科檢查。指標的監(jiān)測：患者的主自覺癥狀的評估，如頭痛、消化道不適、右上腹痛以及視覺障礙等（每天2次）、患者的體質量（每天1次）、血壓（每2～4小時測量1次）、尿常規(guī)（每天1次）、24小時尿蛋白定量（間隔2天1次）、實驗室檢查（如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等每3天1次）、胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測（胎動計數(shù)每天3次，B超、臍血流、生物物理評分每周2次，胎心監(jiān)護每周1次）、眼底檢查（每周1次）。

1.2.2 期待療法 與患者及家屬充分溝通并簽署知情同意書后實行期待療法，密切監(jiān)測母胎情況，盡量延長孕周，促進胎兒生長。根據(jù)臨床癥狀，結合相關檢查結果，給予常規(guī)的期待治療，臥床休息，間斷吸氧，促胎肺成熟、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿。視孕婦的病情，孕周以及胎兒的情況明確終止妊娠的時機和方式。

1.2.3 終止妊娠 經(jīng)治療，孕婦血壓控制平穩(wěn)，心、肝、腎、腦、眼等重要臟器未出現(xiàn)嚴重損害，通過影像學檢查和胎心監(jiān)護證實胎兒繼續(xù)生長，則繼續(xù)進行積極治療。如治療效果不佳或出現(xiàn)嚴重母胎并發(fā)癥時，及時終止妊娠。妊娠達到34周者，即使沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥，也盡快終止妊娠。母體嚴重并發(fā)癥包括：子癇，HELLP綜合征，胎盤早剝，彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation,DIC），嚴重的不可控制的高血壓，持續(xù)性嚴重頭痛或視覺改變，持續(xù)的上腹部疼痛。胎兒嚴重并發(fā)癥包括：胎心監(jiān)護異常（無反應型、反復出現(xiàn)的晚期減速或延長減速）、嚴重的胎兒生長受限（估計胎兒體質量小于同孕齡平均體質量的5%）、羊水過少（羊水指數(shù)＜50mm）、臍動脈血流異常。

1.3 觀察指標 分別對3組早發(fā)型重度子癇前期患者的發(fā)病孕周、分娩孕周、期待治療時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、分娩方式、圍產(chǎn)兒結局進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組孕產(chǎn)婦發(fā)病孕周、分娩孕周以及期待治療時間比較 3組的發(fā)病孕周和分娩孕周比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組和C組的期待治療時間均明顯少于B組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組與C組的比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 3組孕產(chǎn)婦發(fā)病孕周、分娩孕周以及期待治療時間(x±s)

2.2 3組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥情況比較 A組患者出現(xiàn)并發(fā)癥7例(58.3%)，B組出現(xiàn)并發(fā)癥17例(51.5%)，C組患者出現(xiàn)并發(fā)癥20例(30.3%)，3組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.3 3組圍產(chǎn)兒結局的比較 3組的胎兒生長受限發(fā)生率組間比較不具有統(tǒng)計學意義；胎兒窘迫發(fā)生率A組和B組顯著高于C組(P<0.05)；胎死宮內(nèi)發(fā)生率A組顯著高于B組和C組(P<0.05)；圍產(chǎn)兒病死率A組顯著高于B組和C組(P<0.05)；新生兒存活率C組顯著高于A組和B組(P<0.05)。見表3。

表2 3組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥比較（n）

表3 3組患者的圍產(chǎn)兒結局比較[n(%)]

2.4 3組分娩方式的比較 A組剖宮產(chǎn)6例（50.0%），B組剖宮產(chǎn)31例（93.9%)，C組剖宮產(chǎn)63例（95.5%）。3組的分娩方式多為剖宮產(chǎn)，且剖宮產(chǎn)率組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

近年研究發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型重度子癇前期與晚發(fā)型重度子癇前期不僅是發(fā)病時間上存在差異，在發(fā)病機制、臨床靶器官損害、臨床治療及預后等方面都有明顯不同[3]。與晚發(fā)型重度子癇前期比較，其對胎兒生長發(fā)育的影響更為明顯，孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒患病率和病死率均有明顯增加[4]。目前終止妊娠是對早發(fā)型重度子癇前期患者最有利的方法，這個觀點已經(jīng)在國內(nèi)外得到廣泛的認同。

新生兒的結局與分娩時的胎齡顯著相關，隨著孕周的增加，新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率明顯降低[5-6]。對早發(fā)型重度子癇前期進行期待治療，盡可能延長孕周，可提高圍產(chǎn)兒和新生兒存活率[7]。本研究顯示新生兒總存活率為82.9%，其中C組新生兒存活率最高，為92.4%，顯著高于A組和B組（P<0.05）。圍產(chǎn)兒病死率A組顯著高于B組和C組（P<0.05）。孕周大于28周的子癇前期患者新生兒存活率較高。可見隨著孕周的增加，圍產(chǎn)兒病死率下降，新生兒存活率升高，證明期待治療是有效的。

