乳腺癌乳房切除術后即刻乳房重建影響因素分析

歐陽倩雯 吳曉波 胡平華 劉秋明 陳軍 瞿偉 雷秋模 曹亞麗

乳腺癌乳房切除術后即刻乳房重建影響因素分析

歐陽倩雯 吳曉波 胡平華 劉秋明 陳軍 瞿偉 雷秋模 曹亞麗

目的 探討乳腺癌乳房切除術后選擇即刻乳房重建（IBR)影響因素。方法 對行全乳切除手術治療的4315例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 2003年1月～2012年12月4315例接受乳房切除術治療的浸潤性乳腺癌患者中，68例患者（約1.6%）接受IBR。所有接受乳房重建的患者都完成了輔助治療。統計分析提示患者選擇IBR的重要影響因素包括：患者的居住地，文化教育水平，醫療保險的種類，是否提供專業醫療知識，年齡，腫瘤的大小，淋巴結的狀態，激素受體狀態，術后輔助放療。結論 IBR是安全可行的，不影響術后輔助治療。同時提示，IBR需要合理和規范的醫療服務。

乳腺癌；乳房切除術；即刻乳房重建；影響因素

提高乳腺癌手術后的美容效果一直是乳腺外科醫生臨床實踐中的重點。乳房切除術是乳腺癌患者最常見的手術方式，隨著社會和科學的進步，乳腺癌手術方式呈現多元化。乳房切除術后，為了提高美容效果，常常選擇即刻或延期乳房重建。隨著手術技術的創新，九十年代開創的保留皮膚的手術方式更加促進了即刻乳房重建（IBR）的應運而生，據報道IBR對于很多恐懼乳房損失和缺陷的女性有心理上的好處，而且IBR自體組織移植較硅膠假體變得更加普遍，乳房質地更自然，使患者獲得潛在的心理上的獲益[1]。盡管如此，IBR仍然只被少部分的乳房切除術患者選用。本研究回顧性分析江西乳腺專科醫院乳腺外科2003～2012年確診的乳腺癌患者的一般情況、手術方式、術后輔助治療及隨訪情況，對患者選擇IBR的影響因素進行分析，旨在為乳腺癌患者提供更多的選擇，為臨床醫師提供更多的循證醫學證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇江西省南昌市第三醫院2003年1月～2012年12月收治的4315例符合乳腺癌診斷標準行全乳切除手術治療患者（導管原位癌除外）為研究對象，其中IBR患者68例。

1.2 方法 借鑒國外從流行病學角度分析IBR的相關因素的經驗[2]，選擇IBR的預測因子分析變量包括患者的一般情況、腫瘤學特征和治療方面的因素。分析的變量有：（1）年齡：＜30歲，30～39歲,40～49歲，50～59歲，＞60歲；（2）居住地：縣市，鄉鎮，偏遠農村；（3）醫療保險：無，新農合，居民醫保，職工醫保，公費醫療；（4）文化教育水平：小學以下，小學至高中，大學及以上；（5）就診時醫生提供乳房重建專業知識：主動，被動；（6）腫瘤大小：＜20mm，20～50mm，＞50mm；（7）組織學分級：1級，2～3級；（8）脈管浸潤：是，否；（9）淋巴結狀態：陰性，陽性；（10）激素受體狀態：陰性，陽性；（11）治療方式：新輔助化療，輔助化療，輔助放療，輔助內分泌治療。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 乳房切除術后行IBR病例的比例為1.6%。變量分析的結果如下：IBR的比例隨著患者年齡增長而減少（30歲以下患者占42.9%，50歲以上患者占0.3%；P＜0.05），從社會因素分析，IBR的預測因子為：居住在縣市等較發達地區(P＜0.001)；享有更高級的醫療保險如公費醫療(P＜0.05)；文化教育水平高(P＜0.05)；就診醫生主動提供IBR的專業知識(P＜0.05）。見表1。

表1 乳房切除術后IBR的社會因素分析[n（%）]

2.2 IBR在腫塊較大的患者中的比例低(P＜0.05），從腫瘤特征因素分析，IBR的預測因子為：淋巴結陰性(P＜0.05)；激素受體陽性(P＜0.05)；脈管浸潤陰性(P＜0.05)。沒有發現與腫瘤的組織學分級有統計學意義。見表2。

表2 乳房切除術后IBR的腫瘤學因素分析[n（%）]

