肌萎縮側(cè)索硬化癥認(rèn)知受損的核磁共振成像研究

王瑩　李旭內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市中心醫(yī)院核磁共振室，內(nèi)蒙古烏蘭察布　012000

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肌萎縮側(cè)索硬化癥認(rèn)知受損的核磁共振成像研究

王瑩李旭
內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市中心醫(yī)院核磁共振室，內(nèi)蒙古烏蘭察布012000

[摘要]目的觀察肌萎縮側(cè)索硬化癥認(rèn)知受損的核磁共振成像情況。方法選擇2013年1月～2014年12月至我院進(jìn)行ALS治療的患者共計(jì)15例，按照是否有認(rèn)知受損分為觀察組和對照組，有認(rèn)知受損患者為觀察組，共計(jì)6例，無認(rèn)知受損患者為觀察組，共計(jì)9例，對兩組患者神經(jīng)心理學(xué)相關(guān)指標(biāo)以及MRI結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組患者在MoCA、FAB、動(dòng)物列名數(shù)、命名錯(cuò)誤數(shù)、相似性測驗(yàn)得分、畫鐘測驗(yàn)得分6個(gè)項(xiàng)目中與對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），其他項(xiàng)目組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。MRI檢測發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組在左側(cè)殼核、蒼白球、嗅皮層、直回以及左側(cè)額下回三角部、眶部、島葉部分腦區(qū)灰質(zhì)密度顯著增加。結(jié)論MRI能夠?yàn)锳LS患者認(rèn)知功能損害的臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]肌萎縮側(cè)索硬化癥；認(rèn)知受損；核磁共振；成像;神經(jīng)影像檢查；智能精神狀態(tài)檢查

肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）是一種較為少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后引起的延髓支配的肌肉（球部）以及四肢、軀干、胸腹部肌肉進(jìn)行性無力和萎縮的疾病，發(fā)病初期癥狀往往并不典型，后期發(fā)展為全身肌肉萎縮、吞咽困難、呼吸衰竭導(dǎo)致死亡[1]。部分ALS患者也會(huì)累及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以外的系統(tǒng)，而認(rèn)知行為功能的損傷較為常見。ALS認(rèn)知受損的患者臨床診斷目前以神經(jīng)心理評估為主，較為繁復(fù)，因此臨床上對該疾病診斷方式的探索一直在進(jìn)行中[2]。本文中，我院對15例ALS認(rèn)知受損的患者進(jìn)行磁共振成像（MRI）研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2013年1月～2014年12月至我院進(jìn)行ALS治療的患者共計(jì)15例，所有患者均符合2001年修訂版肌萎縮側(cè)索硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。按照是否有認(rèn)知受損分為觀察組和對照組，有認(rèn)知受損患者為觀察組，共計(jì)6例，其中男4例，女2例，年齡36～52歲，平均（45.22±6.58）歲，病程5～28個(gè)月，平均（16.49±3.1）個(gè)月，癥狀首發(fā)上肢3例，下肢2例，球部1例。無認(rèn)知受損患者為觀察組，共計(jì)9例，其中男6例，女3例，年齡35～50歲，平均（44.27±5.13）歲，病程6～29個(gè)月，平均（17.22±4.5）個(gè)月，癥狀首發(fā)上肢5例，下肢4例，球部0例。兩組患者的性別、年齡、病程以及首發(fā)部位均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。所有患者均無ALS家族史、無酒精或藥物成癮史、無肝腎功能異常、無腫瘤等全身系統(tǒng)疾病、無MRI禁忌證、大腦無占位性病變。所有患者均對本次研究知情同意。神經(jīng)影像檢查：MRI未見明顯異常，頭顱MRI：雙頂葉、半卵圓中心、丘腦、大腦腳對稱性斑片狀異常信號，考慮脫髓鞘病變，進(jìn)一步行頭顱MRI強(qiáng)化檢查未見強(qiáng)化病灶（圖1A～D），頭顱MRI波譜分析未見明顯異常，因患者放棄神經(jīng)活檢未做。

