吸煙環境對急性心肌梗死患者的危害及作用機制

魏科華 姜興千

吸煙環境對急性心肌梗死患者的危害及作用機制

魏科華 姜興千

目的 探討吸煙環境對急性心肌梗死患者的危害及作用機制。方法 選擇確診急性心肌梗死患者200例，年齡35～65歲，按接受香煙刺激情況分為身處吸煙環境組和無吸煙環境組（本文吸煙環境指患者本人吸煙或患者被動吸煙，或經常接觸被香煙熏過的物品，如吸煙者的衣物等，上述三種情況即現在人們常說的一手煙，二手煙，三手煙；無吸煙環境組指周圍無上述3種情況）。吸煙環境組136例，其中再分為一手煙組39例，二手煙組58例，三手煙組39例，其余為非吸煙環境組64例。比較心肌梗死后各相關化驗指標的水平差異及半年后比較4組患者再住院率，心肌梗死再發率，猝死率，心衰發病率及心衰分級。結果 吸煙環境組較無吸煙環境組心肌梗死再發率，猝死率，心衰發病率及心衰分級均高，測得內皮祖細胞（EPCs）水平明顯降低，非吸煙環境組（0.101±0.026）%，與一手煙組（0.043±0.026）%，二手煙組（0.045±0.023）%，三手煙組（0.048±0.022）%相比，差異有統計學意義（P<0.001），并且炎癥指標，血脂、心肌酶水平明顯升高，差異有統計學意義（P<0.001）。結論 吸煙環境，無論一手煙，二手煙，三手煙均為影響急性心肌梗死患者病情的危險因素，且是影響急性心肌梗死患者預后的獨立危險因素。

急性心肌梗死；吸煙環境；內皮祖細胞

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月～2015年3月在錦州市中心醫院CCU住院并確診為急性心肌梗死的患者，入組病例為200例，其中男120例，女80例，平均年齡(56±5)歲。將患者本

積極明確診斷和治療。宮頸錐切術為CIN的重要診治手段，比陰道鏡下多點活檢對宮頸上皮內瘤變的診斷更準確，并具有重要治療作用，尤其是宮頸冷刀錐切術因其錐切邊緣無燒灼及熱損傷對病理診斷的影響，仍作為CIN及早期宮頸癌的主要治療手段[9-10]。

綜上所述，選擇適當篩查條件可以早期發現宮頸病變，將LCT檢查及HR-HPV檢測應用于宮頸病變篩查，能大大提高宮頸病變的檢出率，二者聯合檢測的應用價值更高，合理的篩查與早期治療可阻斷宮頸病變的持續發展，最大限度地降低宮頸病變對婦女健康的威脅。

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[10] Hong-ying DAI，Yu-ying DUAN，Wei LIN，et al.Diagnostic and Therapeutic Cold Knife Conization for Cervical Intraepithelial Neoplasia[J].Clin Oncol Cancer Res,2010,7(1):18-21.人吸煙或患者被動吸煙，或經常接觸被香煙熏過的物品（吸煙者的衣物等）劃分為吸煙環境組136例，其中再細分為一手煙組39例，二手煙組58例，三手煙組39例，其余為非吸煙環境組64例。檢測心肌梗死后各項相關化驗指標。隨訪時間半年，半年后比較4組患者心肌梗死再發率，猝死率，心衰發病率及心衰分級的差別。4組患者年齡、性別、體重指數、合并高血壓、糖尿病及高脂血癥等指標的差異均無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料

1.2 檢查方法 檢測指標：患者入院后抽取靜脈血送檢。血清高敏C反應蛋白（hs-CRP）：以乳膠增強免疫散射光比濁法測定，檢測儀器為德林DATE BEHRING全自動生化分析儀。血常規使用BC5500血細胞分析儀檢測。同型半膚氨酸(Hcy)水平用奧林巴斯AU-680全自動生化分析儀測定。血脂、心肌酶水平使用日立7600全自動生化分析儀檢測。本實驗試劑為上海科華公司產品，試驗檢測嚴格按照操作說明進行，質控均在范圍。