2.3 IBR在術后無需放療的患者中的比例高(P＜0.05），從臨床治療因素分析，IBR的預測因子為：術后無需輔助放療(P＜0.05)。沒有發現與新輔助化療、輔助化療、輔助內分泌治療有相關性。有數據表明，當患者具備以下特征時，更傾向選擇IBR：年齡＜30歲；居住在縣市等較發達地區；享有更高級的醫療保險如公費醫療；文化教育水平高；就診醫生主動提供IBR的專業知識；淋巴結陰性；激素受體陽性；脈管浸潤陰性；術后無需輔助放療。見表3。

表3 乳房切除術后IBR的治療因素分析[n（%）]

IBR是安全可行的，不影響術后輔助治療。患者選擇IBR的比例隨著其社會學因素的不同而變化，尤其是居住在偏遠鄉村、沒有醫療保險的患者。同時提示，IBR需要合理和規范的醫療服務。

3 討論

中國不是乳腺癌的高發國家，但近年乳腺癌發病的增長速度卻高出發達國家1～2個百分點，成為乳腺癌發病率增長最快的國家之一。中國國家癌癥中心、衛生部疾病預防控制局2011年11月出版的《2011中國腫瘤登記年報》顯示，全國腫瘤登記地區乳腺癌發病率2001年為33.52/10萬，2008年上升至47.64/10萬。自20世紀90年代開始，全球乳腺癌死亡率呈現下降趨勢，但中國仍呈緩慢上升趨勢；全國腫瘤登記地區乳腺癌死亡率2001年為8.80/10萬，2008年上升至10.41/10萬[3]。隨著乳腺癌患病人數的增加以及社會科學的不斷進步，人們對乳腺癌術后的美容效果關注度上升。

據統計，美國等發達國家報道的IBR占所有乳腺癌患者的8%，我國上海有報道IBR率約4%，本研究中IBR率不到2%，這可能與研究者所選擇患者所在地有關系。本研究表明，當患者具有如下特征時傾向接受IBR：年齡＜30歲；居住在縣市等較發達地區；享有更高級的醫療保險如公費醫療；文化教育水平高；就診醫生主動提供IBR的專業知識；淋巴結陰性；激素受體陽性；腫塊位于距離乳頭較遠；接受新輔助化療；術后無需輔助放療。由此可見，除外腫瘤學因素，患者的個人和社會因素具有決定性的作用。社會的進步，包括國家醫療制度的完善起了重要的作用。循證醫學證據顯示，早期乳腺癌患者無論選擇乳房切除或保乳加放療，兩者的生存差異無統計學意義，選擇保乳的患者逐漸增加。國外有研究報道，在澳大利亞和美國，為了更好的美容效果，大約60%的早期乳腺癌患者選擇保乳手術[4]。對于一些腫瘤相對于乳房體積較大或者位置特別的患者，即使采取保乳手術也達不到美容效果的患者，乳房切除術仍然是首選的手術方式[5]。另一方面，患者的選擇是一個決定性因素，包括害怕不完整的切除，增加多次手術的可能性以及術后局部復發風險的擔心。在澳大利亞和新西蘭由乳腺外科醫生做的一個社會質量監督數據庫的分析中發現，選擇乳腺切除術的患者具有以下特征：腫瘤體積大，居住地距離主要城市醫療中心遠，主診醫生缺乏經驗[6]。此外，當患者考慮手術方式時，能否得到乳房再造專科醫生的幫助可能是另一個重要的影響因素。原因可能是女性為了避免重大外科手術和擔心IBR有關的并發癥可能延遲輔助治療；而患者在較小的醫療中心就診，缺乏相關的手術專業知識或者沒有被告知IBR和（或）有關的選擇可能是其他原因[7]。研究中有部分患者不考慮IBR的原因是擔心IBR影響術后輔助治療，尤其是輔助放療。本研究分析顯示，所有選擇IBR的患者術后輔助治療都得以順利進行，說明IBR不會影響術后輔助治療，安全可行。國內有關研究數據也表明[8]，IBR是乳腺癌患者乳房切除術后重建乳房的安全的治療方式，不會增加腫瘤的局部復發率及遠外轉移，同時也不會影響到術后的輔助治療。這與國外的綜述結論是一致的[9]。