圖1　A雙側(cè)額葉欠飽滿

圖1　B雙側(cè)額葉欠飽滿

圖1　C頭顱MRI異常

圖1　D頭顱MRI異常

1.2方法

1.2.1兩組患者神經(jīng)心理學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較由2位經(jīng)過神經(jīng)心理學(xué)評估培訓(xùn)的醫(yī)師對所有患者進(jìn)行相關(guān)測試，其中認(rèn)知測試使用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）、額葉功能評定量表（FAB）、行為測試使用額葉行為量表（FBIALS）、情感采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）以及抑郁量表（HAMD）[4]。將兩組患者各個(gè)量表所得結(jié)果進(jìn)行比較。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。1.2.2兩組患者M(jìn)RI結(jié)果比較對所有患者進(jìn)行MRI檢查，使用1.5T核磁共振掃描儀，射頻的傳輸和接收由標(biāo)準(zhǔn)頭部8通道相控線圈所進(jìn)行。對患者進(jìn)行常規(guī)結(jié)構(gòu)像掃描、RS-fMRI掃描、DTI掃描[5]。將兩組患者所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。包括T2WI、T1WI、T2FLAIR、DWI序列，所有掃描層面均為軸位，掃描參數(shù)為TR 5825ms，TE 83 ms，F(xiàn)OV 24 cm，矩陣352，帶寬83.3 kHz，采集次數(shù)1.5，回波鏈長度34，層厚4 mm，層間隔0，層數(shù)40層。將所得結(jié)果使用SPM、PEST軟件在全腦灰質(zhì)區(qū)域?qū)山M的低頻振幅（ALFF）圖進(jìn)行雙樣本t檢驗(yàn)，經(jīng)過AlphaSim多重比較校正后，獲得全腦ALFF值存在顯著組間差異的腦區(qū)。

1.3評價(jià)指標(biāo)[6]

兩組患者神經(jīng)心理學(xué)情況及MRI檢測結(jié)果分析。神經(jīng)心理學(xué)相關(guān)測試，至少應(yīng)用以下神經(jīng)心理學(xué)測試中的2項(xiàng)：NCT-A、NCT-B、DST及積木圖；語言是一項(xiàng)較為敏感的認(rèn)知功能篩查指標(biāo)，可以反映額葉和執(zhí)行功能損害程度；2 min簡單找詞測驗(yàn)用于鑒別出需要更為詳細(xì)的神經(jīng)心理學(xué)評價(jià)的患者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者神經(jīng)心理學(xué)比較

觀察組患者在MoCA、FAB、動(dòng)物列名表、命名錯(cuò)誤數(shù)、相似性測驗(yàn)得分、畫鐘測驗(yàn)得分6個(gè)項(xiàng)目中與對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），其他項(xiàng)目組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

表1　兩組患者神經(jīng)心理學(xué)比較（±s）

表1　兩組患者神經(jīng)心理學(xué)比較（±s）

篩查量表認(rèn)知測驗(yàn)情感MMSE MoCA FAB動(dòng)物列名數(shù)符號-數(shù)字模式命名錯(cuò)誤數(shù)復(fù)述錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)算術(shù)測驗(yàn)得分相似性測驗(yàn)得分聯(lián)想學(xué)習(xí)總分情景記憶總分畫鐘測驗(yàn)得分系列動(dòng)作模仿正確數(shù)數(shù)字廣度得分HAMA HAMD 26.5±3.0 22.1±2.8 12.4±1.3 13.2±1.5 39.7±9.3 1.5±0.4 1.4±0.2 11.4±2.8 8.1±2.4 7.7±1.3 6.8±2.2 2.1±0.9 2.6±0.3 11.4±1.0 5.0±1.3 3.4±0.8 26.9±3.1 26.1±2.4 15.4±1.5 17.0±3.1 44.2±8.8 0.3±0.1 1.5±0.5 13.0±3.0 18.4±3.1 8.0±1.8 7.2±2.0 2.8±0.4 2.9±0.5 11.5±1.3 5.2±1.0 3.8±0.7 0.36 4.20 5.85 4.27 1.36 11.27 0.60 1.51 10.18 0.52 0.52 2.75 1.99 0.24 0.47 1.46 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05測驗(yàn)項(xiàng)目　　觀察組（n=6）對照組（n=9）t值　P