1.3 內皮祖細胞的檢測與鑒定 自肘前靜脈采集外周血標本并置于EDTA管抗凝。循環EPCs定義為表達CD34+的單個核細胞，且單個核細胞體外培養，熒光顯微鏡鑒定FITC-UEA-I和DiI-acLDL雙染色陽性細胞為EPCs。采用FIFC標記的具有高親和力的鼠抗人CD34單克隆抗體(美國Pharmingan公司)與采集的血樣本共育15min以標記CD34+細胞。應用流式細胞儀(Elite,Beckman-Counter美國)計數CD34+細胞數目。內皮祖細胞的數目以每50000個單核細胞中CD34+細胞所占的比例表示。將單個核細胞接種在包被有纖維連接蛋白的培養板，DMEM培養基培養2周，將細胞與DiI-acLDL(10μg/mL)37℃孵育1h以檢測EPCs對DiI-acLDL的攝取。然后用2%多聚甲醛固定10min，將FITCUEA(10μg/mL)加入上標本37℃孵育1h，激光共聚焦顯微鏡鑒定UEA-I和DiI-acLDL雙染色陽性細胞為EPCs。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS17.0軟件進行數據分析，計量資料均以“x±s”表示，多組比較用one-way ANOVA檢驗，組間兩兩比較用Post Hoc Tests檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 半年后一手煙組、二手煙組、三手煙組比較 心肌梗死再發率，猝死率，心衰發病率及心衰分級各指標呈下降趨勢，但差異無統計學意義。一手煙組、二手煙組、三手煙組與非吸煙環境組相比，半年后再住院率、心肌梗死再發率、猝死率、心衰發病率及心衰分級均明顯增高，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2。

表2 一手煙組、二手煙組、三手煙組與非吸煙環境組半年后比較[n(%)]

2.2 急性心肌梗死后一手煙組，二手煙組，三手煙組各項指標比較 高密度脂蛋白差異無統計學意義，其余各指標呈下降趨勢，但差異無統計學意義。非吸煙環境組與前3組相比高密度脂蛋白明顯增高，差異均有統計學意義(P<0.05)。其余各指標均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 一手煙組，二手煙組，三手煙組與非吸煙環境組心肌梗死后各項相關化驗指標的差別(x±s)

2.3 急性心肌梗死后一手煙組內皮祖細胞（0.043± 0.026）%，二手煙組（0.045±0.023）%，三手煙組（0.048± 0.022）%比較，內皮祖細胞呈升高趨勢(P<0.001)；吸煙環境的3組數據與半年前比較內皮祖細胞均有所下降(P<0.05)；與非吸煙環境組（0.101±0.026）%相比均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

急性心肌梗死是心血管多發病，是導致人類死亡，心力衰竭，多器官功能障礙的主要疾病。眾所周知煙草燃燒釋放出對心血管系統有害的物質主要是一氧化碳和尼古丁，前者與血紅蛋白結合導致組織細胞缺氧，后者通過興奮交感神經增加心肌耗氧。吸煙使血小板凝聚性增高，高密度脂蛋白降低，減低紅細胞攜氧能力，誘發或加重動脈粥樣硬化及冠狀動脈痙攣，使吸煙環境中的患者易發心肌梗死，長期處于吸煙環境可以激活血小板，使血小板聚集黏附功能增強，誘導血漿纖維蛋白原水平升高，導致凝血系統功能紊亂，促進血栓形成，同時損傷動脈壁，促進動脈粥樣硬化的發展，增加再發生急性心肌梗死風險及病死率，釋放縮血管物質，使冠狀動脈痙攣[1-3]。有研究[4-5]顯示，吸煙可使冠狀動脈痙攣的危險性增加4.2倍，吸煙環境促使人體產生超氧陰離子可降低一氧化氮(NO)的生物活性且抑制內皮細胞表達一氧化氮和酶(eNOS)，導致內皮依賴性舒張功能下降，直接損傷內皮細胞，中斷細胞間及血管基底膜的連接，從而使血管過早蛻化及出現粥樣硬化，同時吸煙環境中的尼古丁促進內皮細胞分泌腫瘤壞死因子（TNF-α)，損傷肌動蛋白，破壞內皮細胞骨架，抑制內皮細胞生長，影響其修復功能，并導致血液中一氧化碳濃度升高，造成血管內皮缺氧性損傷[6]。

吸煙環境可增加患者體內白細胞，中性粒細胞，C反應蛋白和同型半胱氨酸等炎性因子水平，促進白細胞向血管壁的黏附，激活單核細胞，導致動脈粥樣硬化的發生，發展，吸煙環境中尼古丁提高白細胞和血小板之間的相互作用，促進白細胞黏附，增加白細胞介素1分泌，刺激細胞增殖和細胞因子釋放，提示吸煙環境使機體處于持續過度的炎癥狀態，而這種炎癥與動脈粥樣硬化密切相關[7]。

臨床研究發現，高同型半膚氨酸血癥者患者最終多因全身動脈粥樣硬化和血栓形成，死于腦梗死和心肌梗死。其發生機制可能為Hcy具有內皮毒性作用，可刺激平滑肌細胞增生，可導致血栓形成和脂肪、糖、蛋白代謝紊亂等。因此Hcy水平升高可引起急性心肌梗死患者預后不良[8]。本實驗表明吸煙環境可通過升高Hcy水平加重急性心肌梗死病變。