乳腺癌是迄今為止女性最常見的惡性腫瘤之一，2014年美國估計有232670例新病例確診(29%的女性惡性腫瘤)為乳腺癌；整體死亡率排名第二(15%)，約有40000人死亡（排在肺癌和支氣管癌之后）[10]。乳腺癌已經成為全球健康的嚴重負擔。由于乳腺健康知識的普及，乳腺癌篩查的普及和方法的進步，早期被診斷為乳腺癌的患者比例逐年增加，早期診斷與早期治療顯著提高了乳腺癌患者的臨床治愈率[11-12]，乳腺癌患者術后的生活質量也得到重視。乳房的切除是影響患者心理健康和生理健康的重要因素，因此乳腺癌乳房切除術后乳房重建是提高患者生活質量的重要手段之一。我們的數據說明，乳腺癌乳房切除術后患者選擇乳房即刻重建是安全、可靠的，不同的患者選擇治療的方式不同，擁有更好醫療資源、提供更全面的醫療服務有助于增加患者選擇IBR的幾率。本次研究中由于選取患者跨度的年份較長，所獲取的患者資料在一定程度上有缺陷；早期患者病理上的免疫組化及Her-2標準尚未統一；新型農村合作醫療尚未全面鋪開，所以研究中在患者臨床病理特征和輔助治療的因素分析方面還有不完善的地方。在國家逐漸完善的醫療體系下，在乳腺外科醫生不懈的追求下，乳腺癌患者能得到更多的治療選擇。

[1] Dean C,Chetty U,Forrest AP.Effects of immediate breast reconstruction on psychosocial morbidity after mastectomy[J].Lancet,1983,1:459-462.

[2] Agarwal S,Pappas L,Neumayer L,et al.An analysis of immediate postmastectomy breast reconstruction frequency using the surveillance epidemiology,and end results database[J].Breast J,2011,17:352-358.

[3] 國家癌癥中心，衛生部疾病預防控制局.2011中國腫瘤登記年報[M].北京:軍事醫學科學出版社,2012:10.

[4] Habermann EB,Abbott A,Parsons HM,et al.Are mastectomy rates really increasing in the United States?[J].J Clin Oncol,2010,28:3437-3441.

[5] El-Nemr M,Rimareix F,Karsenti G,et al.Breast reconstruction:state of the arts[J].Cancer Radiother,2012,16:302-308.

[6] Caldon LJ,Collins KA,Wilde DJ,et al.Why do hospital mastectomy rates vary?Differences in the decision-making experiences of women with breast cancer[J].Br J Cancer,2011,104:1551-1557.

[7] Roder D,Zorbas H,Kollias J,et al.Factors predictive of treatment by Australian breast surgeons of invasive breast cancer by mastectomy rather than breast conserving surgery[J].Asian Pac J Cancer Prev,2013,14:539-545.

[8] 陳穎,吳炅.局部晚期乳腺癌患者接受放療和自體組織乳房重建的時序選擇[J].中國癌癥雜志,2012,22(12):947-953.

[9] Judith Berbers,Angela van Baardwijk,Ruud Houben,et al.Before or after postmastectomy radiotherapy? A systematic review of the literature[J]. Eur J Cancer,2014,50(16):2752-2762.

[10] Siegel R,Ma J,Zou Z,et al.Cancer statistics,2014[J].CA:a cancer journal for clinicians,2014,64:9-29.

[11] Elmore JG,Armstrong K,Lehman CD,et al.Screening for breast cancer[J]. Jama,2005,293:1245-1256.

[12] Tabar L,Vitak B,Chen HH,et al.The Swedish Two-County Trial twenty years later.Updated mortality results and new insights from long-term follow-up[J].Radiologic clinics of North America,2000,38:625-651.

Objective To explore the influence factors of immediate breast reconstruction (IBR) for breast cancer with mastectomy. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 4315 patients with invasive breast cancer who were treated with mastectomy and were accorded with selective. The multiple linear regressions were performed to analyze the predictive factors of IBR. Results Of 4315 invasive cancers treated by mastectomy from 2003 to 2012, 68 patients (about 1.6%) had IBR. Statistical analysis indicated that other IBR predictors included: residential location,educational level,health insurance,surgeon case load, tumour size, nodal status, progesterone receptor status, adjuvant radiotherapy. Conclusion IBR is safe and feasible,does not affect postoperative adjuvant therapy. IBR need more reasonable and more formal medical service.

Breast cancer；Mastectomy；Immediate breast reconstruction；Influence factor

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.001

江西 330009 江西省南昌市第三醫院乳腺外科 （歐陽倩雯 吳曉波 胡平華 劉秋明 陳軍 瞿偉 雷秋模 曹亞麗）