2.2兩組患者M(jìn)RI檢測結(jié)果

在左側(cè)殼核、蒼白球、嗅皮層、直回以及左側(cè)額下回三角部、眶部、島葉部分腦區(qū)灰質(zhì)密度顯著增加。見表2。

表2　兩組患者M(jìn)RI檢測結(jié)果

3　討論

肌萎縮側(cè)索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的一種，是病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干后組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及錐體束的慢性進(jìn)行性疾病[6]。臨床上上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀體征并存，表現(xiàn)肌無力、肌萎縮與錐體束征，感覺和括約肌功能一般不受影響[7-8]。ALS作為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病最常見的亞型，其臨床特征為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元均同時(shí)累及，是一個(gè)多系統(tǒng)受累的輔助疾病，臨床研究發(fā)現(xiàn)，近1/2的患者合并認(rèn)知受損但未達(dá)到癡呆程度，3%～15%的患者能夠完全達(dá)到額顳葉癡呆標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。目前ALS有5個(gè)亞型，分別為單純型、伴認(rèn)知功能損害、伴欣慰功能損害、伴FTD以及其他非FTD型。但是在實(shí)際的臨床診斷過程中，ALS各種亞型的診斷需要大量長時(shí)間的臨床工作，即降低了臨床工作的效率，同時(shí)也延誤了正確治療方案的制定[11-12]。ALS患者M(jìn)RI的異常信號與病程的關(guān)系目前尚不明確，有病例報(bào)道出現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束T2WI高信號患者的病程相對較短（平均9個(gè)月），上述區(qū)域表現(xiàn)為正常時(shí)則患者的病程相對較長（平均22.5個(gè)月），這種現(xiàn)象是否可解釋常規(guī)MRI異常信號顯示率不高，或者說明ALS患者M(jìn)RI異常信號與病程有關(guān)，有待于多中心大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)，因此ALS建立客觀化的診斷標(biāo)準(zhǔn)成為臨床研究的重要課題之一[13]。

MRI是臨床常用的影像學(xué)診療手段，隨著設(shè)備和技術(shù)的不斷更新進(jìn)步，其分辨率高、重復(fù)性好以及多種的成像分析技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)越來越被臨床所認(rèn)可[14]。因此我院對15例至我院進(jìn)行ALS診斷治療的患者進(jìn)行MRI檢查，有研究顯示，認(rèn)知有無障礙的ALS患者在灰質(zhì)密度與白質(zhì)密度無明顯差異，而灰質(zhì)密度與認(rèn)知功能具有負(fù)相關(guān)性。在此基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)在側(cè)殼核、蒼白球、嗅皮層、直回以及左側(cè)額下回三角部、眶部、島葉部分腦區(qū)灰質(zhì)密度顯著增加。而觀察組患者的認(rèn)知功能明顯低于對照組，這與李曉璐[15]等的研究結(jié)果相似。這可能與ALS認(rèn)知受損患者腦內(nèi)的代償機(jī)制有關(guān)，而這種代償機(jī)制同時(shí)涉及到大腦結(jié)構(gòu)和功能方面的改變，這些改變在MRI中體現(xiàn)為灰質(zhì)密度的改變，因此MRI在ALS認(rèn)知受損患者的臨床檢查以及病因病機(jī)研究中具有重要作用。盧苗[16]等使用同樣的研究方法對ALS患者進(jìn)行研究，將其大腦活動(dòng)情況與健康人進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ALS患者的感覺運(yùn)動(dòng)皮層、視覺皮層以及額葉較健康人群的自發(fā)腦活動(dòng)出現(xiàn)明顯異常，使用灰質(zhì)矯正后再次進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比ALS患者枕下葉、雙側(cè)梭狀回以及中央后回的ALFF值出現(xiàn)明顯減低趨勢，相應(yīng)的左側(cè)額中回、右側(cè)額下回出現(xiàn)明顯增加，因此提出ALFF值可以作為預(yù)測ALS病情發(fā)展情況的量化指標(biāo)。而本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALFF的分析對ALS患者認(rèn)知受損情況的預(yù)后判斷有可能比ALS本身更加敏感，具有針對性，更加具有臨床應(yīng)用價(jià)值。對于ALS認(rèn)知受損的患者來說，其MRI對灰質(zhì)進(jìn)行ALFF分析后所得到的結(jié)果能夠明確表達(dá)出患者受損情況，較普通ALS患者更為準(zhǔn)確，相關(guān)性更強(qiáng)。

綜上所述，ALS認(rèn)知受損患者的病機(jī)復(fù)雜，是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損后累及多種系統(tǒng)后導(dǎo)致的病變，可能是大腦結(jié)構(gòu)與功能代償性重塑的結(jié)果，而MRI為該疾病的病機(jī)探討以及使臨床診斷簡化、客觀化帶來有利條件，是影像學(xué)依據(jù)的重要提供方式[17-20]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王杰，陳璟，楊清武.肌萎縮側(cè)索硬化癥伴核磁共振成像異常1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35（8）：804-808.

[2]彭攀.肌萎縮側(cè)索硬化癥認(rèn)知受損的核磁共振成像研究[D].北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，2015.

