阿替普酶聯合低分子肝素治療急性肺血栓栓塞癥療效觀察

夏書香延邊大學附屬醫院重癥醫學科，吉林延吉　133000

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阿替普酶聯合低分子肝素治療急性肺血栓栓塞癥療效觀察

夏書香
延邊大學附屬醫院重癥醫學科，吉林延吉133000

[摘要]目的觀察阿替普酶聯合低分子肝素治療急性肺血栓栓塞癥的臨床效果及安全性。方法回顧性分析2012年1月～2015年8月我院重癥醫學科收治的54例急性PTE患者，45例應用阿替普酶聯合低分子肝素治療，9例應用尿激酶聯合低分子肝素治療，觀察兩組療效及并發癥。結果觀察組有效42例，無效3例，其中2例并發腦出血死亡，對照組有效6例，無效3例，其中1例并發腦出血死亡，兩組治療效果有顯著性差異（P＜0．05）；但腦出血的發生率無顯著性差異（P＞0．05）。溶栓效果與發生肺栓塞的時間有關，時間越短，溶栓效果越好（P＜0.05）。結論阿替普酶聯合低分子肝素治療急性PTE效果肯定，但同尿激酶一樣可出現出血的并發癥，尤其是腦出血。如果溶栓后出現頭痛，且逐漸出現神志改變，有可能發生腦出血，要注意觀察，一旦發生預后不良。

[關鍵詞]阿替普酶；低分子肝素；急性肺血栓栓塞癥；腦出血

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）臨床常見，癥狀多樣，缺乏特異性，可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學不穩定，甚或發生猝死。本文現將我院重癥醫學科收治的急性PTE患者的治療情況介紹如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2015年8月我院重癥醫學科收治的急性PTE患者54例，其中男29例，女25例，年齡34～75歲，平均（51.69±9.74）歲。根據患者家屬經濟條件及意愿分為觀察組阿替普酶聯合低分子肝素和對照組尿激酶聯合低分子肝素，其中觀察組45例，男25例，女20例，平均年齡（51.56±10.12）歲；對照組9例，男4例，女5例，平均年齡（52.33±8.06）歲，兩組患者的年齡、性別、健康狀況等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均以胸悶、呼吸困難為主要表現，其他還有胸痛、氣短、暈厥、咯血，部分患者入院前曾有短暫低血壓，所有病例血氣分析氧合指數均小于300 mmHg，且經CT肺動脈造影（CTPA）確診，符合大面積肺栓塞的診斷標準。

1.2治療方法

采用溶栓及抗凝，45例患者應用阿替普酶50 mg（勃林格殷格翰，批號502266），2 h方案；9例應用尿激酶（天津生物化學制藥，批號0415030）溶栓，按20000 IU/kg劑量，持續靜脈滴注2 h。抗凝：應用低分子肝素4100 U（河北常山生化藥業股份有限公司，批號02150612）每日2次皮下注射。

1.3溶栓后并發癥及處理

兩組溶栓結束后大部分患者出現針刺部位瘀斑，個別患者出現鼻出血，對癥處理好轉；3例患者溶栓后3～10 h出現頭痛，且逐漸出現神志改變，行腦CT檢查確診為腦出血，立即停用低分子肝素，并給予降顱壓、營養腦神經、對癥、支持治療，其中1例行鉆孔引流，但最終3例患者均死亡。

1.4療效評價

根據患者癥狀、血氣指標、CT肺動脈造影及心臟彩超表現定為治愈、顯效、有效或無效，4項指標中全部改善為治愈，有2～3項改善為顯效，有1～2項改善為有效，4項指標全部無變化為無效。總有效=治愈+顯效+有效。

1.5統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行分析，其中計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組治療PTE的效果比較

阿替普酶組治愈14例，顯效+有效28例，無效3例，尿激酶組治愈1例，顯效+有效5例，無效3例，兩組治療效果比較，差異有統計學意義（χ2=5.400，P= 0.02＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療PTE效果比較[n（%）]

2.2阿替普酶治療PTE發病天數與治療效果比較

治療效果與發生肺栓塞的時間長短有關，從發病到住院的時間越短，溶栓、抗凝效果越好，差異有統計學意義（χ2=8.504，P=0.037＜0.05）。見表2。

2.3兩組治療PTE并發腦出血情況

兩組均可發生腦出血，觀察組發生腦出血2例，對照組發生腦出血1例，兩組無統計學差異（χ2= 0.635，P=0.425＞0.05）。見表3。

表2　觀察組治療PTE時發病天數與治療效果比較[n（%）]

表3　兩組治療方法與腦出血的發生關系[n（%）]