期待治療的目的是改善圍產(chǎn)兒結局，但是對于母體而言，卻沒有任何益處[8]。這就要強調平衡母體和圍產(chǎn)兒之間的風險。本研究顯示3組患者均未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡及腦血管意外，6例急性腎損傷的病例均發(fā)生于產(chǎn)后，均轉至綜合性醫(yī)院腎內(nèi)科，經(jīng)過積極治療，均痊愈出院。3組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為A組58.3%，B組51.5%，C組30.3%，A組和B組的并發(fā)癥發(fā)生率高于C組，差異無統(tǒng)計學意義。這與文獻報道一致，即在期待治療過程中，如果出現(xiàn)治療效果不佳，或發(fā)生嚴重母胎并發(fā)癥時，及時終止妊娠，孕產(chǎn)婦各種并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有明顯增加[9-11]。

過早終止妊娠，因胎肺發(fā)育不成熟，圍產(chǎn)兒死亡率大大增加；期待時間過長卻增加了孕婦嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，因此，最佳終止妊娠時間應為母兒死亡率和新生兒病率最低的時機[12]。選擇期待治療的時間非常重要。在妊娠24周前發(fā)生的的重度子癇前期，即使延長2～3孕周，圍產(chǎn)兒的生存率仍極低，而母體并發(fā)癥發(fā)生率升高，所以治療的原則是以保護母體安全為主，建議積極引產(chǎn)終止妊娠，不主張期待治療[13]。而對于孕周大于24周，病情相對穩(wěn)定的早發(fā)型重度子癇前期患者可以采取保守期待治療。本研究顯示3組患者期待治療時間分別為（6.2±4.8）d、（10.9±5.2）d、（4.5±3.6）d，期待治療時間與孕周不成正比關系。分析原因，妊娠達到34周者，胎肺發(fā)育基本成熟，為降低母體風險，即使沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥，也應盡快終止妊娠，C組經(jīng)過一段時間的期待治療，已達到或接近34周，可以很快終止妊娠。A組發(fā)病早，胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)的發(fā)病率高，常常不得已及早終止妊娠。所以B組患者的期待治療時間明顯長于A組和C組(P<0.05)。

重度子癇前期可以作為剖宮產(chǎn)的手術指征，而且該孕齡孕婦的宮頸條件多不成熟，胎盤功能減退，經(jīng)陰道分娩會加重孕產(chǎn)婦及胎兒的負擔，使原有的病情加重，使本身已處于慢性缺氧狀態(tài)的胎兒更加危險。因此，分娩方式多選擇剖宮產(chǎn)。本研究3組的剖宮產(chǎn)率分別為50.0%、93.9%、95.5%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。因為A組患者的胎死宮內(nèi)發(fā)生率顯著高于B組和C組(P<0.05)，為了減少母體的創(chuàng)傷，分娩方式中引產(chǎn)占很大比例。

總之，對早發(fā)型重度子癇前期進行期待治療可以在保證母體安全的前提下，促使胎兒胎齡有效延長，提高胎兒肺與其他臟器的成熟度，從而減少圍生兒患病率和病死率。當然，期待治療的前提是要在具有母胎救治能力的三級醫(yī)院進行。因為在資源匱乏地區(qū)，對早發(fā)型重度子癇前期進行期待治療，圍產(chǎn)兒死亡率、母體發(fā)病率相對較高[14]。且盡早將妊娠＜34周重度子癇前期患者行宮內(nèi)轉運，其早產(chǎn)兒新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、顱內(nèi)出血等患病率、住院時間以及死亡率均顯著低于新生兒轉運組[15]。

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Objective To determine the clinical significance and the maternal and perinatal outcome after expectant management for patients with early onset severe pre-eclampsia. Methods 111 patients with early onset severe pre-eclampsia admitted were retrospectively investigated. They were divided into three groups according to the onset time of pathogenic week of gestation: group A (≤27+6weeks), group B (28-31+6weeks) and group C (32-33+6weeks). The maternal and perinatal outcome of the three groups was compared. Results (1)Earlier the early onset of severe pre-eclampsia occurred, more complications would occur. But the difference was not statistically significant. (2)There were significant differences in the rates of fetal distress, fetal death，neonatal survival and perinatal infant mortality of the three groups. Earlier the pathogenic week, higher rate of complications the perinatal infant would occur (P<0.05). (3)The differences of the onset of gestational age and delivery gestational age of the three groups were statistically significant (P<0.05). Expectant treatment time of group B was significantly longer than that of the other groups (P<0.05). The difference of group A and C was not statistically significant. Conclusion The difference of pregnancy outcome of different gestational ages with early onset severe pre-eclampsia was statistically significant. Expectant management of early onset severe pre-eclampsia can obviously improve the perinatal outcome on the premise of ensuring the safety of the mother.

Early onset severe pre-eclampsia; Expectant management; Maternal and perinatal outcome

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.004

安徽 230001 安徽省婦幼保健院危急重產(chǎn)科 （汪銀）