[3]喬雷，李曉光，劉明生，等．肌萎縮側(cè)索硬化自然病程的臨床觀察[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（9）：674-677．

[4]董日霞，蔡偉雄，杜向東.腦外傷認(rèn)知障礙者神經(jīng)心理學(xué)評價(jià)研究[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（2）：112-115.

[5]呂傳真，蔣雨平.肌萎縮側(cè)索硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）[J].中華神經(jīng)科雜志，2001，34（3）：190.

[6]楊瓊，樊東升.肌萎縮側(cè)索硬化癥臨床診斷進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12（3）：245-246.

[7]黃子天，劉小斌.劉小斌教授治療肌萎縮側(cè)索硬化經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（6）：1869-1872.

[8]陳志嘩.肌萎縮側(cè)索硬化癥基于體素分析的腦部磁共振成像初步研究[D].中國人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)校，2009.

[9]劉夢雨.腦部磁敏感加權(quán)成像在肌萎縮側(cè)索硬化癥中的初步應(yīng)用[D].中國人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)校，2008.

[10]陳峰，甘萬崇，劉濤，等．肌萎縮側(cè)索硬化癥磁共振擴(kuò)散張量成像與臨床相關(guān)性分析[J].放射學(xué)實(shí)踐，2007，22（8）：796-798.

[11]王心寧，吳志遠(yuǎn)，繆飛，等．肌萎縮側(cè)索硬化癥的磁共振成像及磁共振彌散張量成像研究[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2009，8（4）：416-419.

[12]Andersen PM,Al?Chalabi A.Clinical genetics of amyotrophic lateral sclerosis:what do we really know?[J].Nat Rev Neurol,2011,7:603?615.

[13]馬林，李德軍，印弘，等．MRI及MR擴(kuò)散張量成像對肌萎縮側(cè)索硬化癥的初步評價(jià)[J].中華放射學(xué)雜志，2003，37（10）：892-895．

[14]張碧云.肌萎縮側(cè)索硬化的磁共振結(jié)構(gòu)與功能成像研究[D].復(fù)旦大學(xué)，2013.

[15]李曉璐.肌萎縮側(cè)索硬化癥認(rèn)知損害的磁共振成像研究[D].北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教務(wù)處，2014.

[16]盧苗.肌萎縮側(cè)索硬化患者肌電圖與ALS-FRS-R的相關(guān)性研究[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2014.

[17]童國琴.肌萎縮側(cè)索硬化患者的認(rèn)知功能損害[D].浙江大學(xué)，2013.

[18]Cats EA,Van der Pol WL,Piepers S,et al.Correlates of outcome and response to IVIg in 88 patients with multifocal motor neuropathy[J].Neurology,2010,75:818?825.

[19]CChiò AA,Logroscino G,Hardiman O,et al.Prognostic factors in ALS:a critical review[J].Amyotroph Lateral Scler,2009,10:310?323.

[20]Sutedja NA,Van der Schouw YT,Fischer K,et al.Beneficial vascular risk profile is associated with amyotrophic lateral sclerosis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2011, 82:638?642.

·檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)·

Nuclear magnetic resonance imaging research of cognitive impairment caused by amyotrophic lateral sclerosis

WANG YingLI Xu
Nuclear Magnetic Resonance Department,Wulanchabu Central Hospital in Autonomous Region,Wulanchabu012000, China

[Abstract]Objective To observe the nuclear magnetic resonance imaging of cognitive impairment caused by amyotrophic lateral sclerosis.Methods 15 cases of patients who received ALS treatment in our hospital from January 2013 to December 2014,were chosen and divided into the observation group and the control group according to cognitive impairment.There were 6 cases of patients with impaired cognitive in the observation group,and 9 cases of patients without cognitive impairment,and neuropsychological related indicators and MRI results of the patients in the two groups were compared.Results There were statistically significant difference in comparing MoCA,FAB,animal column-name table,the number of naming error,the similarity test scores,clock-drawing test scores of patients in the ob servation group and the control group(P<0.05)and there was no statistically significant difference in comparing with other indexes between the two groups(P>0.05).MRI detection showed a significant increase of gray matter concentration inleft putamen,globus pallidus,the entorhinal cortex,the straight gyrus and the left inferior frontal gyrus triangular section,the orbital section and the insular section in comparing the control group and the observation group.Conclusion MRI can provide imaging evidence for clinical diagnosis of cognitive impairment in patients with ALS.

[Key words]Amyotrophic lateral sclerosis;Cognitive impairment;NMR;Imaging;Neuroimaging examination;energymental state examination

[中圖分類號]R744.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0111-03

收稿日期：（2015-11-19）