研究顯示：EPCs是成熟內皮細胞的前體細胞，具有抗血栓形成，抗凝以及血管壁收縮。EPCs減少或功能異常會導致血管狹窄、血栓形成和動脈粥樣硬化。EPCs促進內皮單細胞層的快速再生可以使內皮合成抗內膜增生的介導物，如NO，以防止血管狹窄。并且EPCs與氧化應激的關系密切，EPCs具有比成熟內皮細胞更強的抗氧化能力，但長期處于吸煙環境中患者體內氧化應激反應被誘發，氧化應激通過減弱EPCs抗氧化酶的表達，增加氧化酶的表達而促進EPCs的凋亡而影響其功能及數量[9-10]，本實驗表明吸煙環境可通過影響內皮祖細胞數量加重急性心肌梗死病變。

本研究表明吸煙環境組患者較無吸煙環境組患者高密度脂蛋白膽固醇指標均顯著降低，低密度脂蛋白膽固醇，甘油三酯，白細胞計數中性粒細胞百分比，高敏C反應蛋白同型半膚氨酸B型利鈉肽水平肌鈣蛋白T等諸多指標均顯著升高，內皮祖細胞均顯著降低，差異均有統計學意義（均P<0.05）。驗證了吸煙環境無論一手煙，二手煙，三手煙均可升高低密度脂蛋白，甘油三酯，白細胞計數中性粒細胞百分比，高敏C反應蛋白，同型半膚氨酸，B型利鈉肽水平，肌鈣蛋白T，降低高密度脂蛋白膽固醇，內皮祖細胞，從而起到誘發急性心肌梗死，在心肌梗死急性期加重梗塞面積，危害急性心肌梗死預后，從而使心肌梗死發病率，心肌梗死后再發率，猝死率，心衰發病率及心衰分級均高。本研究顯示三手煙組對心血管系統的危害作用近似于一手煙組，二手煙組，差異無統計學意義。說明吸煙環境嚴重威脅人類的生命和生活質量，是急性心肌梗死的獨立危險因素，所以在臨床工作中，動員和指導患者及患者家屬積極戒煙對于改善急性心肌梗死患者預后，預防急性心肌梗死患者心肌梗死再發，猝死，心衰的發生有積極意義。

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Objective To study the harm of smoking environment on patients with acute myocardial infarction (mi) and mechanism of action. Methods Confirmed 200 cases of patients with acute myocardial infarction (mi), aged 35 to 65 years old, according to the accept cigarettes stimulus into in smoking group and non smoking environment groups (note this environment refers to the patient himself smoking or passive smoking patients, or often contact items in the cigarettes smoked, such as the smoker's clothing, etc, the above three conditions that people often say that now one hand smoke, secondhand smoke, third-hand smoke; no smoking group refers to the surrounding environment and the above three conditions). Comparison after myocardial infarction level difference of the related laboratory index and four patients after six months in hospital admission rates, recurrence rate of myocardial infarction, sudden death rate, incidence of heart failure and heart failure. Results Smoking environment less smoking environment group recurrence rate of myocardial infarction, sudden death rate, high incidence of heart failure and heart failure classification, measured endothelial progenitor cells (EPCs) significantly lower levels,Non smoking environment group (0.101±0.026)%, (0.043±0.026)% in one hand.Secondhand smoke group (0.045±0.023)%, Three hand smoke group(0.048±0.022)%, The difference was statistically significant (P<0.001), and inflammation, blood fat, myocardial enzyme levels increased significantly, with significant difference (P<0.001). Conclusion Smoking environment, regardless of the hand smoke, cigarette smoke, third-hand smoke are the risk factors influencing the patients of acute myocardial infarction, and are independent risk factors affecting the prognosis of patients with acute myocardial infarction.

Acute myocardial infarction; Smoking environment; Endothelial progenitor cells (epcs)

遼寧 121000 錦州市中心醫院心內科 （魏科華） 遼寧醫學院附屬第一醫院神經內科 （姜興千）環境對急性心肌梗死患者預后的影響進行相關研究，從而進一步確定吸煙環境對于急性心肌梗死患者預后的危害，現報道如下。

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.002

吸煙對冠心病影響的相關研究報道眾多，但對于吸煙環境與急性心肌梗死患者預后影響研究較少，尤其是三手煙對急性心肌梗死患者預后影響應引起臨床醫護人員的重視，因此本研究針對吸煙