3　討論

PTE在歐美等西方發達國家被認為是常見的致死性心血管疾病之一，僅次于冠心病和高血壓[1]。我國過去由于醫護人員對此病的認識不夠，診斷率較低，隨著科學技術的發展診斷率逐年上升。急性PTE臨床上分為大面積PTE、次大面積PTE。大面積PTE病情重、病死率高，臨床上必須引起重視[2]；由于PTE的基本病理改變是肺動脈的血流突然中斷，肺動脈壓升高，肺部血供急劇減少，甚至會導致心功能障礙[3，4]，所以使栓塞的血管再通是治療急性PTE的主要目的，溶栓和抗凝治療是肺血栓栓塞的主要治療手段[3，5]。臨床研究認為PTE可嚴重影響心功能甚至引起休克，而且隨著時間延長栓子機化程度升高，藥物溶栓的效果越來越不明顯，所以對急性PTE的溶栓治療越早越好[6]，尤其對大面積PTE，盡快溶解血栓，恢復肺部的血供是治療成功的關鍵[7，8]。

對臨床疑診PTE時，如無禁忌證，即應開始抗凝治療。溶栓治療主要適用于大面積PTE，溶栓的時間窗一般定為14 d以內，溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。臨床常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶及阿替普酶，阿替普酶是重組DNA技術制成的單鏈組織纖溶酶原激活劑（t-PA），是第二代溶栓藥物[9]，可激活血栓中已與纖維蛋白結合的纖溶酶原，使其轉變為纖溶酶，而對血液循環中的纖溶酶原無激活作用，安全性較高[10，11]，且眾多的研究[12－14]已經證實阿替普酶對PTE有肯定的療效。抗凝常用的藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林，由于低分子肝素對多數病例按體重給藥是有效的，不需監測APIT和調整劑量，故臨床較為常用。

溶栓和抗凝治療的主要并發癥是出血，尤其是溶栓治療可出現致命的出血（包括顱內出血，發生率約1%～2%，發生者近半數死亡），甚至導致PTE患者需要輸血，延長了患者住院時間[15]。有資料顯示患者既往有腦血管疾病史及未控制的或長期高血壓病史（尤其是舒張壓較高時），腦出血的發生率也會顯著增加[16]。雖然阿替普酶溶栓治療效果肯定，但是出血作為最常見的并發癥依然不可避免[16]。我院對急性大面積PTE患者采用阿替普酶或尿激酶聯合低分子肝素聯合治療取得了較好的效果，但并發癥尤其是腦出血的并發癥仍不可避免。肺血栓栓塞癥是一種嚴重威脅人類健康的疾病，要引起高度重視，如患者出現不明原因的呼吸困難、胸悶、氣短、暈厥甚至咯血等癥狀時應及時就醫；醫務人員對出現上述癥狀的患者要高度懷疑此病，并行相關檢查確診，對需要實施溶栓的患者，我們建議，如果患者經濟條件允許盡量采用阿替普酶，但仍要注意并發癥尤其是腦出血的發生，且溶栓治療前要詳細了解患者有無高血壓及腦血管疾病病史，必要時行頭部CT檢查，且溶栓治療前向患者家屬詳細交代可能出現的不良反應，尤其是腦出血，避免發生不必要的醫療糾紛。一旦發生腦出血不易控制，死亡率極高。由于本文采用的病例較少，上述結果僅供參考。

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·放射與影像·

Clinical observation of alteplase combined with low molecular weight heparin in treatment of acute pulmonarythromboembolism

XIA Shuxiang
ICU,Yanbian University Affiliated Hospital,Yanji133000,China

[Abstract]Objective To observe the clinical effect and safety of alteplase combined with low molecular weight heparin(LMWH)in treatment of acute pulmonary thromboembolism(APTE).Methods A total of 54 patients with APTE treated in the ICU of our hospital from January 2012 to August 2015 were reviewed.Among these patients, 45 were treated by alteplase combined with LMWH,and 9 were treated by urokinase combined with LMWH.The clinical effects and complications of both groups were observed.Results In the observaton group,42 cases responded,while 3 cases showed no response,of which 2 patients died from complicated cerebral hemorrhage.In the control group,6 cases responded and 3 cases showed no response,of which 1 patient died from complicated cerebral hemorrhage.The therapeutic effects were significantly different between the two groups(P<0.05).However, the incidence rates of cerebral hemorrhage showed no difference(P>0.05).The effect of thrombolysis was related to the time of PTE.A shorter time of PTE indicated better thrombolysis effects,which was statistically significant (P<0.05).Conclusion The effect of alteplase combined with LMWH is favorable in treatment of APTE.However, thistherapyhassimilarriskin hemorrhagiccomplicationswith urokinase,especiallycerebralhemorrhage. Headache after thrombolysis with progressive change of consciousness may indicate cerebral hemorrhage,which should be closely observed due to its unfavorable prognosis.

[Key words]Alteplase;Low molecular heparin;Acute pulmonary thromboembolism;Cerebral hemorrhage

[中圖分類號]R563.5

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0102-03

收稿日期：（2015-09-08）